包皮包茎环切术知情同意书(可编辑修改word版)
商环法包皮吻合手术同意书
大庆菁华医院
商环法包皮吻合手术同意书
姓名：年龄：
电话：地址：
诊断：术式：
术中、术后可能会出现的情况：
1.麻醉过程中可能会有疼痛；
2.术中可能有出血；
3.术后麻醉消退后可能会出现疼痛。
少数受者需要口服镇痛剂；阴茎勃起时可能会出现阴茎胀痛；
4.术后可能出现伤口局部感染，必要时可能需要使用抗生素治疗；
5.去环后个别受者可能出现伤口局部开裂，可能会出现创缘渗血或渗液；
6.术后包皮及系带会出现水肿，一般于手术两周后可逐渐消退；
7.个别受者术后可能出现伤口愈合不佳或延期愈合；
8.伤口愈合4周后方可进行性生活；
9.其它：受者在下列情况下及时与医生联系，如果出现不寻常或罕见的并发症，例如；因戴环引起的阴茎龟头严重不适，明显渗血，排尿困难等。
本人，受者或家属对上述情况、内容均已清楚并表示理解，同意并要求接受手术。
受者（或代理人、受委托人）签字：医师签字：
年月日。
小孩包皮手术委托书范本
小孩包皮手术委托书范本
尊敬的XXX医院泌尿外科医生：
您好！我是孩子XXX的家长，身份证号码：XXXX。
因孩子XXX（身份证号码：XXXX）经贵院诊断包皮过长，需要进行手术治疗，现将孩子的手术事宜委托给您，请您在遵守医学规范和伦理道德的前提下，为孩子实施手术。
一、手术名称：包皮环切术
二、手术原因：孩子包皮过长，影响正常排尿和生殖器发育，需进行手术治疗。
三、手术时间：根据贵院安排，具体时间另行通知。
四、手术地点：XXX医院泌尿外科手术室。
五、手术方式：在全身麻醉或局部麻醉下进行包皮环切术。
六、术前准备：请按照贵院要求，为孩子做好术前检查和准备工作。
七、术后护理：请贵院医护人员对孩子进行术后护理和指导，家长也会认真学习并遵循医护人员的要求。
八、手术风险：虽然包皮环切术是一项常规手术，但仍存在一定的风险。
请贵院医生在手术过程中尽量降低风险，并告知家长术后的注意事项。
九、费用问题：手术费用已按照贵院规定缴纳，如有其他费用，请及时告知家长。
十、授权委托：本人授权委托XXX医院泌尿外科医生为孩子实施包皮环切术，并同意贵院在手术过程中使用先进的医疗技术和设备。
十一、术前签字：
家长签名：_______________
联系电话：_______________
日期：________________
十二、术后签字：
家长签名：_______________
联系电话：_______________
日期：________________特此委托！
孩子家长：
（签名）
年月日。
包皮手术知情同意书
包皮手术知情同意书手术知情同意书科室：泌尿外科姓名: 性别: 男年龄: 岁术前诊断：包皮过长拟手术方式：包皮环切术拟麻醉方式：局部麻醉拟手术时间：年月日时手术可能发生的并发症及危险:根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、再次手术；10、其他不可预料的不良后果；11、专科可能出现的意外和并发症如下：（请重点阅读）（1）阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想；（2）皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成；（3）缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成；（4）排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿；（5）残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩；（6）尿路感染、毛发形成、结石（使用阴囊皮瓣重建尿道者易发）；（7）术后反复尿路感染、附睾炎；12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
同意手术签字：患者本人：_____________受托人：______________ 与患者关系：___________手术医师：_____________同意手术签字时间：年月日时分。
包皮环切术 同意书
涟源市红十字会医院
手术同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：岁婚姻：科室：床号：
术前诊断：
拟行手术：
一、
1、医师术前检查病人后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症；
3、麻醉及心脑血管意外、危及生命可能；
4、术中损伤阴茎血管及包皮系带，导致阴茎不能勃起可能；
5、术中阴茎血肿，水肿可能；
6、术后感染伤口延期愈合或术后出血需二期缝合可能等；
7、其他不可预料的意外。
二、
我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医生签名：
谈话地点谈话时间年月日分
具同意书人（病人及法定代理人）签名与病人关系
年月日分。
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
包茎手术协议书范本
包茎手术协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________地址：____________________________联系电话：_________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方接受包茎手术相关事宜达成如下协议：一、手术内容1. 手术名称：包茎环切术。
2. 手术目的：解决包皮过长或包茎引起的卫生问题、性功能障碍、感染风险等问题。
二、手术费用1. 手术费用总计为人民币（大写）：__________元整。
2. 费用包含：术前检查费、手术费、术后治疗费、材料费等。
3. 费用不包含：额外的检查费、治疗费、药物费等。
三、术前准备1. 甲方需在手术前完成相关检查，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图等。
2. 甲方需在手术前一天晚上开始禁食、禁水。
3. 乙方应提供术前指导，确保甲方了解手术流程及注意事项。
四、手术风险及术后护理1. 乙方应向甲方明确告知手术可能存在的并发症及风险，并取得甲方的书面同意。
2. 术后甲方需按照医嘱进行护理，包括但不限于伤口护理、用药指导等。
3. 乙方应提供术后随访服务，确保甲方术后恢复顺利。
五、违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，并有权终止手术。
2. 如乙方未能按约定提供手术服务，甲方有权要求乙方退还已支付的费用，并要求赔偿损失。
六、争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_____________________日期：____年____月____日注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并在法律专业人士的指导下完成。
包皮手术医院写协议书范本
包皮手术医院写协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构进行包皮手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术目的甲方因个人健康需要，决定在乙方医疗机构进行包皮手术。
第二条手术内容1. 手术名称：包皮环切术。
2. 手术方法：采用局部麻醉，由乙方指定的具有相应资质的医生进行手术。
3. 手术时间：根据乙方医疗机构的安排，手术预定于____年____月____日进行。
第三条手术费用1. 手术费用总计为人民币（大写）：______________________。
2. 甲方应在手术前一次性支付上述费用。
第四条术前准备1. 甲方应于手术前____天进行必要的体检，并提供体检报告。
2. 乙方应根据甲方的体检报告，对甲方进行术前评估，并告知甲方手术可能存在的风险及并发症。
第五条术后服务1. 乙方应为甲方提供术后必要的医疗护理服务。
2. 乙方应向甲方提供术后恢复指导，并在必要时提供复诊服务。
第六条甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、可能的风险及并发症。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。
3. 甲方应按照乙方的指导，做好术前准备及术后护理。
第七条乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术。
2. 乙方应确保手术由具有相应资质的医生进行，并确保手术环境符合卫生标准。
3. 乙方应在手术前向甲方充分说明手术的风险及可能的并发症，并取得甲方的书面同意。
第八条风险及责任1. 乙方应采取一切合理措施，确保手术的安全进行。
2. 若因乙方过错导致甲方遭受损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 若因甲方未按乙方指导进行术前准备或术后护理，导致手术效果不佳或发生并发症，乙方不承担责任。
第九条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获取的甲方个人信息保密。
包皮手术知情同意书
包皮手术知情同意书
患者姓名性别年龄
身份证号
术前诊断：
拟定手术方式：
拟定麻醉方式：
拟定手术日期：年月日
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现并发症。
现告知如下：
□ 1、伤口出血、感染□ 2、伤口水肿、血肿
□ 3、术中因解剖位置及关系变异需变更术式□ 4、延期愈合
我已详细阅读以上内容，我决定做此手术。
患者∕法定监护人签字：年月日
包皮环切术后注意事项
患者
您好！自古以来阴茎关系到男人的“幸福”所在，包皮手术虽小，但感染后影响极大，我院为确保所有患者的手术成功，特制定以下措施：
1、手术后24小时内发现阴茎处纱布被浸透或阴茎剧烈胀痛，应立即与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒，不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合，应在术后一周左右，回医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份，签字生效。
患者／法定监护人签字：
电话：
年月日。
包皮手术协议书
邹城市中医院
科室外科2 手术知情同意书住院号 34360 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者张仰昊因病住 11病区 29床，术前诊断(拟诊)为包皮肿物
建议(拟)施包皮环切术手术，并将术中或术后可能出现的并发症、
手术风险向患者或亲属说明：
1、麻醉意外，容易引起呼吸、心脏骤停，血运骤降。
2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。
3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。
4、再次手术。
5、性功能下降或消失。
6、其他并发症。
医师签名：
上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
2011年07月05日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权
委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
切包皮手术授权书
【切包皮手术授权书】授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（男/女）出生日期：（出生年月日）联系电话：（联系电话）被授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（男/女）出生日期：（出生年月日）联系电话：（联系电话）鉴于授权人（以下称“本人”）患有包皮过长，经本人深思熟虑，决定授权被授权人（以下称“被授权人”）代为办理切包皮手术事宜，特此出具本授权书。
一、授权范围1. 被授权人代本人预约切包皮手术的相关医院、医生及手术时间。
2. 被授权人代本人办理切包皮手术所需的各项手续，包括但不限于手术同意书、术前检查、缴费等。
3. 被授权人代本人参与手术前的术前谈话、手术安排及术后护理。
4. 被授权人代本人签署切包皮手术相关的各项协议、合同。
5. 被授权人代本人处理切包皮手术过程中可能产生的其他事宜。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为一年。
授权期满后，如需继续授权，授权人需另行出具授权书。
三、授权撤销1. 在授权期限内，本人有权随时撤销授权，但需提前通知被授权人。
2. 本授权书一经撤销，授权人须承担由此产生的所有后果。
四、其他事项1. 被授权人应严格按照医疗机构的安排进行手术，不得擅自更改手术方案。
2. 被授权人应妥善保管本人身份证、医疗费用等相关资料，确保本人权益不受侵害。
3. 被授权人应尊重本人意愿，不得擅自代本人做出任何可能损害本人权益的决定。
4. 本授权书一式两份，授权人、被授权人各执一份，具有同等法律效力。
特此授权！授权人：（签字）日期：（年月日）被授权人：（签字）日期：（年月日）注：本授权书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
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手术知情同意书
患者姓名性别年龄于年月日在我院初步诊断为：拟行手术
1 包皮包茎
2 阴茎延长术
3 降敏术
4 襄肿
5 阴茎矫正术
6 尿道下裂术
7 鞘膜积液术
8 精索静脉曲张术
医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术，方式根据
不同病人的情况有所不同，医生告诉我可能出现以下情况.我同意医生手术
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：4、心、脑血管
意外，危及生命5、出血、6、损伤周围脏器(阴茎、神经等)7、术中情况改变术式，如包皮系带成形术、包皮龟头松解术8、术后出血，有再次手术止血可能9、感染，伤口愈合不良10、术后根据愈合情况、瘢痕形成情况，可能需再次行成形手术11、尿道外口狭窄可能12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术
后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡13、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，
可能影响手术效果
特殊风险或主要高危因素
1、我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险
2、一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
3、能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题
4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整
5、我理解我的手术需要多位医生共同进行
6、我并未得到手术百分之百成功的许诺
7、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治
疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
以上情况己了解，同意手术手术者签字：家属或监护人签字：
医生签字：。