包皮环切术知情同意书
隐睾复位包皮手术同意书A4打印
病历号：12001401房：5床号：15床
目前诊断：右（R）侧隐睾，包茎
执行手术名称：右（R）侧隐睾复位术，包皮环切术
风险告知
鉴于患者所患疾病需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段存在一定的治疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术在术中或术后可能发生的意外情况和并发症。包括（但不限于）：
患者签字：签字日期：年月日
家属签字：与患者关系：签字日期：年月日
医师签名：年月日
注：1、请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应声明处书写“我做以上声明”字样并签字；2、签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字
9.水电解质紊乱，多脏器功能损害（心脑肺肝肾），功能障碍
10.其他并发症：如追积性肺炎，尿路感染，血栓形成
11.其他意外的可能，
12.包皮环切术后水肿，感染，疼痛等
手术操作志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我只愿选择此项手术（操作）治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托我医院为我施行此项手术（操作）。
1.麻醉意外
2.术中发现其他病变相应处理
3.术中粘连所致周围脏器损伤：失血性休克，输血的并发症
4.术中粘连所致输精管，精索，睾丸的损伤的可能
5.长期隐睾影响生育功能术，术后睾丸无功能，后期行切除的可能
6.术中复位不成功，二期复位的可能；术后复发，再次手术的可能
7.术后切口感染，延迟愈合的可能
8.术中术后心脑血管意外，应激性溃疡，胰腺炎的可能
包皮环切术知情同意书
包皮环切术知情同意书
患者姓名___________性别____年龄___
术前诊断_____________
手术方式___________________________________
麻醉方式:
根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：
1、麻醉意外，危及生命
2、术后切口出血，感染
3、术后切口水肿，血肿
4、术后因解剖位置及关系变异，需变更术式
5、术后切口感染，延期愈合
6、术后有阴茎变形可能。
7、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒，吃辛辣食物，不得
洗澡，一月内禁房事。
以上可能出现的意外，及手术风险已告知患者和家属，患者和家属对以上情况表示理解，已知上述可能发生的各项风险，并同意手术在本记录单签字为证
患者/家属签字：____________ ______年______月______日
手术医生签字：____________ ______年______月______日。
(完整版)包皮包茎环切术知情同意书
手术知情同意书患者姓名________ 性别_____年龄_____ 于______年_____月___日在我院初步诊断为：___________________拟行_____________________________手术1包皮包茎2阴茎延长术3降敏术4襄肿5阴茎矫正术6尿道下裂术7鞘膜积液术8精索静脉曲张术医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术，方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可能出现以下情况.我同意医生手术1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：4、心、脑血管意外，危及生命5、出血、6、损伤周围脏器(阴茎、神经等)7、术中情况改变术式，如包皮系带成形术、包皮龟头松解术8、术后出血，有再次手术止血可能9、感染，伤口愈合不良10、术后根据愈合情况、瘢痕形成情况，可能需再次行成形手术11、尿道外口狭窄可能12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡13、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素1、我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险2、一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施3、能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整5、我理解我的手术需要多位医生共同进行6、我并未得到手术百分之百成功的许诺7、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
男科手术同意书
手术知情同意书姓名：___ ___性别：年龄：__ __ 婚否：___ 科室：___ 身份证号：住址：术前诊断电话： __ 经医患双方协商同意，现将手术中可能出现的问题向病人及家属说明。
我们将严格执行手术操作程序的规程，竭尽全力减轻患者痛苦及负担。
一、术中麻醉过敏、药物过敏反应或过敏性休克危及生命的；二、术中出血严重甚至危及生命的；三、术中因解剖位置及关系变异需变更手术方式的；四、伤口创伤感染或化脓、水肿、血肿等，至伤口延期愈合；五、术后患处功能不同程度的出现不良或障碍的；六、术后伤口组织出现瘢痕或其它并发症的；以上情况将有可能出现，但对手术的必要性及可能出现的各种情况已告知患者，如患者同意下列手术及价格后，应由患者签字约定承担本次手术等各种费用。
拟定手术：拟定手术费用：①①②②③③④④⑤⑤共计费用：患者签字：手术者签字：家属签字：年月日年月日备注：术后有关注意事项说明书已告知患者并给患者留存，患者签字：术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒、不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合应在术后一周左右回医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份签字生效。
术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
包皮环切手术同意书
凤庆县中医院
手术同意书
术前诊断：包茎并包皮发炎感染
拟定手术方式：包皮环切术拟定麻醉方式：局麻
拟定手术日期： 2015-03-04 手术医师：张宗明、乐松
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
麻醉并发症（心率失常，过敏、休克等，危及患者生命，麻醉后水肿等情况）；
术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；
术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；
伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；
尿路感染及肾衰；切口感染。
裂开，愈合延迟或是不愈合，术后影响外观，疼痛等，术后尿道
多脏器功能衰竭，弥散性血管内凝血；
其他（一些不可预知的手术并发症）；
经医务人员的告知后，现已完全理解，其中第 1-1条款对患者适用，经慎重考虑，我决定同意做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（附有效证件复印件/授权文件）
主治医师或值班医师签名：乐松日期： 2015-03-04
科主任或上级医师签名：王丽萍日期： 2015-03-04。
包皮环切术知情同意书模板
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
7)感染，伤口愈合不良；
8)术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9)尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存包皮环切术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
医生签名签名日期年月日
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。
知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。
2. 手术内容：本次手术将进行_____________。
3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。
4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。
7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。
我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。
__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。
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8)术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9)尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外,危及生命；
2)出血；
3)损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4)术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5)术后出血,再次手术止血可能；
6)心脑血管意外，危及生命；
包皮环切术知情同意书
包皮环切术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉存在风险。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
医生签名签名日期年月日