住院患者外出劝阻告知书(最新版)

住院患者外出劝阻告知书

科室：姓名：床位：告知医生：

尊敬的病友及家属:您好！

根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！

1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；

2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；

3、与第三方发生纠纷；

我以知晓并同意以上内容，签字为证！

外出原因：

外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：