急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南
急性肺栓塞指南2023
急性肺栓塞指南20231. 引言急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种严重的、可能危及生命的疾病，其表现为肺动脉或其分支突然发生栓塞。
本指南旨在提供2023年最新的关于急性肺栓塞的诊断和治疗的指导，以帮助医生更好地处理这一临床挑战。
2. 流行病学急性肺栓塞是导致全球死亡的第三大心血管疾病，每年造成数十万人死亡。
其患病率在过去几十年中显著增加，并且呈现年轻化趋势。
肺栓塞的主要危险因素包括深静脉血栓形成、肺动脉高压、心房颤动、外科手术或创伤、长时间的床旁休息、孕期等。
3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，可涉及呼吸系统、循环系统和其他系统。
常见的症状和体征包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、下肢肿胀等。
4. 诊断4.1 临床评估对于怀疑患有急性肺栓塞的患者，应进行详细的临床评估。
包括病史询问、体格检查和辅助检查等。
4.2 辅助检查4.2.1 D-二聚体（D-Dimer）检测D-二聚体是一种血浆中的纤维蛋白分解产物，其水平在急性肺栓塞时升高。
D-二聚体检测是一种敏感但缺乏特异性的检查，对于排除急性肺栓塞具有重要价值。
4.2.2 影像学检查•胸部X线检查•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）•CT肺动脉造影（CTPA）5. 治疗急性肺栓塞的治疗目标是解除肺血管阻塞、恢复血流通畅和预防并发症。
5.1 初始治疗5.1.1 氧疗对严重低氧血症的患者，应立即给予氧疗，以保证组织氧供。
5.1.2 抗凝治疗•肝素：通过抑制凝血酶的活性，预防和阻止血栓的进一步形成。
•直接口服抗凝药物：具有快速起效、预防血栓形成的优势。
5.2 导管取栓术对于高危或有禁忌证无法使用溶栓治疗的患者，可以考虑经导管取栓术。
5.3 溶栓治疗对于高危或中高危的患者，溶栓治疗可以快速溶解血栓，恢复血流通畅。
但同时也伴有出血风险，需慎重评估。
5.4 抗凝治疗的维持期管理在急性期结束后，对于非重症患者需要进行长期的抗凝治疗，以预防再发。
急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南PPT课件
2020年10月2日
9
易患因素
在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的 危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其 中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于 分娩后。
虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3 倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每 年0.3/10,000)。
2020年10月2日
2020年10月2日
16
症
状
PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病 （从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。 怀疑PE的病例中，90%是根据临床症状，例如呼吸 困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表 现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PE患者中 97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在 近期一个25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研 究中，97%的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或 晕厥。10%的PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然 发现高度提示PE的放射学所见，才被怀疑的。
已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ 不敏感（在90％的病例中是由于Ｖ因子点突变所 致的）、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、 抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏
2020年10月2日
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易患因素
继发性 创伤/骨折
高龄 吸烟 慢性静脉机能不全 肾病综合症
血小板异常 恶性肿瘤±化疗 心力衰竭 口服避孕药
2020年10月2日
11
易患因素
VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期 的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发 生恶性肿瘤。
查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史 和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基
础实验室检查等常规检查。更多的检查对
诊断无助。
急性肺栓塞诊断与治疗指南演示文稿
当前28页，共42页，星期二。
抗凝治疗
常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量 为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1 000U/h或 18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝 血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍 （通常是1.5倍～2.0倍）。
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
✓
中心静脉置管
✓
化疗
✓
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
✓
既往下肢静脉血栓 ✓
血栓形成倾向
✓
当前11页，共42页，星期二。
2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降 幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失 常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上 （如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外 周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
当前7页，共42页，星期二。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维 蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成 凝血块（血栓）。
推荐治疗
临床表现
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急肺栓塞诊断方式与治疗策略
根据1979-1999年的数据，美国住院患者中PE的发生率为0.4%。尽管美国每年诊断为PE的患者数仅为40-53例/100000人，据估计美国每年有600000人患PE。在法国，VTE及PE的发病率分别为183例/100000及60例/100000。PE的临床表现缺乏特异性，PE真实的发病率难以获得。
急性肺动脉栓塞的诊断1
肺栓塞的表现没有特异性，呼吸困难是最常见的，咳嗽，咳血，晕厥等临床症状均没有特异性。 体征也没有特异性：表现为呼吸频率及心跳频率加快等。 在规范化诊断标准中，要有条理地将参数叠加起来。 参数越多，可能性越大。
急性肺动脉栓塞的诊断2
诊断着眼点： A：结合易患人群的特点 B：对肺栓塞的临床表现形式保持敏锐的眼光和 有意识的清醒头脑 C：采取合理的筛选和手段
肺动脉栓塞(PE)与深部静脉血栓形成(DVT)的关系
PE及深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有着共同的易患因素。 约50%的近端DVT患者存在缺乏症状的PE。70%的PE患者存在下肢DVT。
急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层
“PE的严重程度”应依据与PE相关的早期死亡风险的评估，而不是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。 目前的指南建议以PE相关的早期死亡风险水平替代以往“大面积” “次大面积”“非大面积”PE术语。 依据危险分层指标对PE早期死亡(即住院或30d死亡率)的风险进行危险分层。 危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PE患者。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。
使用rPA溶栓治ห้องสมุดไป่ตู้PE
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，可能会导致患者突然死亡。
为了提高对急性肺栓塞的诊治水平，保障患者的生命健康，以下为您介绍急性肺栓塞的诊治指南。
一、什么是急性肺栓塞急性肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。
通俗地说，就是一些“血块”跑到了肺部的血管里，把血管堵住了，影响了肺部的正常工作。
二、急性肺栓塞的症状急性肺栓塞的症状多种多样，且缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。
常见的症状包括：1、呼吸困难：这是最常见的症状，患者可能会感到呼吸急促、气短，甚至在休息时也会出现。
2、胸痛：多为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
3、咳嗽：可能会伴有咯血。
4、晕厥：这是急性肺栓塞的严重症状之一，往往提示大块肺栓塞。
5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
需要注意的是，这些症状也可能是其他疾病的表现，因此需要结合相关检查来明确诊断。
三、急性肺栓塞的危险因素了解急性肺栓塞的危险因素有助于早期识别和预防该病。
常见的危险因素包括：1、静脉血液淤滞：例如长时间卧床、长途旅行、下肢骨折等。
2、血液高凝状态：如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、口服避孕药等。
3、静脉系统内皮损伤：常见于创伤、手术、中心静脉置管等。
四、急性肺栓塞的诊断1、临床评估医生会详细询问患者的症状、病史（特别是危险因素），进行体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率等，观察是否有下肢肿胀、疼痛等。
2、实验室检查（1）D二聚体：D二聚体升高对急性肺栓塞有一定的提示作用，但特异性不高。
（2）血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症。
3、影像学检查（1）肺动脉CT血管造影（CTPA）：是目前诊断急性肺栓塞的首选方法，能够清晰地显示肺动脉内的血栓。
（2）放射性核素肺通气/灌注扫描：对于不能进行CTPA检查或对造影剂过敏的患者，可选择此项检查。
（3）磁共振肺动脉造影（MRPA）：对于孕妇等特殊人群，可考虑使用。
五、急性肺栓塞的危险分层急性肺栓塞的危险分层对于治疗方案的选择至关重要。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南PPT课件
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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静脉血栓栓塞易患因素
• 患者自身因素：多为永久性因素（原发 性）
• 环境因素：多为暂时性因素 6周到3个 月内的暂时性或可逆性危险因素（如外 科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕 药或激素替代治疗等）可诱发VTE
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。
深静脉血栓形成（de胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
• 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲 医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住 院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。
9
流行病学情况
• 临床误诊与漏诊情况 – 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ – 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% – 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国外报道本病生前诊断率不到50% – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 – 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以 后又主要为过诊。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南
欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南前言急性PE现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组提议，由欧洲心脏病学学会（ESC）PE工作组起草完成，并于１９９７年６月１７日，经科学和临床委员会推荐，被ESC批准。
这个工作小组由２１位成员组成，其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表，以及由两名国内评论家组成的顾问团。
成员均是根据工作组和各科学协会委员会的建议由ＥＳＣ委员会任命，并被邀请参与完成有关PE指南的工作。
工作小组的主席和其中七名成员组成了负责起草最终文件的核心写作小组（ＣＷＧ），其中包括一名编辑。
工作小组的成员１９９８年９月在维也纳会面。
而核心写作小组则于１９９９年５月和２０００年１月分别于华沙和巴黎会面。
另外１９９８年９月在ＥＲＳ年会所组织的一个公开讨论会期间，该小组提出了一些有争议的问题并与欧洲呼吸协会肺循环组进行了讨论。
综述和专题评论由小组成员依据个人的专业领域来分别完成。
他们的工作成果被公布在专门工作组的主页上并在因特网上进行讨论。
第二阶段的工作是根据两次连续的会议和互联网上的讨论结果由核心写作小组对指南的一系列版本进行起草和编辑。
１９９９年９月应科学和临床委员会的要求，工作小组主席向ＥＳＣ委员会提交了报告简要说明指南初稿的关键点。
最后，为修改和鉴定，正式文件被分发给所有小组成员，并由两位国际评论员独立评阅。
这项指南尽量囊括关于PE诊断和治疗的所有相关事件。
指南是由欧洲心脏协会对专门工作组拨款资助的，无任何商业组织介入。
所有作出贡献者均列于附表。
引言PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过１００，０００例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有６５，０００例，而在意大利每年新发生的病例至少为６0，０００例。
PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。
未经治疗的PE死亡率大约为３０％，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至２一８％。
深静脉血栓形成（ＤＶＴ）和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。
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流行病学
是一个国际化的健康问题，估计在法国其 年发生率超过万例，每年在英格兰和威尔 士的住院病人中有万例，而在意大利每年 新发生的病例至少为万例。
实际上，在尸检中的发生率（住院病人中 约１２～１５％）３０年来并无变化。由 于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和 呼吸系统疾病病人的寿命，所以可能成为 一个更常见的临床问题。
抗凝治疗可以减少患者的死亡率 大块发生之前一周，常有许多小的形成。这些小
的往往被忽略。 经过治疗的，非大块性的预后主要依赖于是否有
共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病
症
状
是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从 血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑 的病例中，是根据临床症状，例如呼吸困难、胸 痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一 个经典研究中，无心肺疾患的患者中的人有呼吸 困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个的患 者既往有心或肺疾病史的系列研究中，的患者新 近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。的是因为肺部 线或螺旋扫描偶然发现高度提示的放射学所见， 才被怀疑的。
最近护士研究( )提示吸烟是的独立危险因素。
易患因素
与癌症之间的关系已被充分证明。近期的 研究表明，所谓特发性患者随后发生恶性 肿瘤。
查找患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和 体格检查、以及胸部线片、血常规、基础 实验室检查等常规检查。更多的检查对诊 断无助。
易患因素
因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解 常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸 检研究只在的病例中找到血栓栓子的起源。另外， 还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源 点。
可以探查到血栓来源的患者中，的人在下腔静脉 血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉 即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓 子数量增加。
易患因素
约的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血 栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置 管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更 为常见。
在该病的总发病率中心源性仅占小部分。
常规辅助检查
在评价诊断的可能性时，是否存在的危险因素是 重要的。但是，确实常常发生于无任何危险因子 的个体。
单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特 异性所以帮助不大。
症
状
胸膜性胸痛 是时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于
远端栓子刺激胸膜所引起，胸部线片上可有实变。 这种综合征常常被不恰当地命名为"肺梗死"，虽 然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。
症
状
呼吸困难
通常迅速出现,是由于更靠近中心部位的所致。 其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周
卒中 中心静脉导管 妊娠产后期 克隆氏病 粘滞性过高
外科手术 肥胖 长途旅行 假体表面
易患因素
和的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归 咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往 是的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）
血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪） 是～，在急性心肌梗死患者中是～，在充血性心 力衰竭的患者中超过。
以及反复发作或及有阳性家族史的患者应认真考 虑其发病可能性。 已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ 不敏感（在％的病例中是由于Ｖ因子点突变所致 的）、因子突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶 （）、蛋白和蛋白的缺乏
易患因素
继发性 创伤骨折 高龄 吸烟 慢性静脉机能不全 肾病综合症
血小板异常 恶性肿瘤±化疗 心力衰竭 口服避孕药
易患因素
原发性 抗凝血酶缺乏 症 血栓调节蛋白 抗心肌碱脂抗体 蛋白缺乏 纤溶酶原缺乏
蛋白缺乏 Ⅻ因子缺乏
先天性异常纤维蛋白原血
高半胱氨酸血症 纤溶酶原激活抑制剂过量 前凝血酶 突变 因子（） 异常纤溶酶原血症
易患因素
血栓的先天性易患因素是罕见的。 对小于岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、
易患因素
一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与发 生率和严重程度之间的关系。 如果局限于腓静脉，的发生率为。 如果股部受累，则上升为。 如果累及盆腔静脉，则上升为。 严重的的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。 然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉 并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉
自然病程与预后
未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命) 有很高的复发危险
流行病学
的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未 经治疗的死亡率大约为％，但经过抗凝治 疗后，死亡率可降低至２～８％。
从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的 无再灌注将有发生肺动脉高压的危险状: 有休克和／或低血压（收缩压＜或血压下
降≥持续分钟以上，而不是新发生的心律失常、 低血容量和败血症等所致）。 若不属于上述情况则诊断非大片状。
易患因素
在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生的危 险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中 的发生于分娩前，的发生于分娩后。
虽然口服避孕药可以使的危险性增加倍， 但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年)。
易患因素
近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治 疗也使的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低 的(每年约为)。大部分专家赞同除非近期发生静 脉血栓性疾病(一年之内)，否则史并不是应用激 素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病 的高危妇女。
易患因素
关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致。 在实施疝修补术的患者中的发生率大约为，腹部大
手术为，髋骨骨折的患者中为，脊髓损伤的患者 中为。 单独的瓣膜置换术后罕见；但在冠状动脉旁路移植 术后并不少见(发生率）。 大约的术后发生于出院之后；这一比例在那些实施 了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。
内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性
呼吸困难使人们想到的诊断。对于既往有心力衰
竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示
的唯一症状。
症
状
晕厥和休克 是合并严重的血流动力学反应的中心型病人的
特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少 的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉 和／或急性右心衰竭的临床体征。