危重患者护理记录单[技巧]
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单姓名：XXXX性别：XXXX年龄：XX岁病床号：XXX入院时间：XXXX年XX月XX日护理记录时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXXXX自述：XXXXX体格检查：1.体温：XX℃2.呼吸：XX次/分3.心率：XX次/分4. 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg5.意识：白天清醒，夜间有轻度瞌睡病情观察：1.呼吸系统：出现气促，呼吸急促，呼吸音减弱，有干咳2.循环系统：心率增快，血压不稳定3.神经系统：出现意识状态改变，出现痴呆表现，定向力差4.消化系统：食欲减退，厌食，恶心呕吐5.尿液系统：尿量减少，颜色浓黄6.皮肤：发绀，水肿，糜烂护理措施：1.保持呼吸道通畅：每2小时翻身一次，耐心引导呼吸训练。
2.维持体温稳定：避免受凉，及时给予物理降温或温水浴。
3.观察心率血压变化：记录监测结果，及时报告医生。
4.保持患者心理稳定：与患者沟通交流，提供心理支持。
5.鼓励患者适量饮食：提供易消化、富含维生素的食物。
6.观察尿液情况：记录尿量，颜色等，并与医生及时沟通。
7.皮肤护理：定期更换体位，避免长时间压迫，保持皮肤清洁。
护理效果评价：1.患者呼吸急促明显缓解，呼吸音增强。
2.夜间瞌睡情况有所改善，白天清醒。
3.心率变得较为稳定，血压有所下降。
4.患者意识状态有所改善，痴呆表现减少。
5.食欲逐渐增加，恶心呕吐症状缓解。
6.尿量有所增加，颜色逐渐变浅。
7.皮肤发绀和水肿情况改善，糜烂有所减轻。
护理措施调整：1.继续保持呼吸道通畅。
2.继续维持体温稳定。
3.进一步观察心率和血压变化，密切监测。
4.持续提供心理支持。
5.适当增加饮食摄入量。
6.继续观察尿液情况，如有异常及时处理。
7.继续定期更换体位，皮肤护理。
护理注意事项：1.注射药品按时按量给予，注意观察药物反应。
2.定期检查生命体征，随时报告异常情况。
3.保持护理环境整洁，避免交叉感染。
4.患者家属的情绪需予以重视，提供信息和支持。
危重患者护理记录单上传
20
1415:00
氯化纳
250
500
36.5
80
18
130/80
17：30
本班小结入量1550 ml(j静入1250ml.口入300 ml
出量1320 ml（尿量1300ml，呕吐20 ml）
18：00
菲得欣
50
患者神志清，精神差，持续吸氧3L/min,持续心电监护(心
危重患者护理记录单
病室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：12345
日期
时间
入量（ml）
出量（ml）
病情记录
签名
项目
实入量
尿
大便
呕吐
引流
其他
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
mmHg
2013、
7、20
7：00
氯化钠
250
38
100
23
150/90
患者因xxx以“xxx”于某年某月某日几时几分入院。查
体：神志清（如不清：昏迷、嗜睡、谵妄，写明瞳孔大小、
反应情况），精神好（差），阳性体征，主要阳性检查，
患者管道用药情况（如急诊输液管道通畅，静滴氯化钠
250 ml，余100ml），患者有无自身带入管道（如胃管、
尿管、引流管），皮肤情况。入院后遵医嘱给予I级护理
，流食，吸氧3L/min,持续心电监护（心率80次/分，律
齐，spo298%）给予输液加抗生素、活血化瘀及营养药物
静滴。患者卧位要求,肢体摆放,密切观察病情变化（按专
科特点记录）。
xxx
8:00
5%葡萄糖
250
300
20
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!护理记录单书写范例导语：您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录样例1：1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。
患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。
体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。
入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。
于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜面浮肿，双球结膜水肿。
留置尿管、留置胃管、套管针。
测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，血压14/8mmHg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
患者自诉“心慌、胸闷”。
长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血压12/8mmHg。
遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细胞2ml。
危重病人的护理记录单如何记录
危重病人的护理记录单如何记录一、转入护理记录01样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
02样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
01样例19-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例21-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
01样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重护理记录单
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁入院日期：2021年10月10日入院诊断：重症肺炎合并心力衰竭床号：102住院号：2021100101一、病情摘要患者张三，男，45岁，因“发热、咳嗽、气促5天，加重伴呼吸困难1天”入院。
入院时体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/60mmHg。
查体：神志模糊，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，心音低钝，双下肢水肿。
实验室检查：血常规WBC 18.5×10^9/L，N% 90%，CRP 150mg/L；胸部CT示双肺多发炎症灶，心影增大；心电图示窦性心动过速，ST-T改变。
二、护理评估1. 病情评估：（1）体温：39.5℃，高热，需给予物理降温及药物降温。
（2）脉搏：120次/分，心率较快，需密切观察心率变化，调整用药。
（3）呼吸：28次/分，呼吸困难，需给予氧疗，改善通气。
（4）血压：100/60mmHg，血压偏低，需密切观察血压变化，调整用药。
（5）神志：模糊，需加强病情观察，防止发生昏迷。
（6）双肺：湿啰音及哮鸣音，需给予抗感染、解痉平喘等治疗。
（7）心音：低钝，需密切观察心功能变化，调整用药。
（8）双下肢：水肿，需给予利尿剂，减轻水肿。
2. 生命体征评估：（1）体温：39.5℃，给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。
（2）脉搏：120次/分，给予心电监护，观察心率变化。
（3）呼吸：28次/分，给予鼻导管吸氧，流量2L/min，观察氧饱和度。
（4）血压：100/60mmHg，给予心电监护，观察血压变化。
3. 饮食评估：患者食欲不振，给予流质饮食，注意营养均衡。
4. 大小便评估：患者小便次数增多，颜色深，给予利尿剂，观察尿量及颜色变化。
5. 睡眠评估：患者睡眠质量差，给予心理安慰，协助患者入睡。
6. 疼痛评估：患者无明显疼痛表现。
三、护理措施1. 降温措施：（1）给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施；（2）遵医嘱给予退热药物，观察体温变化。
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单患者姓名：______________________________性别：__________年龄：______病床号：__________入院日期：_______________________护理日期：_______________________1.患者基本情况1.1病情概述：1.2主要诊断：1.3其他相关病史：1.4入院后护理问题：2.呼吸系统2.1呼吸频率：____次/分钟2.2气道通畅性及气道管理情况：2.3氧气疗法情况：2.4上气道分泌物排出情况：2.5呼吸音检查：3.循环系统3.1心率：____次/分钟3.2 血压：___/___ mmHg3.3 中心静脉压（CVP）：___ cmH2O 3.4双下肢水肿情况：3.5静脉输液情况：3.6心电图监测情况：4.意识状态4.1 意识状态评估（Glasgow评分）：4.2样本定向评估：4.3瞳孔检查：5.水电解质与酸碱平衡5.1血气分析结果：5.2血常规结果：5.3尿常规结果：5.4电解质检查结果：5.5液体平衡情况：6.营养问题6.1饮食情况：6.2静脉营养或肠外营养情况：6.3体重变化情况：7.肢体护理7.1压力性损伤风险评估：7.2转身及翻身护理情况：7.3换药及伤口护理情况：7.4输液及输血相关情况：8.排泄情况8.1大便情况：8.2小便情况：9.重要操作和治疗9.1护理操作：9.2输血情况：9.3病情发展及诊断调整情况：10.护理评估10.1目标达成情况：10.2护理计划调整情况：10.3护理效果评估：11.护理记录者签名：______________________________日期：_____________注释：本记录单只是一个模板部分，具体内容需要根据患者的实际情况进行调整和补充。
危重患者护理记录单
****医院病危患者护理记录单
神志：1清醒，2嗜睡，3意识模糊，4昏睡，5浅昏迷，6深昏迷；
瞳孔反射：1灵敏，2迟钝，3消失；
吸氧方式：1鼻塞，2面罩，3鼻导管，4气管插管，5气管切开，6其他： ；
伤口情况：1干燥，2渗出；
静脉置管：1中心静脉（a颈内，b锁骨下，c股静脉），2外周，3 PICC，4其他： ；
管道名称：1导尿管，2胃管，3 T管，4伤口引流管，5胸引管，6气管插管，7气管切管，8三腔管，9其他： ；
治疗泵：1静脉药物治疗泵，2胃肠营养液，3镇痛泵；
晨间护理：1口腔护理，2面部清洁和梳头，3床单元，4会阴护理，5协助进食水，6其他： ；
晚间护理：1口腔护理，2面部清洁和梳头，3会阴护理，4床上洗头，5床上擦浴，6足部清洁，7趾/指甲护理，8单元床，9更衣裤，10 协助进食水护理指导：1饮食，2药物，3特殊检查，4术前指导，5术后指导，6康复指导，7心里疏导；
皮肤：1皮肤完整（护理措施：a气垫床，b温水擦浴，c翻身Q2H），2皮肤不完整（护理措施：a贴膜，b伤口处理）（压疮评估见评估表）
排泄护理：1床上使用便器，2失禁护理。
危重患者护理记录单书写方法
危重患者护理记录包括内容接班
? 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
? 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
? 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者出入量记录
? 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
? （）静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：葡
?
萄糖氯化钾静脉输液泵入）。
? （）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记）
? （）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、 左半、右半），能全力瑞代瑞能百普力 **温开水**口服药（具体 名称）胃管鼻饲。
神经系统危重患者护理记录的书写
?神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
?瞳孔：左右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消 失)。
?肌力：四肢肌力情况。
?阳性体征：巴氏征、定向力等。
循环系统危重患者护理记录的书写
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危重患者护理记录单[技巧]
危重患者护理记录单的书写原则
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为:第一，重症监护的患者;第二，特级护理的患者;第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求
1. 时间的限制
也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。
2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求;格式要正确、语言要通顺、字迹应工整;书写的内容应该客观、准确，突出护理内容;治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
3. 记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单;如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15,30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15,30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
第三，能反映病情变化及处置情况。
病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理
措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。
5. 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。
出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。
药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。
比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。
凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。
余量的记录方法:在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。
如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”
6. 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢,我们应该按医嘱的要求进行监测记录。
医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。
对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。
危重护理记录单何时更换为一般护理记录单,当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后，我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名，之后用一般患者记录单记录患者状况，不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上
7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。
例如，“便潜血，，”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的
8. 抢救的护理记录内容
首先，应该包括危重患者记录的各项内容;第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录;第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录;第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。