护理不良事件管理制度
护理不良事件制度及处理流程

护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类:(1)用药错误:病人住院期间,护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度,打错针、发错药,采血错误等。
(2)非计划性拔管:病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
(3)手术患者、手术部位发生错误。
(4)意外事件:病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施:完善护理质量管理制度,加强护理人员培训,提高护理水平,严格执行医嘱,确保患者安全。
2. 登记报告:对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记,并报护理部。
护士长经常检查,定期组织讨论和总结。
3. 事件报告:事件发生后,责任人应立即报告护士长,根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生:发生护理不良事件后,责任人应立即报告护士长,并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况:护士长应及时了解情况,于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报,以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论:护士长一周内组织全体护理人员进行讨论,确定不良事件级别,分析事件发生的原因,对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施:针对不良事件原因,制定针对性的改进措施,加强护理人员培训,提高护理质量,防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核:护理部对不良事件进行审核,对事件处理情况进行监督,确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价:对实施改进措施的效果进行跟踪评价,及时调整措施,确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理不良事件管理制度(精选篇)

护理不良事件管理制度(精选篇)一、目的为加强护理安全管理,提高护理质量,预防和减少护理不良事件的发生,保障患者安全,根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规,制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员及与护理工作相关的部门和人员。
三、不良事件定义本制度所称护理不良事件,是指在护理过程中,因护理人员操作不当、护理管理不善、医疗设备故障、药品问题等原因,导致患者受到伤害的事件。
四、不良事件报告1.各护理单元应建立护理不良事件登记本,一旦发生护理不良事件,应及时报告护士长,科室在24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2.护理人员应主动、及时、准确地报告护理不良事件,不得隐瞒、谎报或迟报。
3.报告护理不良事件时,应详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、具体情况及采取的措施等。
五、不良事件调查1.护理部接到不良事件报告后,应立即组织人员进行调查,了解事件发生的原因、经过和结果。
2.调查过程中,应认真查阅相关资料,访谈涉及人员,客观、公正地分析事件发生的原因和责任。
3.对于重大不良事件,护理部应邀请医务科、院领导等相关部门共同参与调查。
六、不良事件处理1.根据调查结果,对不良事件进行分类处理。
能够立即改进的,要及时采取措施消除问题或隐患;对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析,采用台账管理等方式重点督办。
2.对不良事件的处理结果,应进行跟踪监控,确保整改措施得到有效执行。
3.对于涉及护理人员违规行为的事件,应按照医院相关规定进行处理。
七、不良事件反馈1.护理部应建立不良事件反馈机制,将处理情况及时反馈给报告人,增强报告人的获得感。
2.对于重大不良事件,应向全院通报,以便其他科室和人员从中吸取教训,避免类似事件的发生。
八、培训与教育1.护理部应定期组织护理人员参加不良事件处理相关培训,提高护理人员对不良事件的识别、报告和处理能力。
2.护理部应加强对护理人员的职业道德教育,提高护理人员的安全意识和责任心。
护理不良事件管理制度三篇

护理不良事件管理制度三篇篇一:护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度(一)护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围:包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报:有些事虽然当时并未造成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需上报。
2.护理不良事件上报程序(1)一般不良事件:当事人立即口头报告上级分管护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》,签字后上报护理部。
(2)严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,并及时采取措施,将损害减至最低,必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作,同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹,保存科室存档资料,要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。
6.护理不良事件的处理(1)发生护理不良事件时,当事者立即向科室负责人报告,科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单,科室做好登记,情况特殊应立即报告,护理部在根据情况逐级报告。
(2)当发生护理不良事件时,除积极上报并采取挽救及抢救措施,尽量减少或消除造成的不良后果。
护理安全不良事件管理制度

护理安全不良事件管理制度一、总则护理安全不良事件管理制度是指为规范护理安全不良事件的报告、处理和预防工作,提高护理服务质量,保障患者安全,根据相关法律法规和医院管理要求,结合医院实际情况,制定本制度。
二、定义与分类(一)定义护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
(二)分类1. 级事件(警讯事件):指非预期的死亡或严重经济损失,或医患斗殴。
2. 级事件(不良后果事件):指非预期的严重伤残或较大经济损失,或医闹。
3. 级事件(无后果事件):指事件发生但未造成患者伤害或经济损失。
4. 级事件(临界后果事件):指事件发生,但未造成患者伤害或经济损失,但有可能发生。
三、报告与处理(一)报告1. 各护理单元应建立护理安全不良事件登记本,一旦发生应及时报告护士长,科室在24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2. 报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件经过、可能的原因、已采取的措施及患者目前的状况等。
(二)处理1. 护理部接到报告后,应立即组织相关人员对事件进行调查和分析,确定事件的原因和责任人,提出整改措施。
2. 针对不同级别的护理安全不良事件,采取相应的处理措施,如:对级事件,应立即启动应急预案,采取紧急措施,尽可能减轻事件的影响;对级事件,应进行深入调查,找出原因,提出整改措施,并上报医院领导;对级事件,应加强监控,防止事件再次发生;对级事件,应加强培训和教育,提高护理人员的安全意识。
四、预防与改进(一)预防1. 加强护理人员的安全教育和培训,提高护理人员的安全意识和技能。
2. 严格执行护理操作规程和制度,加强护理工作的监管和检查。
3. 定期对护理设施和设备进行检查和维护,确保其安全可靠。
(二)改进1. 对发生的护理安全不良事件进行深入分析,找出原因,提出整改措施,防止事件再次发生。
护理不良事件管理制度

护理不良事件管理制度一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、未在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,可能对患者安全造成威胁或对医疗质量产生影响。
为了加强护理安全管理,预防护理不良事件的发生,提高护理质量,特制定本制度。
二、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中,由于护理人员的行为、操作失误、设备故障、药物不良反应等原因,导致患者出现意外伤害、病情恶化、死亡等不良后果的事件。
护理不良事件包括护理差错、护理事故、患者意外伤害、药物不良反应、设备故障等。
三、护理不良事件的报告与处理1. 报告制度(1)各护理单元应建立护理不良事件报告制度,明确报告范围、报告时间、报告程序和报告方式。
(2)护理人员发现护理不良事件后,应立即向护士长报告,护士长应在24小时内向护理部报告。
(3)护理部接到报告后,应立即组织相关人员进行调查、分析,查明事件原因,制定整改措施,并及时向医院领导报告。
2. 处理措施(1)对发生护理不良事件的护理人员,应根据事件性质和后果,给予相应的处理,包括批评教育、扣分、暂停执业资格等。
(2)对发生护理不良事件的科室,应根据事件性质和后果,给予相应的处理,包括扣分、暂停评优资格等。
(3)对发生护理不良事件的设备,应立即停止使用,并进行检查、维修或更换。
(4)对发生护理不良事件的药物,应立即停止使用,并进行检查、召回或销毁。
四、护理不良事件的预防与控制1. 加强护理人员培训(1)定期对护理人员进行护理安全知识和技能培训,提高护理人员的安全意识和应急处理能力。
(2)加强护理人员职业道德教育,提高护理人员的责任心和敬业精神。
2. 完善护理管理制度(1)建立健全护理操作规程,确保护理操作的规范性和安全性。
(2)加强对护理工作的监督检查,及时发现和纠正护理安全隐患。
3. 加强设备维护与管理(1)定期对医疗设备进行维护、检查,确保设备正常运行。
(2)对设备故障或损坏,应及时报告并采取措施,避免影响患者安全。
医院护理不良事件报告及管理制度(四篇)

医院护理不良事件报告及管理制度一、引言:医院护理不良事件是指在医院护理过程中,由于护士个人或集体的错误行为或疏忽导致的病人伤害或严重后果的事件。
医院护理不良事件对病人和医院造成的危害都是不可忽视的,因此建立完善的医院护理不良事件报告及管理制度是非常重要的。
本文将从以下几个方面对医院护理不良事件报告及管理制度进行阐述。
二、医院护理不良事件报告制度1.事件报告范围:事件报告应该包括所有的护理不良事件,无论是病人的意外伤害还是医疗错误等。
2.报告时间要求:事件发生后尽快报告,一般情况下在24小时内完成报告。
3.报告方式:事件报告可以通过书面报告、电子报告或口头报告的方式进行。
4.报告内容:事件报告的内容应包括事件的基本情况、事件发生的原因、事件的后果以及事件的处理情况等。
5.报告人员:事件报告应由涉及到事件的医护人员共同参与,包括责任护士、主管护士、科室护士长等。
6.报告审核:事件报告应由医院内部专门的护士管理人员进行审核,确保报告的客观真实。
三、医院护理不良事件管理制度1.责任追究机制:对于因护士个人错误或疏忽造成的护理不良事件,应根据责任划分,追究相关护士的责任,并作出相应的惩罚。
2.培训教育机制:医院应建立完善的护士教育培训机制,定期对护士进行培训,提高其护理质量和安全意识。
3.纠正措施机制:对于护理不良事件发生后,医院应及时采取纠正措施,避免类似事件再次发生。
4.信息反馈机制:医院应及时向相关部门和人员通报护理不良事件的处理结果,并对病人进行赔偿和安抚。
5.数据统计与分析机制:医院应建立健全的统计和分析系统,对护理不良事件进行数据收集、统计和分析,为进一步改进护理工作提供依据。
6.科学管理机制:医院应加强对护理工作的科学管理,定期对护理相关工作进行检查和评估,确保护理质量和安全。
四、医院护理不良事件报告及管理制度的意义医院护理不良事件报告及管理制度的建立和实施对于医院和护士个人都是非常重要的。
2024年不良事件管理制度(精选6篇)

2024年不良事件管理制度(精选6篇)不良事件管理制度篇11、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。
2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。
各护理单元应建立不良事件登记本,及时据实登记。
3、发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免或减轻对病人健康的损害,或将损害降到最低程度。
4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记表。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部,其他不良事件48小时内上报护理部,护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对病人的损害。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写“压疮报告单”。
5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。
6、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复。
重大护理投诉,上报医院备案、讨论。
7、护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论,分析原因,及时制订改进措施,并跟踪改进措施落实情况,定时对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度,鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件,以及有效杜绝差错的事例。
如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。
9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10、由护理安全质量管理小组,对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对病人的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量。
护理不良事件管理和报告制度三篇

护理不良事件管理和报告制度三篇篇一:护理不良事件管理和报告制度一.护理不良事件的定义:护理不良事件是指并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成的任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
二.护理不良事件的分类(采用XX医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准)1. 0级:事件在执行前被制止;2. Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;3. Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,须进行临床观察及轻微处理;4. Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,须进一步进行临床观察及轻微处理;5. Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,须提升护理级别及进行紧急处理;6. Ⅴ级:永久性功能丧失;7. Ⅵ级:死亡。
三.护理不良事件收集来源:护理部检查、护士长检查、其他医务人员上报,护士主动上报及患者投诉等。
四.护理不良事件报告管理(一)上报1.建立自愿、非处罚性的护理不良事件报告系统:实现“错误”经验信息资源共享。
2.上报时限:0-Ⅲ级护理不良事件24小时内上报;Ⅳ-Ⅵ级护理不良事件应在处理的同时口头报告护士长、科主任、护理部,科室于24小时内再次书面上报。
护理部接到报告立即上报主管院长。
3.上报途径和范围:上报者可采用书面、邮箱、电话、短信、医院协同网等形式报告自己、他人、护理单元发生的护理不良事件以及可能发生护理不良事件的隐患。
(二)奖惩:1.对主动报告非有意失误者,在护理不良事件发生前发现错误者、防范护理不良事件有效措策划者给予经济和精神奖励。
2.对值班不坚守岗位、违反常规和规章、思想松懈、明知故犯的护士实行“零度宽容”;对于调查中发现的护理不良事件漏报或隐瞒不报者,给予科室和当事人经济上的加倍处罚。
五.护理不良事件的管理(一)护理不良事件的管理流程图不良事件发生→报告:主动呈报;专业培训→讨论:查系统管理缺陷,当事人共同面对;分析原因,整改管理和流程→处理:教育为主,营造不惩罚氛围;完善管理和系统→结果:根据后果奖惩,经验分享;有效预防、减少事件发生。
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护理不良事件管理制度
(一)护理缺陷管理制度
1、护理部建立护理缺陷(不良事件)(以下称缺陷)档案,定期召开护理缺陷分析讨论会。
2、病区发生患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、非计划性拔管、用药错误等护理缺陷后应当积极采取补救措施,保留相关物品。
做好记录。
3、护士长填写护理缺陷上报单上报护理部。
4、组织病区护士讨论,提出预防和整改措施。
(二)非处罚性护理缺陷自愿上报制度
1、发生护理缺陷的当事人应立即报告护士长。
2、护士长填写报表,按规定的时限上报。
大凡差错发生后,1周内上报护理部;危机差错在24小时内上报护理部;护理事故在2小时内上报护理部。
3、不得隐瞒或不按时上报,如有隐匿,一经查实追究科室护士长级当事人的责任并给予通报批评。
4、护理部对主动上报护理缺陷的病区不提出点名批评,不进行处罚。
5、发生危机差错、事故后,要积极抢救、采取补救措施,尽量减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
6、对危机差错、事故,护理部应上报医院管理部门。
(三)管路滑脱上报制度
1、对各种危及患者生命的管路滑脱的情况,护士应做好记录,报告病区护士长。
2、护士长填写上报单交到护理部。
3、病区针对出现的管路滑脱现象进行认真分析,提出整改措施并落实。
(四)跌倒上报制度
1、病区如发生患者跌倒,护士应做好记录并报告护士长。
2、护士长填写上报单交到护理部。
3、病区针对出现的跌倒现象进行认真分析,提出整改措施并落实。
(五)压疮上报制度
1、针对有发生压疮可能的患者及早采取预防措施。
2、对在院内形成的压疮和从院外带来的压疮均须在24小时内填写褥疮上报表上报到护理部。
3、病区针对出现的压疮现象进行认真分析,提出整改措施并落实。
(六)非计划拔管上报制度
1、对病区发生的非计划拔管,护士应做好记录,报告病区护士长。
2、护士长填写上报单交到护理部。
3、病区针对出现的非计划拔管现象进行认真分析,提出整改措施并落实。
(七)坠床上报制度
1、对病区发生的坠床现象,护士应做好记录,报告病区护士长。
2、护士长填写上报单交到护理部。
3、病区针对出现的坠床现象进行认真分析,提出整改措施并落实。
(八)输血、输液反应上报制度
1、发现输血、输液反应时,立即停止输血、输液,报告医生。
同时,做好抢救准备并做好记录。
2、封存保留血液及其输血器、液体及其输液器。
及时向护士长汇报。
3、护士长填写输血、输液反应登记单并向护理部汇报。
十六、饮食管理制度
1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。
医生开写或更改膳食的医嘱后,护士及时通知营养部和配膳员并填好饮食牌,
2、开饭前停止一切治疗,协助卧床患者如厕、洗手,安排舒畅位,保持室内纯洁、整齐,以增进食欲。
3、开饭时工作人员要洗手、戴口罩,保持衣帽整齐,严格执行查对制度。
4、注意食品保温,及时确凿地将饭菜送到患者的床旁,保证保证患者吃到热饭菜。
5、要求患者订营养配餐,如因分外情况患者家属送饭,须经护士检查同意后方可食用。
6、观察患者进食情况,协助患者进食,注意饮食习惯。
对进食不佳的患者鼓励合适进食,以增加营养。
7、每餐核对,避免差错,特别对治疗膳食的患者,要讲清目的,取得患者合作。
8、患者食具要每餐消毒,患传染性疾病的患者应使用一次性餐具。
9、经常征求患者意见,及时和营养部取得联系。