子宫内膜炎病历模板
妇科大病历模板
妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。
妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。
避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。
现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。
病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。
伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。
体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。
实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。
盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。
诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。
确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。
鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。
治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。
手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。
康复护理：术后康复、生活注意事项。
随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。
复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。
随访内容：注意事项、生活方式改变等。
医生签名：日期：。
妇科大病历范文模板(5篇)
妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。
20XX年手术增多，药流也开始实施。
我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。
药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。
2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。
3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。
根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。
每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。
4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。
今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。
根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。
5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。
今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。
妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。
2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。
尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。
我家有4口人，老婆、我和两个儿子。
我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。
疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。
目前尚未康复，仍在治疗之中。
老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。
我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。
中医妇科门诊病历范文
中医妇科门诊病历范文
病历。
患者姓名，李女士。
性别，女。
年龄，35岁。
职业，家庭主妇。
主诉，月经不调、经期腹痛。
现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。
既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。
家族史，无遗传病史。
体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。
诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。
治疗方案，中药调理，针灸治疗。
处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。
治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。
随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。
总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。
希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。
医师签名，日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。
这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。
希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。
以下是一个妇科门诊病历书写范文模板，供您参考：
妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。
现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。
曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。
无其他慢性疾病史。
体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。
妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。
性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。
初步诊断：月经不调，痛经。
治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。
建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。
注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。
如有不适，及时就诊。
医生签名：XXX
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妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。
未就诊前未予治疗。
近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。
无头晕、头痛、乏力等不适。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史、药物过敏史等。
个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
心肺听诊未见异常。
腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。
双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。
肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。
B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。
盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。
子宫内膜厚度约0.6cm。
CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。
诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。
治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。
观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。
病程记录
1.12.8am
术后第三天，腹不胀，未解大便，小便正常。查体：T37.2?C, p72次/分 R19次/分，BP110/60mmHg。精神好，心肺听诊无异常。腹软，会阴阴道擦洗见皮缘对合整齐，无红肿及渗出。继续给预防感染、对症支持治。
1.15.8am
五
四
置尿管通畅，尿液清亮，尿量约1000ml，于11：50am安返病房。离体子宫家属过目后送病检。术后给预防感染、止血、对症、支持治疗。注意观察生命体征及伤口敷料情况。
1.10.8am李淑杏主任医师查房记录
手术日期:2006.1.9.8am
1.8.9am科室术前讨论记录
患者吴引娃，女，63岁。定于明日手术，科室行术前讨论，记录如下：以病史、临床表现，妇科检查诊断成立。患者外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈已脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。决定行手术治疗，估计手术能顺利完成。拟行阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术。术中严格无菌操作及手术步骤，严密止血，配同型浓缩红细胞400ml。
1.19.9am
患者吴引娃，女，63岁，以“发现外阴包块40年，小便不畅1年”主诉入院。查体：T 36.5 0C，P79次/分，R19次/分，Bp 120/70mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。辅助检查： B超提示：膀胱膨出形成疝，左肾积水。入院诊断：1.阴道壁重度膨出2.子宫脱垂Ⅱ3.左肾积水。入院后完善各项相关检查，积极术前准备。于1.9. 9：
门诊病历书写（上）
门诊病历书写（上）今天跟大家讲一讲病历书写，病历是患者就诊过程的记录，同时也是临床辨证的依据，病历书写的好坏可以看出医生的职业操守、技术业务业务，甚至可以看出医生的医德。
我们先看一个你们自己写的病历。
于某某女 39岁主诉：月经后期5月现病史：患者月经初潮13岁，平素月经周期规律，周期29天，5月前无明显诱因出现月经后期，前4月月经周期为36-41天，第5月周期60天，末次月经2017年6月11日，行经4-5天，经量少，色暗红，有血块，腰部酸痛，双侧乳房胀痛，无小腹冷痛，予口服益母草颗粒、调经丸、醋酸甲羟孕酮片治疗后阴部瘙痒疼痛。
2月前体检，诊为“宫颈糜烂，阴道炎”，未予治疗。
刻下：困倦乏力，少气懒言，从坐位到立位时腰部疼痛。
带下量多，色白，质稠，无异味。
时有口干喜冷饮，口中有异味，无口苦，口中黏腻。
无自汗、太息、四末不温。
无盗汗、手足心热。
平素情绪时有急躁易怒。
无畏风、畏寒、畏热。
纳可。
眠安，无入睡困难，时有眠浅易醒，醒后不易复睡，无多梦。
晨起困倦乏力。
大便一日一次，质软成形，排便不费力，排便时间不长，便质不粘，无臭秽。
小便可，无尿频，无尿急，时有尿痛，无尿等待，无尿余沥。
既往史：否认慢性疾病时。
否认食物及药物过敏史。
否认传染病史。
体格检查：舌体胖大伴齿痕，边有裂纹，舌红，剥苔。
脉弦滑。
首先要看患者的的年龄，性别。
如果是女性，除了就诊疾病，必问经带胎产情况。
尤其是临床当中，遇到育龄期妇女，一定要问经带胎产，这是必须的。
还要看年龄，八十岁老年患者或七岁的小女孩了，问月经没有意义。
前两天执业医师实践技能考试监考的时候有这么道题，7岁的小女孩，以“疱疹、水泡3天”就诊，题目的要求是围绕主诉问病史。
考生说“问问有没有高血压、高血脂？”这是把知识学的太机械了。
高血压、高血脂是中老年患者的疾病，虽然现在有年轻化的的趋势，但是7岁小女孩，问这些就是多此一举。
另外一个，育龄期的妇女，现在人的观念和过去不一样，岁数大不结婚的很多，30多岁的也要问一下结婚了没有。
宫颈炎病历模板
宫颈炎病历模板
患者姓名，性别，年龄，职业，住院号，入院日期，主治医生，。
主诉，患者自述出现宫颈炎症状，如白带异常增多、带下异味、阴道瘙痒等。
现病史，患者自述近期出现宫颈炎相关症状，症状轻重程度逐
渐加重。
既往史，患者无特殊过敏史，无手术史，无输血史，无其他重
大疾病史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，无长期接触有害
物质。
家族史，患者无家族遗传病史，无家族重大疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体未见明显异常。
实验室检查，血常规、尿常规、宫颈分泌物检查等相关检查结
果如下，（具体结果根据实际情况填写）。
诊断，宫颈炎。
治疗方案，1. 对症治疗，如局部清洁、局部抗炎、调理阴道环
境等；2. 抗感染治疗，如抗生素、抗真菌药物等；3. 调节免疫功能，如益生菌、免疫调节剂等；4. 个体化治疗，根据患者具体情况
制定个体化治疗方案。
随访及复查，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化。
注意事项，1. 避免性生活，避免使用避孕套等；2. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；3. 保持外阴清洁，避免使用过于浓重的香皂
等清洁用品。
以上内容仅供参考，具体治疗方案需结合患者具体情况由主治
医生制定。
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姓名：***** 性别：女
年龄：34岁民族：汉族
住址：**** 婚姻：已婚
出生日期：1974-08 证件号码： *********
工作单位：暂无职业：务农
详细地址：****** 联系电话：-
联系人：**** 关系：儿媳
入院日期：2017-9-15 病历完成日期：2017-9-15
病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠
过敏史（—）
入院记录
首次入院记录
主诉：阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天
现病史：患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。
近2天以上症状加重。
今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。
易惊醒。
大小便尚可。
体重无明显减轻。
即往史：平素体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史;预防接种按当地进行。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒不良等嗜好。
月经史：初潮年龄：14岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚姻史:已婚,爱人及子女均体健,关系和睦。
家族史：父母均健在，否认家族遗传性疾病及类似疾病患者。
体格检查
T ℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清，精神欠佳，外阴呈已婚产式，阴毛女性分布，阴道通畅，容纳二指，内有大量血性分泌物，宫颈肥大，中度糜烂，拭去宫颈表面分泌物，可见出血面；子宫前位，稍大于正常，活动好，双侧附件区未触及明显异常。
辅助检查
血常规：RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*10^9/L；心电图：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。
初步诊断：子宫内膜炎
医师：
2017-9-15 11:00 首次病程记录
患者***** ,女,34岁。
以“阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天”为主诉入院。
患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。
近2天以上症状加重。
今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎（功能性出血）”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。
易惊醒。
大小便尚可。
体重无明显减轻。
入院查体：T ℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg。
发育正常，神
志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，下腹压痛明显,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步诊断：子宫内膜炎（功能性子宫出血）诊断依据：1. 根据主诉及现病史；2.阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适；3.血常规：RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*10^9/L；心电图：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。
诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.积极抗炎、抗感染；3．中成药清热解毒，活血化瘀；4.妇科特殊治疗（物理疗法）；5.对症支持治疗。
医师：
2017-9-16 08:20
今日查房,患者诉下腹胀痛有所缓解,阴道仍有少量出血,饮食睡眠尚可,大小便正常.查体:生命体征平稳,神志清,精神可,心肺听诊无异常，嘱患者清淡饮食,继续给予抗炎,清热解毒等对症支持治疗。
医师:
2017-9-18 08:00
今日查房,患者诉下腹胀痛较昨日减轻,阴道出血量较昨日减少,大小便正常。
查体:体温℃,血压BP 125/84mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常,下腹压痛较前减轻，肠鸣音可。
今日治疗继续按原方案治疗。
医师：
2017-9-19 09:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉明显不适。
下腹胀痛消失,阴道不规则出血基本消失,大小便正常。
查体:体温℃,血压BP 120/70mmHg,神志清,精神可,心肺功能无异常,下腹压痛较前减轻，肠鸣音可。
患者要求出院,院外巩固治疗，今日给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名：***** 入院日期：2017-9-15
性别：女出院日期：2017-9-19
年龄：34岁住院天数： 4天
入院情况：患者*****,女,34岁。
以“阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适半月余，加重2天”为主诉入院。
患者于半月前无明显诱因出现阴道不规则流血，伴小腹坠痛不适，疼痛可忍受，未予重视。
近2天以上症状加重。
今为求诊治，前我院，门诊以“子宫内膜炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食一般，眠差。
易惊醒。
大小便尚可。
体重无明显减轻。
辅助检查：血常规：RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*10^9/L；
心电图：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超:内膜增厚并内回声不均匀。
入院诊断：子宫内膜炎
诊疗经过：患者入院完善相关检查，积极抗炎、抗感染；中成药清热解毒，活血化瘀；妇科特殊治疗（微波疗法）；对症及支持综合治疗后，现患者症状基本消失,要求今日出院,于院外巩固治疗，已给予办理。
出院诊断：子宫内膜炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.注意个人卫生，加强护理；
3.不适随诊。
医师：。