不适合书写中医病历的情况(讨论)
中医病历存在问题
普通病程
对于特殊情况，包括患者情绪变化如悲观失 望、自杀念头等，家属的要求和希望，病情或手 术预后的交待等，都要及时和如实记录。必要时 要报告上级医师和在早交班会上向全体医护人员 交代，引起大家共同重视，让医护人员都来作思 想工作和疏导解释工作，采取必要的防范措施。
注 意
患者或其家属对我院有不满的苗头时候，主 管医师要提交科室早会，科主任牵头集体商议 处理，并记录。必要时组织全科做病例讨论或 提交医务科处理。
抢救记录
今晚20时10分，患者喝水时不慎呛人气管，引发短暂 剧咳，约2分钟后，突发心悸、胸部憋闷疼痛，继则左侧 肢体完全不能活动，大声呼之不应，值班医师立即赶到， 急测血压为l50／80mmHg。压眶反射尚存在，双瞳孔等 大，直径4 rnrn，对光反应迟钝。呼吸急促(40次／min)， 两肺可闻及湿哕音。心率170次／min，心律绝对不齐。腱 反射减弱，病理反射未引出。20时13分，患者昏迷，呼之 不应，喉中痰呜，四肢瘫软，肢凉，大汗淋漓，天庭暗淡， 口略张开，舌体后坠，脉象微弱而不齐。立即给予：①病 危通知；②吸氧；③维持输液通路，继予生脉注射液 40mL静脉点滴，毛花苷C0．4 mg静脉注射，呋塞米40 mg静脉注射；④心电监护，及时对症处理；⑤请脑内科 ×××副主任医师紧急会诊。
抢救记录
抢救记录书写要注意以下事项： 1．详细记录病情恶化的过程及时间。 2 ．按时问顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和 治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药 时间等。 3．记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。 4．向患者家属交待病情，记录谈话要点，必须家属签字。 5．参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名， 记录医师签名。 6．必须在抢救结束后立即书写记录，及时完成。
中医病历书写基本规范讨论
中医病历书写基本规范入院记录的要求及内容患者一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5．发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
6．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
中医望、闻、切诊神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
体格检查体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
中医病历书写要求
病案管理制度1.门急诊病案由病员负责保管，门急诊化验单（检验报告）、医学影像检查资料结果均由病员自行负责保管。
2.病员住院期间的住院病案，由所在病区负责集中，统一保管。
因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由病区指定专人负责携带和保管。
3.病员住院期间的化验单（检查报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病案。
4.住院病员应有完整病案，病员出院（死亡），分管医师应在72小时内做好病志首页及索引卡的填写工作，并经各级医师签字，整理后病案统计科签收归档。
出院病案应妥善保管、及时归档，如有遗失，一切责任由所在科室负责。
5.住院病案（包括急诊留观病案）由信息科负责收集、检查、整理、装订、登记后存放病案库保管。
6.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
7.住院病案原则上不外借阅，如特殊情况借阅病案，需科主任、医务部签字后、阅后二周内归还。
8.因患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机关等，申请复印和复制病历资料，必须经医务部按有关规定验明有效证明材料方可同意复印或复制病历资料。
9.患者住院期间病历资料不予复制，因公安、司法机关、保险机构等需要出具病员住院资料者，可由主管医师书写病情说明，科室主任签字通过，经医务部签章确认生效。
住院病历质量监控管理办法病历是体现医疗质量和判断医疗争议的核心依据，也是等级医院评审和各类检查的必检内容。
为了有效监督临床科室病历质量，促使我院病历质量持续提高，特制订《辽宁中医药大学附属医院住院病历质量监控管理办法》。
第一条组织管理医院成立住院病历质量控制与评价领导小组，负责全院住院病历质量的监督、检查、考核。
第二条监控依据病历检查根据《辽宁中医药大学附属医院病历质量检查评分标准》、《住院病历内涵质量考核标准（试行）》及《辽宁中医药大学附属医院电子病历录入与管理基本要求》。
执行国家中医药管理局2010版《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》。
中医医院住院病历书写质量评估标准
*＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月*＊中医院住院病历书写质量评估标准说明：一、医疗记录设百分制进行评价.二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分.三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数.4、总分值为100分,＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分)以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或75分(含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则:本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定.（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序:（一)医疗记录设百分制进行评价。
(二)用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历,不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
医院病历书写存在的问题及改进措施
病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。
全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。
但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。
2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。
3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。
4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。
6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。
7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。
医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。
病历书写基本要求及常见缺陷(1)
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的 敬业精神，以实事求 是的科学态度，认真
写好病历
《执业医师法》对病历要求
必须取得执业医师资格并注册后才能从事 医师执业活动。
第三章第二十三条：“医师实施医疗、预 防、保健措施，签署有关医学证明文件， 必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填 写医学文书，不得隐匿、仿造或者销毁医 学文书及有关资料。”
病历书写基本要求及 常见缺陷
一、认真书写病历的重要意义 二、病历书写要求及注意事项 三、缺陷病历解析
病历书写基本要求、内容及常见问题
认真书写病历的重要意义
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 在的在发重医生要疗病医医文活病平历师病料疗件动历综病防书的诊中载历事，中是合历措写业断所着是故在唯医评是施质 务、 有 疾医争法一疗 价确的量能治的病疗议庭的质依定依的力疗医发、时上证量据诊据优和、疗生教，，据、断劣实检文、学病它，技、，际查书发、历是《术制代工、资展科资我医水订表作护料和研料们疗平医一能理，转的更医事、疗个力等它归第是务故管方临医客的一法 人处理案床疗 观 全手定员理水和过地过资预程记程 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
“及时性”中易出现的缺陷
1、不按时完成各类记录的书写。 2、上级医师查房记录签字不及时。 3、归档病案首页上级医师未签字。 4、重要的危急值结果病程中未体现，处
理不及时。 5、检查结果未回的情况下手术、输血。 6、其它情况（重大病情变化不记录）。
如何理解“完整”
1、医生询问病史、查体要详细、全面，疹疗过 程详细记录。
中医病历书写规范与评价标准
九是新增麻醉术前访视，由麻醉医师对患者拟施麻 醉进行风险评估，并予以记录。麻醉术前访视可另 立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、 年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、 与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行 麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术 前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
汉阴县中医医院
第五： 对急诊病历书写提出了具体要求。
新版第十六条规定急诊留观记录要重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实 施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。门（急） 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行（抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时 作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务 人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分 钟。）
湖南省中医药管理局
十五是新增病危（重）通知书。患者病情危、重时， 由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由 患方签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别， 目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并 填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归 病历中保存。
湖南省中医药管理局
２、《规范与标准》主要内容
汉阴县中医医院
十二是手术同意书需患者签署意见并签名、经治医 师和术者签名。 十三是新增麻醉同意书。麻醉前,麻醉医师向患者告 知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉 意见。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、 科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式， 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况， 麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发 生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻 醉医师签名并填写日期。
病历书写中普遍存在的问题
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④化验单有的张贴错误；有的不规范，异常 结果无标记。 ⑤缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报 告单。 ⑥长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序 颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护 士签名。 ⑦有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。
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6．出院记录书写有的太简单，比如：出院情 况只写好转出院、病愈出院。
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7．入院记录有的记录不全， ①缺既往史的输血史和药物过敏史。 ②个人史：男患者缺婚育史，女患者缺月经 史。
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19、拒绝检查输血前9项，不给于输血（急 症除外）。
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2012.8.9
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3．首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不 相符。
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4．首页眉栏目填写不完整。 病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤 中毒外部因素等
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5．首页入、出院时间与病历中入、出院记录 的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首 页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出 院时间（防止医患纠纷）。
病历书写中普遍存在的问题
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1．病历书写格式不一致，包括： ①字号不统一。 ②纸张大小不一，还有用B5纸张。 ③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸 张还有用B5。