中医病历书写规范
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历.第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行.要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名．进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断．中医治疗应当遵循辨证论治的原则.第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
中医病历记录书写基本规范
中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。
- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。
- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。
- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。
2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。
- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。
- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。
- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。
- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。
- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。
- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。
3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。
- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。
- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。
- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。
4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。
- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。
- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。
以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。
中医病历书写基本规范文
中医病历书写基本规范文中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。
下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。
一、病历格式规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。
2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。
除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。
3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。
4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。
例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。
5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。
二、内容书写规范1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。
2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。
3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。
4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。
5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。
6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。
详细记录体检结果，如有异常情况应注明。
7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。
记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。
8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。
医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。
三、语言表达规范1. 语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。
以下是中医病历书写的基本规范：
1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。
3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。
要求客观、准确地记录。
4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。
5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。
6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。
7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。
提出中医诊断及治疗原则。
8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。
如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。
9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。
10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。
中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。
同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。
以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。
中医病历书写本规范培训
培训
病历书写规范依据
《中医病历书写基本规范》（国中医药医政 发〔2010〕29号）共有5章，39条。
第一章 基本要求，11条 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求，5
条 第三章 住院病历书写内容及要求，15条 第四章 打印病历内容及要求 ，3条 第五章 其他，5条
一、病案（病历）管理与质量控制
二、病历书写基本要求
8．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间,采用24 小时制记录。各项记录 必须有完整日期,统一使用公历,按“年、 月、日”顺序填写,急诊病历、病危病重 患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医 嘱下达时间等需记录至分钟。
二、病历书写基本要求
9．（病历中各种记录单眉栏应填写齐全 (姓名、住院号等),标注页码排序正确。每 一内容从起始页标注页码,如入院记录第1、 2……页,病程记录第1、2……等。）
三、病历书写的时限要求
27.手术清点记录由巡回护士在手术结束后 即时完成。
28.麻醉术后访视记录由麻醉医师在患者离 开手术室或麻醉恢复室（PACU）后的48小 时内完成。
29.出院记录由经治医师在患者出院后24 小时内完成。
三、病历书写的时限要求
30. 死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。
6.首次病程记录应当在患者入院8小时内完 成。
7.病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录，每天至少1次，记录时间应当具体到 分钟。
三、病历书写的时限要求
8. 病重患者至少2天记录一次病程记录。 9.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程
记录。 10.会诊当天、输血当天、手术前一天、术后
连续3天（至少有一次手术者查看患者的记 录）、出院前一天或当天应有病程记录。
中医病历书写基本规范
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。
体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。
中医病历书写规范与评价标准
contents
目录
• 中医病历书写规范 • 中医病历评价标准 • 中医病历书写常见问题及改进建议 • 中医病历书写规范培训与实施 • 中医病历书写规范与评价标准的实施意
义与影响
01 中医病历书写规范
病历书写的基本要求
准确
及时
病历内容必须真实、准确，不能随意 更改或伪造。
提升医疗水平
推动医生不断学习和掌握新的诊疗技术，提高整体医疗水平。
保障患者权益
知情权
规范的病历书写能够确保患者充分了解自己的病情和治疗方案，保 障患者的知情权。
选择权
评价标准能够促使医生提供更加全面、客观的治疗方案，让患者有 更多的选择权。
隐私权
通过加强病历管理，保护患者隐私，防止信息泄露和滥用。
治疗方案
准确记录治疗方案，包括中药处方、针灸方案、 推拿方案等，确保治疗的可追溯性。
病历规范性评价
格式规范
病历书写格式应符合相关规定，包括纸张、字体、字号、排版等。
术语规范
使用规范的中医术语和西医术语，避免使用不规范的语言或俚语。
签字规范
医师签字应清晰可辨，并符合相关规定。
03 中医病历书写常见问题及 改进建议
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是中医病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊疗过程。
详细描述
在中医病历书写过程中，常常出现漏写或未填写部分重要信息的情况，如主诉、现病史、既往史、家族史等。这 可能是因为医生在书写病历时疏忽或时间紧迫所致。为了解决这个问题，医生应该加强病历书写的规范意识，认 真填写每一项内容，确保病历信息的完整性。
详细记录患者的病史，包括现病 史、既往史、家族史等，以便了
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中医诊断:肺胀（痰热郁肺）
西医诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重
2.肺源性心脏病
3.慢性呼吸衰竭
出院诊断:
中医诊断:1.喘病 痰热郁肺
2.悬饮
西医诊断:1.支气管扩张症
2.左侧脓胸
3.左下肺脓肿
正确格式举例
当有2种以上中医疾病诊断 时中医证候诊断只写中医疾
病第一诊断
中医病历书写规范
出院记录
婚 姻: 已婚 记录时间: 2013-01-02 16:55
职 业: 退休
供 史 者: 患者本人
发病节气: 大雪
正确格式 地址详细 可查， 年龄、是 否退休等 处容易出 现错误
主 诉: 咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天。
中医病历书写规范
最突出的 症状和时 限，一个 以上的主 症按出现 的先后列 出
染、舒张支气管、化痰、平喘等治疗为主。查血常规：
中性细胞比率76.6%；生化：白蛋白29.7g/L，前白蛋白 73mg/L，胆碱酯酶4078U/L，直接胆红素8umol/L，肌酐
107.6umol/L，钠134.5mmol/L，氯94.8mmol/L；C反应
蛋白198.41mg/L；BNP：444.2pg/ml；痰培养见正常菌
度水肿。
阳性体征
2012-08-09，本院，血气分析：PH 7.402、PCO2 60mmHg、PO2 65mmHg、SO2 92%（FiO2 29%）。
有关实验室器械检查结果
复制入院记录入 院时为“一周前”出 院时还记“一周前”
中医病历书写规范
出院记录
住院经过:
正确格式
予内科一级护理，低盐低脂饮食，中医治以清肺化痰、 降逆平喘；西医予以吸氧、无创呼吸机辅助通气、抗感
脂分析、术前四项、凝血功能、心电图未见明显
异常，B超提示：肝囊肿，胆囊炎，胃镜示：浅
表性胃炎。排除手术禁忌，于2012.12.31在臂丛 麻醉下行切开复位内固定术，术后给予中药活血
化瘀，滑利关节，西医磷霉素、左氧氟沙星消炎，
七叶皂苷钠消肿，泮托啦唑护胃及补液治疗，及
时行手术切口换药，经过积极治疗，患者疼痛症
中医病历书写规范
入院记录
既往史: 20多年前患“肺结核”，经治疗痊愈； 3年前因“气胸”在市第一人民医院行胸腔镜 治疗。否认“高血压病、糖尿病”病史。否认
过敏药物用红 笔标出，且首 页必须记录
“肝炎﹑伤寒”等传染病史。否认重大外伤、
手术、中毒及输血史。否认药物及食物过
敏史。
个人史: 出生生长于原籍，否认疫区生活史 及放射性毒物粉尘接触史，居住及生活条 件一般。吸烟800支/年。
出院医嘱:
1.出院带药，继续药物巩固治疗。
2.休息叁个月，减少患肢负重，逐渐加强肢体功能锻炼， 防止并发症。
3.出院一周后拆线，定期门诊复查，随诊。
4一年后根据病情，决定是否取出内固定。
5.骨伤科随诊，如有不适，及时到医院就诊。
X线片号: 58984、59431 CT号: -MRI号: -病理检验号: -
入院记录
现病史: 患者近10多年来经常咳嗽、咳 痰、气喘，尤以活动后气喘明显，秋 冬寒冷季节及季节交替时发作频繁， 每次发作时在社区门诊经抗感染、平 喘等治疗后能有所缓解。近3年来患者 活动后气喘症状日益明显。今年6月份 及8月份患者气喘发作时在我院住院治 疗，胸部CT示慢支肺气肿、两肺炎性 改变、两侧胸膜增厚伴钙化，肺功能 示通气功能极重度减损，诊断为“慢性 阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺心病”， 经治疗好转出院，出院后予以“沙美特 罗替卡松500ug、异丙托溴铵气雾剂” 及家用无创呼吸机维持治疗。
医师职称统一为：住院/主治/ （副）主任医师，
住院医师:XXX 主任医师:XXX
不再书写xx中医中师医病历书写规范
入院记录
姓 名: XXX 出 生 地: 盐城
性 别: 男
常住地址: 盐城市XXX花园X幢XXX室
年 龄: 74 岁 工作单位: 盐城XX集团
民 族: 汉族 入院时间: 2013-01-02 12:40
中医病历书写规范
首页
易出现问题：
空项——医师签名栏空白处未打横杠划 掉；
电话空缺、联系人空缺或为患者本人， 地址太简单，失去记录联系人及病人地址的 意义和作用；
住院过程有病理而首页未填写；
出入院时间与体温单不符。
中医病历书写规范
出院记录
中医证型书写不正确 证候诊断应另起一行
出院诊断:
退一个字
状及功能活动改善，复查X提示：左肩锁关节内 固定后改变，对位良好。
中医病历书写规范
出院记录
正确格式：出院情况、出院医嘱、 中医调护、医师签名
出院情况:治愈 好转 未愈 未治 转院 自动出院 死亡
伤口愈合:口处无明显疼痛， 活动改善，纳食可，二便调，睡眠佳。
门诊以“肺胀”收住入院。刻下：
情况的变 化，以及
胸满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰， 与鉴别诊
身热汗出，伴有心慌，面唇紫绀， 断有关的
纳差乏力。无胸痛，无咯血，无
阳性或阴 性资料
盗汗，无消瘦，无晕厥，睡眠差，现病史不能出
二便正常。
现舌脉
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
中医病历书写规范
内容包括发 病情况、主 症特点及其 发展变化情 况、伴随症 状、发病后 诊疗经过及 结果、睡眠 和饮食等一 般情况的变 化，以及与 鉴别诊断有 关的阳性或 阴性资料。
入院记录
现病史: 2天前患者受凉后咳嗽、 容易漏写 气喘较前明显加重，咳黄脓痰， 睡眠和饮
伴有发热。今日患者来我院就诊， 食等一般
入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
正确格式
患者因“咳嗽、咳痰、气喘10余年，加重伴发热2天”入院，入院时胸
满气喘，咳嗽频作，咳黄脓痰，身热汗出，伴有心慌，面唇紫绀，
纳差乏力。
简要病史和入院时情况
查体：面唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及明显干湿性罗音。
心率124次/分，律尚齐，偶闻早搏，未闻及病理性杂音。双下肢轻
群生长；尿粪常规、血糖、血脂、心肌酶、癌胚抗原、
血凝未见明显异常；心电图：窦性心动过速，房性早搏；
胸部CT示：1.慢支肺气肿、肺大泡伴两肺感染2.两侧胸
膜增厚。
住院期间重要检验、检查
结果
缺少治疗效果描 述
中医治法方药内容
中医病历书写规范
出院记录
住院经过:
治疗效果描述
入院后完善各项常规检查，血常规、尿常规、粪 常规、肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖、血