中医病历书写基本规范标准[详]
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
中医病历记录书写基本规范
中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。
- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。
- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。
- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。
2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。
- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。
- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。
- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。
- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。
- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。
- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。
3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。
- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。
- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。
- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。
4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。
- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。
- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。
以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。
中医病历书写基本规范(最新)
中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
中医病历书写基本规范文
中医病历书写基本规范文中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。
下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。
一、病历格式规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。
2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。
除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。
3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。
4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。
例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。
5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。
二、内容书写规范1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。
2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。
3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。
4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。
5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。
6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。
详细记录体检结果，如有异常情况应注明。
7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。
记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。
8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。
医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。
三、语言表达规范1. 语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。
以下是中医病历书写的基本规范：
1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。
3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。
要求客观、准确地记录。
4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。
5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。
6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。
7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。
提出中医诊断及治疗原则。
8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。
如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。
9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。
10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。
中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。
同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。
以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。
中医病历书写基本规范
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。
体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范中医病历是中医临床医生记录患者病情的重要文书，对于确诊和治疗起到了关键性的作用。
规范的病历书写不仅能够提高工作效率，还能够保护医生和患者的权益。
下面是中医病历书写的基本规范：一、病历的开头：病历的开头应明确标明患者的个人信息，例如姓名、年龄、性别、职业等。
同时，还要记录患者来诊的时间及就诊目的。
二、主诉：主诉是指患者自己提出的主要症状和来就诊的原因，应详细记录患者所述症状的具体表现，例如疼痛的部位、性质、程度以及起止时间等。
三、现病史：现病史是指患者患上当前疾病到就诊前的时间段内所经历的病程情况。
在记录现病史时，要包括疾病的发生时间、主要症状的表现及演变过程。
四、既往史：既往史是指患者过去患有的疾病、手术、外伤等病历。
在记录既往史时，要包括疾病的名称、患病时间、治疗方法及效果等。
五、个人史：个人史是指患者的生活习惯和工作环境等。
例如，吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
这些因素对患者的病情有可能产生重要影响，应予以记录。
六、家族史：家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的病史，例如家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等。
这些疾病有时可能与患者自身患病有关。
七、体格检查：体格检查是中医诊断的重要环节。
应详细记录患者的身高、体重、体温、血压等基本指标。
同时，根据患者的症状进行有针对性的检查，例如舌诊、脉诊、面色、皮肤等。
八、辅助检查：根据需要，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。
应将检查结果详细记录，以便分析病情。
九、中医诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等综合分析，给出中医诊断。
中医诊断应准确、简明。
十、治疗方案：根据中医的辨证论治原则，给出相应的治疗方案。
包括疾病的治疗方法、药物的使用及剂量、针灸疗法等。
十一、用药记录：应记录患者所使用的西药、中药、针灸等治疗方法及剂量，同时还要记录不良反应和疗效的观察结果。
十二、随访情况：随访情况是指患者接受治疗后的病情观察。
中医病历书写规范
中医病例书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
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第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，容包括患者、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求(一)眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2)，1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。
(二)在体温单4(]～42℃之问的相应格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格。
(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
(四)页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
(五)患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
(六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。
二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录(一)体沮的记录1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“×’’表示腋温，以“0”表示肛温，以“●"表示口温。
2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“0”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。
4.体温骤然上升(≥1.5°C)或突然下降(≥2.0℃)者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试标号“√”。
5.常规体温每El 1 5：00测试1次。
当日手术患者7：00、1 9：00各加试1次；手术后3天每天常规测试2次(7：00、1 5：00)。
新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏。
6.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。
如患者体温在38"C以下者，23：00和3：00酌情免试。
体温正常后连测3次，再改常规测试。
7.体温在35℃(含35℃)以下者，可在3 5℃横线下用黑色或蓝黑色笔书写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
(二)脉搏的记录1.脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色水笔绘制。
2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“0’’表示，脉搏以红点“●”表示·并以红线分别将“0”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。
(三)呼吸的记录1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列，第1次呼吸应当记录在下方。
2.使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列上下错开用蓝黑笔或碳素笔画®，不写次数。
(四)大便的记录1.应在15：00测试体温时询问患者24小时大便次数，并用黑色或蓝黑色水笔填写。
人院当日即填写。
2.用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
3.3天以无大便者。
结合l临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单。
4．灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏写1／E，大便2次2／E，无大便写O／E。
11／E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。
(五)血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。
人院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏。
如为下肢血压应当标注。
入院时或住院期间因病情不能测体重时．分别用“平车”或“卧床”表示。
(六)出人量的记录1．总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。
(1)记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期(后一个24小时的起时栏)栏，每隔24小时填写1次。
“*”为小便失禁。
集尿方法不限。
(2)单位：毫升(ml)。
2．总人量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营养液、静脉输注的各种药物等。
(1)记录频次：应当将前一个24小时总入量记录在相应日期(后一个24小时的起时栏)栏，每隔24小肘填写1次。
(2)单位；毫升(ml)。
三、体温单格式实例(见附件1)说明：1．增加：①床号；②其他栏增加一行。
2．删除：华氏温度。
在体温单40～42℃之间删除“请假”、“转出”。
3．修改：体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者．可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停”即可。
4．手术后天数，第一次手术1天后又做第二次手术应书写l(2)，样本中记录为1／(2)。
5．在体温单40～42℃之间的相应格用红色笔纵式顶格填写“人院”、“分娩”，“转入”、“出院”、“死亡”等项目，纵式画一竖线(占两小格)再写时间。
按24小时制，精确到分钟。
如“8时30分”。
6．体温单中入院第一天填写体重。
第二节病重(病危)患者护理记录书写要求及格式病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间采取的中西医护理措施的护理过程的客观记录。
记录原则．为病情变化随时记录·采取的中医护理措施应当体现辨证施护。
一、重病(病危)患者护理记录书写要求1．病重(病危)患者护理记录容包括患者、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应当具体到分钟。
2．病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
3．用蓝黑、碳索墨水笔记录，规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4．因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
5．在同一时间记录完成后，在签名栏最后一仃护士签全名。
未注册护士、实习学生不能独立签名，应当经过在本医闻机构合法执业的护士审阅、修改后作为分母签名，例：老师（注册护士）/学生（未注册护士）。
6．度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位。
7．病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，个位数时前面加0。
二、病重（病危）患者护理记录修改方法1．如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑钢笔画两条横线(修改符号)继续书写。
2．如本人书写后发现错误，则在错误处用蓝黑水笔画两条横线(修改符号)后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方标明时间。
3．如E级护师检查后修改。
应由上级护师用红笔在修改处画两条横线(修改符号)，修改处上方书写修改字词．修改处下方标明日期、时间·并在书写者署名前方画一斜线后签修改者全名(用红笔)。
4．修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
且一页记录单修改不得超过两处。
三、书写病重(病危)患者护理记录时的注意事项1．详细记录出入量。
(1)食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实人量。
(2)输液及输血：准确记录相应时间的液体、血液输人量。
(3)出量；包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏。
(4)根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次(7：00)·并记录在体温单的相应栏。
(5)各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；24小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。
2.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征．记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
3．病情栏客观记录患者病情观察、护理措施和效果辱·记录町唧应当具俘到竹钟。
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等4．根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
四、病重(病危)患者护理记录单格式及示例第四节护理日夜交接班报告书写要求及格式护士日夜班工作交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1．白班用蓝黑水笔填写，夜问用红色水笔填写。
容全面、真实、简明扼要、重点突出。
书写完毕签全名。
2．眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、人院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。
3．书写顺序：出科(出院、转出、死亡)、人科(人院、转入)、病重(病危)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者4．书写要求(1)出科患者；记录床号、、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。
转出患者还应写明转往何处。
最后一个写完后下面空两行。
(2)人科(人院、转入)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。
(3)左侧栏各班填写要求：用蓝黑水笔书写。
第一行写床号、，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。
第四行用红笔注明“新入”或“转入”、“手术”等，居中填写。
(4)右侧栏各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练·应用恰当。
三班交接容要有连贯性。
夜班报告除病情外应交代患者睡眠情况。
正文首短空两格，病人与病人之间宅1～2行。
①各班(白班、小夜班、大夜班)栏首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间·其时间写在后面与纵行并齐，不空格(不做硬性要求)。
②新入或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间，人院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。
③当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉方式、手术名称、自手术室回来时问、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿捧气以及延续的治疗等。