中医中药]病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
中医病历记录书写基本规范
中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。
- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。
- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。
- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。
2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。
- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。
- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。
- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。
- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。
- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。
- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。
3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。
- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。
- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。
- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。
4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。
- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。
- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。
以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。
病历书写规范
第一部分 病 案 首 页 10 分
1.1基本要求 1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、 医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外 部原因、手术、操作名称等需写全称，英文 诊断要有中英文对照 3 出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列 有序
2分
2分 2分
14 15
Hbs-Ag填写错误或漏填 HCV-Ab填写错误或漏填
2分 2分
扣分标准
16 HIV-Ab填写错误或漏填
17 血型填写错误
5分
单项否 决乙 级 2分 2分 2分
18 血型漏填 19 输血品种或输血量填写错误或漏填 20 输血反应填写错误或漏填
扣分标准
21
22 23 24
抢救次数，抢救成功次数未按实际情况 填写 随诊、随诊期限未按实际情况填写
基本要求
3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、
召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见
基本要求
4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见（包括中医理、法、方、药） 5 重要治疗到名称、方法、疗效及反应，重要
3.1 基本要求
1
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
基本要求
2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录1次病程记录。
卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知
卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销),国家中医药管理局•【公布日期】2002.08.19•【文号】卫医发[2002]190号•【施行日期】2002.09.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗安全与血液正文*注：本篇法规已被：卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（发布日期：2010年1月22日，实施日期：2010年3月1日）废止卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知（卫医发[2002]190号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。
二OO二年八月十九日病历书写基本规范(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。
以下是中医病历书写的基本规范：
1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。
3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。
要求客观、准确地记录。
4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。
5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。
6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。
7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。
提出中医诊断及治疗原则。
8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。
如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。
9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。
10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。
中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。
同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。
以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。
中医病历书写基本规范
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
住院期间体温单排列在病历最前面。
一、体温单的书写要求（一）眉栏1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2．年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
3．日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日.4．住院天数：自人院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
5．手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天,如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1(2），1／2，2／3，3／4……]4／15，连续写至末次手术的第]4天。
体温单已填写“手术”,却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线(占两格)下面用红笔填“停"即可.（二)在体温单4(]～42℃之问的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转人、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转人科室填写，死亡时间应当以“死亡于×时×分”的方式表述.“手术”应填写在患者去手术室的时间格内.(三)体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。
（四)页数:用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。
（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并真入体温单相应栏内.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书定医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单),其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连.（六)每小格为0·2°C，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3 5～4 2℃之间，相邻温度用蓝线相连。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务职员有审查点窜上级医务职员书写的病历的责任。
第八条病历应当依照规定的内容书写，并由响应医务职员签名。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者远亲属，由患者远亲属签署知情同意书，并及时记录。
中医病历书写规范与评价标准
contents
目录
• 中医病历书写规范 • 中医病历评价标准 • 中医病历书写常见问题及改进建议 • 中医病历书写规范培训与实施 • 中医病历书写规范与评价标准的实施意
义与影响
01 中医病历书写规范
病历书写的基本要求
准确
及时
病历内容必须真实、准确，不能随意 更改或伪造。
提升医疗水平
推动医生不断学习和掌握新的诊疗技术，提高整体医疗水平。
保障患者权益
知情权
规范的病历书写能够确保患者充分了解自己的病情和治疗方案，保 障患者的知情权。
选择权
评价标准能够促使医生提供更加全面、客观的治疗方案，让患者有 更多的选择权。
隐私权
通过加强病历管理，保护患者隐私，防止信息泄露和滥用。
治疗方案
准确记录治疗方案，包括中药处方、针灸方案、 推拿方案等，确保治疗的可追溯性。
病历规范性评价
格式规范
病历书写格式应符合相关规定，包括纸张、字体、字号、排版等。
术语规范
使用规范的中医术语和西医术语，避免使用不规范的语言或俚语。
签字规范
医师签字应清晰可辨，并符合相关规定。
03 中医病历书写常见问题及 改进建议
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是中医病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊疗过程。
详细描述
在中医病历书写过程中，常常出现漏写或未填写部分重要信息的情况，如主诉、现病史、既往史、家族史等。这 可能是因为医生在书写病历时疏忽或时间紧迫所致。为了解决这个问题，医生应该加强病历书写的规范意识，认 真填写每一项内容，确保病历信息的完整性。
详细记录患者的病史，包括现病 史、既往史、家族史等，以便了
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无审签，为非法执 业包括:实习、见 习、进修医务人员 和执业助理医师.
任本专业工作实际情况认定后书写病历。
医务科应有备案
《中医病历书写基本规范》
第九条 病历书写一律 使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
如： 2010.05.29.08:00 或 2010-05-29.18:30.
并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记
录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历
病历内容完整，病 历资料完整；禁止 不规范书写与用语
主要指 门（急） 诊病历 和处方
应当符合病历保存的要求。
情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查；记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断；中医诊断 ： 疾病诊断
《中医病历书写基本规范》
第五条 病历书写应当使用中文，通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术 语，中医术语的使用依照相关标准、规 范执行。要求文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
《中医病历书写基本规范》
第七条 病历书写过程中出现错 字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
《中医病历书写基本规范》
第二章 书写内容及要求
第十二条 门(急)诊病历内容包括 门(急)诊
病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验
门(急) 诊病历
单(检验报告)、医学影像检查资料等。
的要求： 内容；
第十三条 门(急)诊病历首页内容应当包括患 病历首
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、
页；门 诊手册
及时签字.
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，
应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签
署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者
患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定慎用!应仔细核实.
应记录:”因 保护性医 疗”,向患 者近亲属告 知病情,是 否同意治疗 或检查?签 名
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患
者就诊时及时完成。
门诊初诊病历记录
主诉：要求同住院记录。 现病史；围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及 目前情况等。 既往史；重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。 体格检查；记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科
检查或治疗,患 者签名
不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 应有病程记录
签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员
证明”患者因 病无法签字”.
签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 应有病程记录证
及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权
明其法定代理人 或被授权人无法
的负责人签字。
职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 封面
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
《中医病历书写基本规范》
第十四条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录 和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和 医师签名等。
《 中医病历书写基本规范》
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团 卫生局，中国中医科学院： 为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全， 根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部和国家中医药管 理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（以下 简称《规范》）。《规范》执行以来，在各级卫生、中医药管理部门 和医疗机构的共同努力下，中医病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》执行情况的基础上，结合当前医疗机构管理 和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部和国家中医药管理局 对《规范》进行了修订，制定了《中医病历书写基本规范》。现印发 给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈国家中 医药管理局医政司。 二○一○年六月十一日
上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写的病历的责任。
责任与义务、修改方法、注明修改 时间及签名，用什么墨水？
《中医病历书写基本规范》
第八条 病历应当按照规定的内容
书写，并由相应医务人员签名。
要求按规范的格式书写
实习医务人员、试用期医务人员书
写的病历，应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。
《中医病历书写基本规范》
咸宁市中医医院 医务科
《中医病历书写基本规范》
《 病历书写基本规范》
国家卫生部发出通知，要求从2010年3月1日 起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历 书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基 本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
《中医病历书写基本规范》
《中医病历书写基本规范》
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
《中医病历书写基本规范》
第二条 中医病历书写是指医务人员通
过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊
断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，
第十条 病历书写中涉及的诊断， 包括中医诊断和西医诊断,其中中医 诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
《中医病历书写基本规范》 包括常规诊疗 同意书、医患
谈话记录单、
住院期间离院
责任书、委托
责任书、其他
第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的
告知文书等,及 是否同意某种
医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者