中医病历书写规范
2023年中医病历书写基本规范
2023年中医病历书写基本规范一、病历的起始页1. 病历的起始页应当包括患者就诊日期、姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
2. 医生在填写病历时，应注明医师的姓名、职称，以及记录病历的时间。
3. 患者的就诊目的和主诉应简洁明了地记录在病历的起始页上。
二、病史部分1. 病史部分应包括现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等内容。
2. 病史记录应具体详细，包括疾病的起病时间、发展过程、主要症状、就诊经过等。
3. 既往史应包括患者的过往疾病、药物使用、手术史等。
4. 个人史应包括患者的个人生活习惯、吸烟、酗酒、饮食等情况。
5. 婚育史应包括患者的婚姻情况、生育情况等。
6. 家族史应包括患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病、癌症等。
三、现病史部分1. 现病史部分应包括患者的主要症状、起病时间、病程、就诊经过等。
2. 症状应详细描述，包括症状的性质、程度、时间、位置等。
3. 疼痛部位应具体描述，如左侧/右侧、上腹/下腹等。
4. 尿量、频率、颜色等与尿液相关的症状应记录在病历中。
5. 睡眠情况、饮食情况、排便情况等患者的生活习惯和日常行为也应记录在病历中。
四、体格检查部分1. 体温、呼吸频率、心率、血压等患者的生命体征应记录在病历中。
2. 查体部分应包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的体格检查结果。
3. 患者的体格检查记录应客观、详细、准确，包括观察、触诊、叩诊、听诊等。
五、辅助检查部分1. 辅助检查部分应包括患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
2. 实验室检查结果应具体记录，包括血常规、尿常规、血生化等各项指标。
3. 影像学检查结果应详细描述，包括X线、CT、MRI等检查的结果和结论。
4. 病理检查结果应准确记录，包括病理报告的内容和诊断结论。
六、诊断部分1. 诊断部分应包括中医诊断和西医诊断。
2. 中医诊断应根据患者的症状和体征，运用中医理论进行判断和归类。
3. 西医诊断应根据现代医学的知识，运用西医诊断标准进行判断和归类。
中医病历记录书写基本规范
中医病历记录书写基本规范
1. 书写格式
- 病历应使用标准纸张，书写清晰，字迹工整。
- 使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔进行书写，避免使用铅
笔或彩色墨水。
- 在每个病历页的右上角标明病历编号，并在每页的左上角写
下病人的姓名、性别、年龄和日期。
- 在书写时，应保持文字段落清晰，避免涂改和错别字的出现。
2. 信息内容
病历应包含以下基本信息：
- 主诉：详细记录病人的主要症状和不适感。
- 现病史：详细记录病人的疾病起因、病程、症状、相关检查
结果等。
- 既往史：包括过去疾病、手术、外伤、药物过敏等。
- 个人史：包括个人的生活方式、饮食、吸烟、嗜酒等惯。
- 家族史：记录病人的家族中是否有相关疾病史。
- 体格检查：详细记录病人的身体状况，包括外貌、舌苔、脉象等。
- 诊断：根据病人的症状和体征，给出合理的中医诊断。
3. 技术要求
- 病历中的描述要具备客观性和准确性，避免主观臆断。
- 使用简洁明了的语言表达，避免使用专业术语和复杂的表达方式。
- 遵循中医规范和原则进行诊断和治疗建议的陈述。
- 注意病人的隐私保护，不要在病历中泄露个人身份信息。
4. 病历签名
- 每份病历必须由医生亲笔签名，并注明签名日期。
- 签名要清晰可辨认，避免使用简写或模糊不清的字迹。
- 签名应包括医生的姓名和职称，确保医生的身份可查证。
以上是中医病历记录书写的基本规范，医生在书写病历时应遵循这些规范，以确保病历的准确性和可读性，同时保护病人的隐私和权益。
中医病历书写基本规范文
中医病历书写基本规范文中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。
下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。
一、病历格式规范1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。
2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。
除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。
3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。
4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。
例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。
5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。
二、内容书写规范1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。
2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。
3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。
4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。
5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。
6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。
详细记录体检结果，如有异常情况应注明。
7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。
记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。
8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。
医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。
三、语言表达规范1. 语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范
中医病历是中医医师记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文档，具有重要的临床价值。
以下是中医病历书写的基本规范：
1. 病历首页：包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，就诊医师和就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，应简明扼要地描述。
3. 现病史：详细询问患者疾病发生、发展、症状等情况，包括起病时间、病程演变、症状特点、影响因素等。
要求客观、准确地记录。
4. 既往史：患者以往患有的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，应将与当前疾病有关的重要内容记录清楚。
5. 个人史：包括患者的生活习惯、饮食偏好、职业、婚育史、月经史、孕产史等。
6. 查体：详细描述对患者的体格检查结果，包括观察、望闻问切四诊信息，如面色、舌质、脉象等。
7. 辨证论治：根据中医辨证体系，对患者病症进行辨证分型，描述病位、病因、病机等。
提出中医诊断及治疗原则。
8. 方药治疗：根据辨证结果，开出适合的中药方剂，包括药名、用量、用法等。
如果需要使用针灸、推拿等治疗手段，也应注明治疗方法和要点。
9. 随访观察：记录患者治疗过程中的观察结果、效果和不良反应等。
10. 处理意见：对患者的治疗进展、后续管理和建议进行总结和阐述。
中医病历书写要求简明扼要，内容准确，诊断符合中医理论和实际情况，并遵守医疗隐私和保密原则。
同时，书写应规范整齐，字迹清晰，避免模糊不清或有歧义的表达。
以上仅为基本规范，实际书写应根据具体情况和医院规范进行。
中医病历书写规范与评价标准
contents
目录
• 中医病历书写规范 • 中医病历评价标准 • 中医病历书写常见问题及改进建议 • 中医病历书写规范培训与实施 • 中医病历书写规范与评价标准的实施意
义与影响
01 中医病历书写规范
病历书写的基本要求
准确
及时
病历内容必须真实、准确，不能随意 更改或伪造。
提升医疗水平
推动医生不断学习和掌握新的诊疗技术，提高整体医疗水平。
保障患者权益
知情权
规范的病历书写能够确保患者充分了解自己的病情和治疗方案，保 障患者的知情权。
选择权
评价标准能够促使医生提供更加全面、客观的治疗方案，让患者有 更多的选择权。
隐私权
通过加强病历管理，保护患者隐私，防止信息泄露和滥用。
治疗方案
准确记录治疗方案，包括中药处方、针灸方案、 推拿方案等，确保治疗的可追溯性。
病历规范性评价
格式规范
病历书写格式应符合相关规定，包括纸张、字体、字号、排版等。
术语规范
使用规范的中医术语和西医术语，避免使用不规范的语言或俚语。
签字规范
医师签字应清晰可辨，并符合相关规定。
03 中医病历书写常见问题及 改进建议
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是中医病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊疗过程。
详细描述
在中医病历书写过程中，常常出现漏写或未填写部分重要信息的情况，如主诉、现病史、既往史、家族史等。这 可能是因为医生在书写病历时疏忽或时间紧迫所致。为了解决这个问题，医生应该加强病历书写的规范意识，认 真填写每一项内容，确保病历信息的完整性。
详细记录患者的病史，包括现病 史、既往史、家族史等，以便了
中医门诊病历书写规范
2010年6月国家中医药管理局发布了新的《中医病历书写 基本规范》，根据其要求，为规范综合性医院中医科的 中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。
Page 2
1．中医病历书写的基本通过望、闻、问、切及 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
医师签名：
Page 9
Thanks for watching
Page 7
辅助检查】记录就诊时已获得的有关检查、检验结果。 【初步诊断】 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：要求同西医病历。 【诊疗措施】 1．中医治疗 XXXX法
（1）方剂名称：xxx汤加减 （汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法、煎服法及
注意事项） （2）中成药名称、剂量、用法、时间等。 （3）非药物治疗方法（如针灸、推拿等）。
Page 8
2．西医诊疗方案 其他检查、检验项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的 记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具疾病诊断及休息证明应记录在病历中。
2023/9/7
Page 5
5．中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关 于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发 〔2011〕54号）的规定书写。
Page 6
中医门诊初诊病历 【主诉】要求同西医病历。 【现病史】要求同西医病历。 【既往史】要求同西医病历。 【体格检查】要求同西医病历。同时必须记录中医四诊 情况：舌苔、脉象，以及望、闻、问、切四诊合参获得 的资料。
中医病历书写基本规范
中医病历书写基本规范中医病历是中医临床医生记录患者病情的重要文书，对于确诊和治疗起到了关键性的作用。
规范的病历书写不仅能够提高工作效率，还能够保护医生和患者的权益。
下面是中医病历书写的基本规范：一、病历的开头：病历的开头应明确标明患者的个人信息，例如姓名、年龄、性别、职业等。
同时，还要记录患者来诊的时间及就诊目的。
二、主诉：主诉是指患者自己提出的主要症状和来就诊的原因，应详细记录患者所述症状的具体表现，例如疼痛的部位、性质、程度以及起止时间等。
三、现病史：现病史是指患者患上当前疾病到就诊前的时间段内所经历的病程情况。
在记录现病史时，要包括疾病的发生时间、主要症状的表现及演变过程。
四、既往史：既往史是指患者过去患有的疾病、手术、外伤等病历。
在记录既往史时，要包括疾病的名称、患病时间、治疗方法及效果等。
五、个人史：个人史是指患者的生活习惯和工作环境等。
例如，吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。
这些因素对患者的病情有可能产生重要影响，应予以记录。
六、家族史：家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的病史，例如家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等。
这些疾病有时可能与患者自身患病有关。
七、体格检查：体格检查是中医诊断的重要环节。
应详细记录患者的身高、体重、体温、血压等基本指标。
同时，根据患者的症状进行有针对性的检查，例如舌诊、脉诊、面色、皮肤等。
八、辅助检查：根据需要，进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。
应将检查结果详细记录，以便分析病情。
九、中医诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等综合分析，给出中医诊断。
中医诊断应准确、简明。
十、治疗方案：根据中医的辨证论治原则，给出相应的治疗方案。
包括疾病的治疗方法、药物的使用及剂量、针灸疗法等。
十一、用药记录：应记录患者所使用的西药、中药、针灸等治疗方法及剂量，同时还要记录不良反应和疗效的观察结果。
十二、随访情况：随访情况是指患者接受治疗后的病情观察。
中医门诊病历书写规范
中医门诊病历书写规范1、主诉：患者本次就诊最想解决的问题+时间。
2、现病史：（1）以前发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。
（2）从以前发病到近日的发病情况。
（3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。
（结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。
纳便眠苔脉尽量靠后。
）3、既往史：已往患病记录。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。
5、辅助检查：心电图、胃镜等。
6、初步诊断：中医诊断病+证西医诊断。
7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。
胸痹心痛举例1、主诉：胸痛1年加重3天。
2、现病史：（1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。
就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。
（2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。
（3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。
现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。
（结合十问歌，纳便眠苔脉。
）3、既往史：颈椎病五年。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。
5、辅助检查：心电图6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断：冠心病7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。
参附汤加减、金匮肾气丸加减。
欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
√
8
二、病历书写基本要求
1.病历的基本概念 病历书写是指医务人员通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。
9
2.病历的价值 病历是医务人员对患者的病情实施检
查、诊断和治疗等医疗行为的详细 记录，反映医疗工作的实际情况； 通过病历可以了解医务人员的业务 技术水平和诊疗活动行为。
• (7)病历应当按照规定由相应医务人员 签名。实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历 。
19
• (8)病历书写中涉及的诊断，包括中医 诊断和西医诊断，其中中医诊断包括 疾病诊断及证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。
• (11)各种辅助检查报告单要按规定填写 完整，不得空项。在收到患者的化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等检 查结果后24小时内归入病历。
21
(12)对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无 法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
规范执行。要求文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正
确。
17
• (5)病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
• (6)上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写的病历的责任。
18
• (2)病历书写应当使用蓝黑墨水、
碳素墨水，需复写的病历资料可以
使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消
医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并
签名。
16
• (3)病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
• (4)病历书写应规范使用医学术语
，中医术语的使用依照相关标准、
10
• 病历记录了患者疾病的发生、发展 、变化、诊断、治疗和转归的全过 程，是患者个人的健康档案，涉及 患者的健康状况、民事权利、个人 隐私等信息。
11
• 病历是临床教学的实例教材，是临 床科研的研究资料，是医院管理的 基础信息资源，是卫生统计的原始 资料，是医疗保险支付费用的基本 依据。
12
• 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴 定、行为能力鉴定的依据。在发生 医疗争议时，病历还是解决医疗争 议、判定法律责任的必备证据。
14
3.病历书写的原则
• 客观——客观事实不容修改（改名字、现 病史、既往史等）
• 真实——真金不怕火炼 • 准确——原始记录最准确 • 及时——按时完成病历，内心不忐忑。 • 完整——没有补丁可加 • 规范——无懈可击 • 若能做到以上6条12个字，一份优秀病历！
15
4.病历书写的基本要求
• (1)书写应按照规定的格式和内容 在规定的时限内由符合资质的相应 医务人员书写完成。
3
2.病程记录日期时间（月份及日期）的
格式，都用两位数字书写。
如：
2010-10-7,09:00
（P71）
患者入院已2天，仍有……。 ×
2010-09-09,09:08
患者入院已2天，仍有……。 √
4
• 3.首次病程记录示例中西医诊断依 据不应有第（3）条素有肝气不舒 、瘀血内阻，致脉络瘀滞不通…… 。
• (9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写
日期和时间，采用24小时制记录。一
般时间记录年、月、日、时，急诊病
历、病危需记录
至分钟。
20
• (10)病历中各种记录单眉栏填写齐全（ 姓名、病历号等），标注页码，排序正 确。每一内容从起始页标注页码，如入 院记录第1、2.......页，病程记录第1、 2......页等。
• 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 。
24
• 病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录，每天至少1次，记录时间应当具体到 分钟。
• 病重患者至少2天记录一次病程记录。 • 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
录。 • 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后
连续3天（至少有一次手术者查看患者的记 录）、出院前一天或当天应有病程记录。
中医病历书写规范
主讲内容
一、 2010版中医病历书写基本规范勘误 二、病历书写基本要求 三、知情同意书
2
新版《山东省中医病历书写基本规范》勘误 1.病程记录时间应顶格书写，内容应空两格
书写。 如：
2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有……。×
2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有……。√
22
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况告知患者 的委托代理人或近亲属，由患者的委 托代理人或近亲属签署知情同意书。
23
5.病历书写的时限要求
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成。
• 24小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成。
• 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。
• 病历可以反映社会历史各个阶段医 疗卫生的发展水平，从一个侧面反 映当时的社会面貌。
13
• 由此可以看出，书写病历是临床实 践中一项十分重要的工作。书写完 整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高 临床医师业务水平的重要途径。病 历书写质量的优劣是考核临床医师 实际工作能力的客观检验标准之一 。
• P60
5
4.入院记录、24小时出入院记录、死亡 记录等记录，初步诊断中的中医诊断 ，证候诊断应比疾病诊断缩后一格。
如： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断
证候诊断 × 西医诊断： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断
证候诊断 √ 西医诊断：
6
5.死亡记录表格中出院日期应为死亡日期。 （P98）
7
6.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行 写不完应在第二行的行首空一字格书写， 如第二行仍未写完，第三行第一个字应及 第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近 格内。 （P153）