2016年科室质控活动记录手册(临床版)
版科室质控活动记录册
版科室质控活动记录册一、引言质控是医疗机构提供高质量医疗服务的重要保证，也是提高医疗质量和安全的有效手段。
本质控活动记录册是为了记录版科室质控活动的过程、结果和评估，以便于对质控工作进行总结和改进。
下面将详细记录版科室质控活动。
二、质控活动内容1.质控目标设定：根据医疗专业的要求、医疗机构的实际情况和患者的需求，制定质控目标，明确质控的方向和重点。
2.质控指标选择：根据质控目标，选择适当的质控指标。
在选择指标时，要考虑指标的科学性、可操作性和实用性，确保指标能够准确反映医疗质量的水平。
3.数据收集和分析：通过收集医疗记录、抽查病例、查阅文献等方式，获取质控指标所需的数据。
然后对数据进行统计和分析，找出存在的问题和改进的空间。
4.问题分析和改进措施：对发现的问题进行分析，找出问题的原因和影响因素。
然后制定相应的改进措施，对问题进行解决。
5.实施改进和效果评估：按照改进计划，实施改进措施。
在实施改进的过程中，要进行监控和追踪，及时评估改进效果。
三、质控活动记录1.质控目标设定：本次质控活动的目标是提高版科室的手术安全性和手术效果，降低手术并发症和术后死亡率。
2.质控指标选择：根据手术安全性和手术效果的要求，选择以下指标进行质控：-手术并发症率-术后死亡率-手术效果评价3.数据收集和分析：根据质控指标，从医疗记录中收集相关数据，并进行统计和分析。
数据包括手术记录、术后随访记录等。
通过数据分析，我们发现了以下问题：-手术并发症率较高：主要原因是手术操作不规范和术前评估不全面。
-术后死亡率较高：主要原因是术后护理不到位和并发症处理不及时。
-手术效果评价不准确：主要原因是评价指标不科学和评价方法不完善。
4.问题分析和改进措施：通过问题分析，我们确定了以下改进措施：-加强手术操作规范化培训，提高医护人员的技能水平和质量意识。
-加强术前评估，有针对性地制定手术计划，减少手术风险。
-加强术后护理，提高护理质量和护理技能。
科室质控活动记录手册(临床版)
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
科室质控活动记录册
科室质控活动记录册第一章导言科室质控活动记录册是用于记录和总结科室质控活动的重要文件，对于提高工作质量、促进科室改进具有重要意义。
通过记录和整理科室质控活动的过程和结果，可以帮助科室建立质量管理体系，发现和解决问题，提升工作效率和综合竞争力。
本记录册旨在规范科室质控活动的开展和记录，使其成为科室工作的重要参考和依据。
第二章质控活动内容1.工作目标和任务：明确科室的工作目标和任务是科室质控活动的前提和基础。
工作目标应与科室的发展需求和要求相符合，同时要与质量管理要求相一致。
2.质量保障措施：科室应采取适当的质量保障措施，确保工作的可靠性和稳定性。
质量保障措施包括制定工作流程和规范、设立质量评估指标和标准、建立质量管理档案和相关制度等。
3.质量监测和评估：科室应建立定期监测和评估的机制，对工作过程和结果进行评价和反馈。
通过科学的质量评估方法，可以发现问题和不足，为工作改进提供依据。
4.问题分析和解决：科室应及时分析和解决问题，确保质控活动的效果和效益。
问题分析和解决需要结合实际情况，有针对性地采取措施，遵循科学规律，以达到持续改进的目的。
5.培训和提升：科室应加强人员培训和提升，提高工作技能和专业水平。
通过培训和提升，可以增强科室成员的责任感和积极性，提升工作效率和满意度。
第三章质控活动记录质控活动记录是科室质控活动的真实反映和表现，对于质量改进和问题解决具有重要意义。
质控活动记录应具备以下几个特点：1.完整准确：质控活动记录应准确地反映质控活动的全过程，包括活动的目标、内容、过程和结果等。
记录应详细完整，以便于后期的查阅和分析。
2.规范统一：质控活动记录应规范统一，符合科室的质量管理要求和相关制度。
记录格式应清晰简洁，内容要求一致，以便于各个岗位之间的交流和沟通。
3.及时反馈：质控活动记录应及时反馈，及时反映活动的进展和结果。
及时反馈可以帮助科室及时发现问题和不足，及时采取措施进行改进。
4.保密性和安全性：质控活动记录应有保密性和安全性，不得泄露或遭受破坏。
(最新版)科室质控活动记录册
科室量量控造之阳早格格创做
活动记录册
（QC小组活动记录）
科室______________
记录年度______________
科室量控小组名单
科室量控小组工做
1、科室量控小组由科室控造人、护士少以及量控医师、护士等相闭人员3-6人组成；科主任是科室品量第一责任人；
2、分离本博业特性及死少趋势，造定及建订本科室徐病诊疗惯例、药物使用典型并构造真施；造定及建订本科室的量控处事造度、人员岗位工做；
3、正在医务部战照顾护士部的指挥下，控造本科室医、护品量统造查看处事，抓佳科内诊疗品量、照顾护士品量、调理文献书籍写品量；
4、干佳科室的品量自测自评，分解科室调理品量数据、病人投诉情况、品量缺陷问题，自尔查找调理隐患，自评处事劣劣.
科室量控小组处事造度
1、品量统造小组正在科主任收袖下对于齐科的调理品量举止管造监督、指挥、查看，启展每日量控、每月量控；
2、量控小组的活动应起码每个月一次，屡屡应严肃分解评判本科室品量动向，归纳归纳、对于需矫正的真量提出整理步伐，并严肃干佳量控活动记录；
3、对于科室诊疗活动的各个关节举止指挥战监控，通过简直的诊疗演示支配、每月构造各级医务人员教习调理、照顾护士惯例、典型，加强品量战仄安意识；
4、对于百般调理文书籍的书籍写情况举止查看（病历、处圆、申请单、照顾护士文献），对于核心造度真止情况举止查看，对于照顾护士处事举止查看，
提出整理步伐并降真.月份量控小组活动记录
活动日期：主持者：
介进人员（签字）：
记录者：
品量博题：
品量现状（分解量控创造的问题及爆收的本果）：
品量对于策（矫正目标战步伐）：
截止评介（主要对于上月量控活动矫正步伐的降真战效果评介、反馈）：
科室主要品量及效用指标统计。
质控活动记录手册(手术科室) (1)
县医院
××科室质量控制小组活动记录本
科室______________
记录年度______________
××科质控小组
组长：
成员：
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
科室质控小组分工
科主任：
护士长：
质控医师：
质控护士：
科室疑难、危重病例讨论范围
科室年度质控工作计划
××月份质控小组活动记录
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（科室月份）。
科室质控活动记录册DOC
xxx医院科室质量控制活动记录册科室 ______________记录年度 ______________科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2013.01.02一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：备用栏。
(最新版)科室质控活动记录册
科室质量控制之五兆芳芳创作
勾当记实册
（QC小组勾当记实）
科室______________
记实年度______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室担任人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及成长趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控任务制度、人员岗亭职责；
3、在医务部和护理部的指导下，担任本科室医、护质量控制查抄任务，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，阐发科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评任务优劣.
科室质控小组任务制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行办理监视、指导、查抄，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的勾当应至少每个月一次，每次应认真阐发评判本科室质量动态，总结归结、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控勾当记实；
3、对科室诊疗勾当的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操纵、每月组织各级医务人员学习医疗、
护理常规、标准，强化质量战争安意识；
4、对各类医疗文书的书写情况进行查抄（病历、处
方、申请单、护理文件），对焦点制度执行情况进行查
抄，对护理任务进行查抄，
提出整改措施并落实.月份质控小组勾当记实
勾当日期：主持者：
介入人员（签名）：
记实者：
质量专题：
质量现状（阐发质控发明的问题及产生的原因）：
质量对策（改良目标和措施）：
结果评价（主要对上月质控勾当改良措施的落实和成效评价、反应）：
科室主要质量及效率指标统计。
2016年科室质控活动记录手册临床版
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________P写明该做D做好所写的C检查做过的A纠正做错的目录主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例100%数）×．科室质控小组名单姓名职称职责全面质量主任医师组长斯琴高娃玉荣负责上报各种报表医疗质量杨昊（病历质量、诊断证明、术前讨论玉疑难病例讨论、死亡病例讨论、胡诊、危重患者抢救，甲级病历率患者安张荣核心制度落实、医患沟胡输血安玉危急值报李不良事件上患者随合理用（住院患者抗菌药物使用率60抗生素使用有明确指证、抗生素庞越级使用、抗菌药物使用检验样送检率50（特殊使用级80处方合格率）．科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
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平均住院日
≤？天
床位使用率
？%
床位周转次数
≥2.4次
住院患者抗菌药物使用率
≤60%
抗菌药物使用送检率（检验样本）
≥50%（特殊级≥80%）
5月份质控小组活动记录
本月质控主题：放疗设备操作规及流程 病历书写规 核心制度
质控发现的问题、原因。
1、个别人对操作规及流程掌握不扎实，不熟练，工作效率低。
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。
科室质控小组
姓 名
职 称
职 责
组 长
斯琴高娃
主任医师
全面质量
成 员
玉荣
负责上报各种报表
昊
玉荣
胡月
医疗质量
（病历质量、诊断证明、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊、危重患者抢救，甲级病历率）
荣繁
患者安全
核心制度落实、医患沟通
胡月
输血安全
玉荣
危急值报告
墨
不良事件上报
患者随访
庞鑫
合理用药
（住院患者抗菌药物使用率≤60%、抗生素使用有明确指证、抗生素不越级使用、抗菌药物使用检验样本送检率≥50%（特殊使用级≥80%）、处方合格率）
2月份质控小组活动记录
本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（签名）：
拟整改措施：
甲级病历率
≥90%
危急值报告登记处理
100%
出院患者随访率
100%
医疗安全（不良）事件报告
≥1例/10床位
有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知率（签署同意书）
100%
死亡病例讨论率
100%
疑难病例讨论
≥5次
处方合格率
≥95%
入出院诊断符合率
≥95％
急危重症抢救成功率
≥80％
治愈好转率
≥90％？
临床主要诊断、病理诊断符合率
2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示操作、每月组织科医务人员学习医疗常规、规，强化质量和安全意识；
4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施。
整改会议召开日期：2015年6月2日主持者：斯琴高娃
参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
项目
实际完成
与上月对比
↑↓—
甲级病历率（%）
危急值报告登记处理（例）
出院患者随访率（%）
医疗安全（不良）事件报告（例）
有创检查和治疗、输血、特殊检查治疗等告知率（签署同意书）（%）
死亡病例讨论率（%）
疑难病例讨论（例）
医院感染患病率（%）
入出院诊断符合率（%）
急危重症抢救成功率（%）
治愈好转率（%）
临床主要诊断、病理诊断符合率（%）
平均住院日（日）
床位使用率（%）
床位周转次数（次）
住院患者抗菌药物使用率（%）
抗菌药物使用送检率（检验样本）（%）
质控员： 月 日 科主任：月 日
原因：放疗科刚刚开诊，新设备的操作时间短。
2、病历质控：
抽查2份病历：（1）病历号：100015959 贲门癌骨转移
临床诊断中肿瘤TNM分期不准确
原因：对肿瘤分期掌握不扎实
（2）病历号：10016865 食管癌
体格检查容不完整
原因：病历书写规欠缺
3、核心制度落实情况
个别交接班记录本记录不及时
原因：对核心制度落实未引起足够重视
5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。
每月医疗质量控制计划主题
月份
主题
5月
病历书写 医院及科室相关管理制度
6月
输血管理、抗菌药物使用规
7月
病历质控（重点为病程记录质控）
8月
特殊用药管理 患者安全（患者权益-隐私权及知情同意落实情况）
9月
住院医师规化培训 特殊用药、医患沟通管理与质控
4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%
5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%
6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%
7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%
8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%
自治区肿瘤医院
放疗科科室质量控制活动
记录手册
（临床版）
年 度2015
科 室 ____________
写明该做的
做好所写的
检查做过的
纠＝（甲级病历数/上交病历数）×100%
2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%
3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%
4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。
6、积极配合质控办的各项工作。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%
10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%
11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数
12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%
13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%
10月
住院病人诊疗管理及持续改进
11月
出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质控
12月
抗菌药物使用规 医嘱开具完整性 病历书写规与质控
要求：1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办；
2、科室召开的质控主题会议，每年至少邀请质控办参加一次。
本年度科室完成主要质量和效率指标计划
项目
标准值
完成目标