慢性病自我管理小组活动表格

慢性病自我管理小组活动表格

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附件2

慢性病患者自我管理小组活动记录表

活动时间：活动地点：

活动形式：主办单位：

主持人：参与人数：

指导医生：

宣传品发放种类及数量：

活动主题：

活动小结：

活动评价：

存档材料请附后

书面材料图片材料印刷材料影音材料居民签到表其他材料

附件3

慢性病患者自我管理小组活动小结时间地点活动主持活动主题记录

参加人数

活动小结：

附表1

慢性病患者自我管理小组登记表登记单位：

序号小组名称负责人

指导

医生

小组成

员数

小组类别

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他

高血压糖尿病其他附件4

慢性病患者自我管理小组成员登记表

单位：（镇）（村）管理病种：高血压糖尿病其他

姓名职务/身份年龄住址

组长

副组长居民

成员