crrt连续性血液净化 ppt课件
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面积有关
pumch icu wanghao
20
CBP临床实施
• 建立血管通路 • 血泵应用 • 血液滤过器 • 置换液 • 抗凝 • 液体平衡的管理
pumch icu wanghao
21
CVVH 连续性静脉静脉血液滤过
血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分 体内水分、电解质、中小分子物质通过 膜被除去，然后补充相似体积的液体和 血浆等有用成分（称置换液），从而达 到排出体内废物和过多水分的目的。
Cont inuous ve nove nous hem odiafiltration CV V H D F
19 9 5 Continuous high flux dialysis
CHFD
H igh volum e hem ofiltration
HVHF
19 9 7 Continuous pladm afiltration adsorption
13
对流清除率
• C=S×Quf=S×Lp×A×TMP
– S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关， 小分子溶质S为1
– Quf为超滤率
– LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关， 大于20为高通量膜
– A为膜的面积
– TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－ (Pdin+Pdout)/2
• 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 • 应用于透析（dialysis）中
pumch icu wanghao
8
弥散模式图
pumch icu wanghao
9
弥散清除率
• 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜 两侧物质浓度差有关
• 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清 除效果好于大分子溶质（细胞因子等） 因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内 外浓度差大，其次，同样的膜对小分子 溶质阻力小
• 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸 甲脂膜
pumch icu wanghao
27
4、置换液
• 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆 相等，超滤率增加后，为保证液体平衡， 需补充与细胞外液相似的液体，称置换 液。
• 电解质成分应接近血浆成分
• 无成品，需自行配置，个别血透机可以 制备
pumch icu wanghao
pumch icu wanghao
标准 140 101 45
6.4 1.5 1.5
实际
146 117 28 3.8 3.6 1.58 1.58
30
置换液补充途径
• 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 • 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入
前稀释相比后稀释，可以降低血液粘 滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低， 置换液使用量大
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
47
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
•C前＝300*[300/(300+300)]=150
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34
5、抗凝
• 常规应用肝素抗凝法 • 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此
后，5～15U/Kg/hr • 4个小时检测一次APTT时间，使延长并
达到正常值的两倍
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35
其他抗凝方法
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6
血液净化溶质清除原理
• 弥散 Diffusion • 对流 Convection • 吸附 Adsorption
pumch icu wanghao
7
弥散
• 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分 子，在限定的空间内自由扩散，以达到 相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧 转运至低浓度一侧。
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
51
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
pumch icu wanghao
血球
血脂
滤过器1
血流 血 浆
滤过器2
弃液
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45
其他模式
• 血液灌流
血流
活性炭
血流
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46
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
pumch icu wanghao
14
弥散与对流的比较
• 透析对小分子溶质清除好于滤过
• 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分 子溶质清除已接近透析方式
• 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清 除效果
• 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 • 因此，临床中多使用血液滤过模式
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• 单泵。提供0－500ml/min转速。如 Gambro Bp－10
• 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、 抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式， 液体平衡控制系统，加温系统。
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26
3、血液滤过器
• 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的 滤过性能接近肾小球基底膜
• 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子 量明确（通过中、小分子物质），高通 量、抗高压，滤器内容积较小（40～ 60ml）
17
血浆吸附
阳离子交换树脂
钾
免疫吸附 微粒解毒系统
细胞因子、TNF 脂蛋白
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18
全血与血浆对比
• 优点：无需分离血浆，操作简单 • 缺点：血小板破坏，生物相容性差
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19
吸附的清除率
• 对某些溶质或特定溶质起作用 • 与溶质浓度关系不大 • 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附
1977 Continuous arteriovenous hemofiltration CAVH
1983 Continuous venovenous hemofiltration
CVVH
Arteriovenous slow continuous ultrafiltra- AVSCUF
tion
venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF
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10
弥散清除率
• 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转 运系数（决定与溶质大小及滤器通透性） 及膜面积有关
清除率 公式
Kd=(QdoutCdout –QdinCdin)/ Cbin
对于透析液中 Kd=QdoutCdout / Cbin 没有的物质
在 CBP 中
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back
15
吸附
• 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的 活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的 效果
• 应用于血液灌流等模式中
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16
全血吸附
活性炭
胆红素、药物
阳离子交换树脂
钾离子
多粘菌素
内毒素、细胞因子
聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素
聚丙烯酰胺多孔珠
脂蛋白
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起源及发展史
1960 Scribner 等提出 CRRT 概念
1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过 （ CAVH ） 治 疗 一 例 对 利 尿 剂 抵 抗 的水肿患者
至此，肾脏替代治疗开始由间歇
转为持续，由透析转为超滤，强化了调
整水盐代谢的功能
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3
起源及发展史
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24
1、建立血管通路
• CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静 脉压力差驱动血液
– 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 – 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力
有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发 症发生率高
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25
2、血泵应用
41
其他模式
• 血浆置换，高容量血液滤过HVHF
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42
其他模式
• 连续性高通量透析CHFD
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43
其他模式
• 连续性血浆滤过吸附CPFA
血流
滤过器
血流
血 浆
血 浆
吸附器
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44
其他模式
• 双重滤过
血流
• 体外枸掾酸抗凝法 • 低分子肝素 • 前列环素 • 前列环素类似物 • 蛋白酶抑制剂 • 无肝素，盐水冲洗
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36
6、液体平衡的管理
• 每小时计算液体平衡 • 平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液
量＋口服量）－同期出量（同期超滤液 量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量） • 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循 环情况掌握
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
50
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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22
CVVH 模式图
pumch icu wanghao
23
1、建立血管通路
• 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心 端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米， 血液再循环量小于10％。常用穿刺部位 有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一 般流量50～150ml/min。
• 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等
28
实用CVVH置换液配方
生理盐水
2000ml
5％葡萄糖
500ml
5％碳酸氢钠 125ml
25%硫酸镁 1ml
10％葡萄糖酸钙 10ml
15％氯化钾 5ml
•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀
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29
置换液离子浓度mEp/L
Na Cl HCO3 K Ca Mg SO4
CPFA
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5
起源及发展史
• 上述模式统称连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连 续性清除溶质的血液净化技术。
• CRRT治疗已用于非肾脏疾病
• 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切
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37
Prisma
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38
SCUF 缓慢连续性超滤
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39
CVVHD 连续性静脉静脉血液透析
pumch icu wanghao
40
CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过
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小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
48
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
49
CBP清除物质范围
Kd=Qd
back
11
对流
• 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流
• 人的肾小球以对流清除溶质和水分 • 应用于血液滤过（hemofiltration）中
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12
对流模式图
pumch icu wanghao
1984 Continuous arteriovenous hemodialysis
CAVHD
1986 Continuous venovenous hemodialysis
CVVHD
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4
起源及发展史
19 8 6 Continuous arteriovenous hem odiafiltration CA V H D F
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31
pumch icu wanghao
32
pumch icu wanghao
33
清除率比较
• C后＝SQuf
•
C前＝SQuf
Qbart Qbart+Qinf
•C后＝100*30%=30
•C前＝30*[100/(100+30)]=23
•C后＝300*30％＝90
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20
CBP临床实施
• 建立血管通路 • 血泵应用 • 血液滤过器 • 置换液 • 抗凝 • 液体平衡的管理
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21
CVVH 连续性静脉静脉血液滤过
血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分 体内水分、电解质、中小分子物质通过 膜被除去，然后补充相似体积的液体和 血浆等有用成分（称置换液），从而达 到排出体内废物和过多水分的目的。
Cont inuous ve nove nous hem odiafiltration CV V H D F
19 9 5 Continuous high flux dialysis
CHFD
H igh volum e hem ofiltration
HVHF
19 9 7 Continuous pladm afiltration adsorption
13
对流清除率
• C=S×Quf=S×Lp×A×TMP
– S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关， 小分子溶质S为1
– Quf为超滤率
– LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关， 大于20为高通量膜
– A为膜的面积
– TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－ (Pdin+Pdout)/2
• 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 • 应用于透析（dialysis）中
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8
弥散模式图
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9
弥散清除率
• 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜 两侧物质浓度差有关
• 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清 除效果好于大分子溶质（细胞因子等） 因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内 外浓度差大，其次，同样的膜对小分子 溶质阻力小
• 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸 甲脂膜
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4、置换液
• 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆 相等，超滤率增加后，为保证液体平衡， 需补充与细胞外液相似的液体，称置换 液。
• 电解质成分应接近血浆成分
• 无成品，需自行配置，个别血透机可以 制备
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pumch icu wanghao
标准 140 101 45
6.4 1.5 1.5
实际
146 117 28 3.8 3.6 1.58 1.58
30
置换液补充途径
• 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 • 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入
前稀释相比后稀释，可以降低血液粘 滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低， 置换液使用量大
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
47
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
•C前＝300*[300/(300+300)]=150
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5、抗凝
• 常规应用肝素抗凝法 • 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此
后，5～15U/Kg/hr • 4个小时检测一次APTT时间，使延长并
达到正常值的两倍
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35
其他抗凝方法
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6
血液净化溶质清除原理
• 弥散 Diffusion • 对流 Convection • 吸附 Adsorption
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7
弥散
• 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分 子，在限定的空间内自由扩散，以达到 相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧 转运至低浓度一侧。
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
51
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
滤过器1
血流 血 浆
滤过器2
弃液
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45
其他模式
• 血液灌流
血流
活性炭
血流
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46
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
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14
弥散与对流的比较
• 透析对小分子溶质清除好于滤过
• 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分 子溶质清除已接近透析方式
• 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清 除效果
• 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 • 因此，临床中多使用血液滤过模式
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• 单泵。提供0－500ml/min转速。如 Gambro Bp－10
• 床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、 抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式， 液体平衡控制系统，加温系统。
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3、血液滤过器
• 多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的 滤过性能接近肾小球基底膜
• 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子 量明确（通过中、小分子物质），高通 量、抗高压，滤器内容积较小（40～ 60ml）
17
血浆吸附
阳离子交换树脂
钾
免疫吸附 微粒解毒系统
细胞因子、TNF 脂蛋白
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18
全血与血浆对比
• 优点：无需分离血浆，操作简单 • 缺点：血小板破坏，生物相容性差
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19
吸附的清除率
• 对某些溶质或特定溶质起作用 • 与溶质浓度关系不大 • 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附
1977 Continuous arteriovenous hemofiltration CAVH
1983 Continuous venovenous hemofiltration
CVVH
Arteriovenous slow continuous ultrafiltra- AVSCUF
tion
venovenous slow continuous ultrafiltration VVSCUF
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10
弥散清除率
• 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转 运系数（决定与溶质大小及滤器通透性） 及膜面积有关
清除率 公式
Kd=(QdoutCdout –QdinCdin)/ Cbin
对于透析液中 Kd=QdoutCdout / Cbin 没有的物质
在 CBP 中
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back
15
吸附
• 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的 活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的 效果
• 应用于血液灌流等模式中
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16
全血吸附
活性炭
胆红素、药物
阳离子交换树脂
钾离子
多粘菌素
内毒素、细胞因子
聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素
聚丙烯酰胺多孔珠
脂蛋白
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起源及发展史
1960 Scribner 等提出 CRRT 概念
1977 Kramer 等首次应用连续性血液滤过 （ CAVH ） 治 疗 一 例 对 利 尿 剂 抵 抗 的水肿患者
至此，肾脏替代治疗开始由间歇
转为持续，由透析转为超滤，强化了调
整水盐代谢的功能
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3
起源及发展史
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24
1、建立血管通路
• CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静 脉压力差驱动血液
– 优点：大大简化医疗设备，患者耐受好 – 缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力
有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发 症发生率高
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25
2、血泵应用
41
其他模式
• 血浆置换，高容量血液滤过HVHF
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42
其他模式
• 连续性高通量透析CHFD
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43
其他模式
• 连续性血浆滤过吸附CPFA
血流
滤过器
血流
血 浆
血 浆
吸附器
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44
其他模式
• 双重滤过
血流
• 体外枸掾酸抗凝法 • 低分子肝素 • 前列环素 • 前列环素类似物 • 蛋白酶抑制剂 • 无肝素，盐水冲洗
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36
6、液体平衡的管理
• 每小时计算液体平衡 • 平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液
量＋口服量）－同期出量（同期超滤液 量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量） • 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循 环情况掌握
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
50
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
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22
CVVH 模式图
pumch icu wanghao
23
1、建立血管通路
• 首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心 端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米， 血液再循环量小于10％。常用穿刺部位 有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一 般流量50～150ml/min。
• 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等
28
实用CVVH置换液配方
生理盐水
2000ml
5％葡萄糖
500ml
5％碳酸氢钠 125ml
25%硫酸镁 1ml
10％葡萄糖酸钙 10ml
15％氯化钾 5ml
•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀
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29
置换液离子浓度mEp/L
Na Cl HCO3 K Ca Mg SO4
CPFA
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5
起源及发展史
• 上述模式统称连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连 续性清除溶质的血液净化技术。
• CRRT治疗已用于非肾脏疾病
• 命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切
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37
Prisma
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38
SCUF 缓慢连续性超滤
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39
CVVHD 连续性静脉静脉血液透析
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40
CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过
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小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
48
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
pumch icu wanghao
血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
49
CBP清除物质范围
Kd=Qd
back
11
对流
• 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流
• 人的肾小球以对流清除溶质和水分 • 应用于血液滤过（hemofiltration）中
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12
对流模式图
pumch icu wanghao
1984 Continuous arteriovenous hemodialysis
CAVHD
1986 Continuous venovenous hemodialysis
CVVHD
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4
起源及发展史
19 8 6 Continuous arteriovenous hem odiafiltration CA V H D F
pumch icu wanghao
31
pumch icu wanghao
32
pumch icu wanghao
33
清除率比较
• C后＝SQuf
•
C前＝SQuf
Qbart Qbart+Qinf
•C后＝100*30%=30
•C前＝30*[100/(100+30)]=23
•C后＝300*30％＝90