介入手术室考核标准.doc
2020年 介入手术室质量与安全监测指标
每月一次
10
血管造影严重并发症
≤0.5%
每月一次
11
危重抢救例数
每月一次
12
危重症抢救成功率
≥80%
每月一次
13
死亡例数
每月一次
14
介入诊疗技术相关死亡率
≤0.5%
每月一次
15
介入术后患者诊疗效果随访率
≥90%
每月一次
16
死亡病例讨论率
100%
每月一次
17
疑难病例讨论率
100%
每月一次
18
不良事件上报例数
2020年第三次修订
介入手术室质量与安全监测指标
序号
项目
监测指标
目标值
监测频次
2020年*月
1
介入工作质量
介入总例数
每月一次
2
肿瘤介入例数
每月一次
3
外周造影例数
每月一次
4
脑血管造影例数
每月一次
5
冠脉造影例数
每月一次
6
冠脉支架例数
每月一次
7
急诊
每月一次
8
择期
每月一次
9
患者安全指标
介入诊疗病例适应症合率
27
病区药品管理
高危药品管理符合规定
每月一次
28
急救药品管理符合规定
每月一次
29
医学装备管理
急救类、生命支持类设备完好率
100%
每月一次
30
计量器具监测合格标志、在有效期内
100%
每月一次
每月一次
19
手术部位标记率
100%
每月一次
介入治疗质量管理考核标准(医疗质量管理考核标准)
管理。 2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
2．医务人员、患者防护措施到位
合格每项扣 1 分，提问不 合格每人次 扣 1 分（至少 提问 3 人次） 考核要点不 合格每项扣 一分 提问不合格 每人次扣一 分（至少提问 3 人次） 考核要点不 合格每项扣 一分 提问不合格 每人次扣一 分（至少提问 3 人次）
1．现场查看布局、设备、及有效抢救物 5
（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
资。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
2．设备维护、维修、使用记录、设备使
导管室硬
（3）配备 800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途” 用说明书、设备维护人员工作记录。。
1、适应症与禁忌症资料并现场提问，查 20
2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。 阅病历体现适应症明确，并体现术者术
3．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知， 前查看病人情况、知情同意资料完整
包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高 2、主要并发症及预防措施资料
2、 相关制度文件
3．对相关人员有培训与教育计划，并落实。
3、 培训与教育计划及落实情况
4．有质量与安全管理计划并组织实施。
4、 现场提问相关人员以上内容
质量与安
5．科室相关人员熟悉相关制度和计划。
5、 专题会议资料
全管理
6．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、 6、 制度及时更新不断完善
评价组织、运行、评价相关资料，
6．持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。
介入手术室质量控制记录
介入手术室质量控制记录
介入手术室质量检查标准
科室: 年月日项目检查内容存在问题得分环境1、手术间所有物品表面无尘无血。
管理 2、更衣室清洁地面无积水，无杂物，洗
10手衣及时清理。
分 3、手术间物品按规定放置。
抢救1、抢救物品清洁、齐全，定点放置，功物品能完好，处于备用状态。
药品 2、药品定量定点放置，严格执行四定(定
20期核对、定人保管、定点放置、定期
分消毒)，无过期药。
1、手术人员严格遵守消毒灭菌制度和无
菌技术操作规范。
2、手术器具和物品一用一灭菌，能高压
消毒蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡
隔离灭菌。
503、无菌物品分类放置、标签醒目，每天
分检查、定期消毒，无发霉、过期现象。
4、一次性无菌物品定点放置，无过期、
无破损。
5、每周末下午为清洁消毒日，每季度空
气培养一次
6、严格执行卫生清洁消毒制度，必须湿
式清洁，每周有固定的卫生日。
医疗1、医疗废物置于黄色塑料袋内，按要求废物放置，由专人运送。
202、废弃锐器、针头必须置于专用的利器
分盒内，利器盒不得重复使用。
注:一处不符合要求扣1分。
检查人: 分数:。
高风险医疗技术心血管病介入诊疗技术考核标准
附件1：心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医疗机构）
1.弄虚作假者；
2.不具备影像质量与防护条件良好的心血管造影机；
凡总评分：80分以上为A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
凡总评分：70-79分为B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
凡总评分：60-69分以下者需停止从事介入诊治工作，并限期整改合格后，方可继续从事介入诊疗工作。
凡总评分：59分以下者，立即停止介入工作。
A级导管室，可从事所有心内科介入手术；
B级导管室，只可从事除冠状动脉治疗（PCI、支架植入）以外的介入手术；
附件2：
心血管病介入诊疗技术考核标准及细则（医务人员）
附件3-1：冠脉介入诊断治疗技术开展申报表
附件3-2：心脏电生理及射频消融介入诊疗技术开展申报表
附件3-3：心脏起搏器安装技术开展申报表
附件3-4：先心病介入诊疗技术开展申报表
附件4-1：
从事心脏电生理及冠脉造影介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及冠心病介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及射频消融介入诊疗技术医师申报表
从事心脏电生理及起搏器安装介入诊疗技术医师申报表。
介入手术观摩标准
手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目
手术。
5.查看患者在进入手术 室前是否已按要求进行 手术部位标识
未标记者一票否决。 （对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病 灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对 手术侧或部位有规范统一的标记。）
2
考核内容
评分细则
分值
查看手术医师、麻醉医师及手术护士是否对照
手
应级别手术的开展资质，级手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四
术 室
低一级别医师在进行高 级手术
一级手术时是否有上级 4、副主任医师（高年资）熟练完成一二三
医师在旁指导
级手术，在主任医师指导下，开展四级手术。
前
亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、开
展新的手术）
5、熟练完成各级手术，特别是完成新开展的
择的诊疗方法
是否告知患者及家属输血指征、拟输血成分及输血量、来自血风险及可能发生的不良后果、 2
是否存在计划外用血可能。
考核内容
评分细则
分值
违反规定者一票否决。
1、住院医师在上级医师指导下，逐步开展
并熟练掌握一级手术
2、主治医师熟练掌握一二级手术，并在上
级医师指导下，逐步开展三级手术
入
4.查看术者是否具有相 3、副主任医师（低年资）熟练掌握一二三 2
考核内容
评分细则
分值
1.查看手术衣穿戴是否按 重点查看流程是否违反无菌原则，穿戴
规范执行，查看术前铺巾 完毕后双手放置位置；重点查看铺巾顺
4
是否规范
序、大单覆盖是否符合规定。
手 术
2.术中无菌原则执行是否 规范，操作是否规范，是 术中违反无菌操作者一票否决。 否有违规动作或操作
介入护理质量考核标准- 2
4.手术后器械、物品、手术间按规定及时清洗、擦拭、消毒。污染物按要求进行处理。使用的一次性器材有毁形记录。
做不到一项扣2分，无毁形记录扣3分
5.无菌物品存放间每日空气消毒，连台手术再次消毒手术间。隔离手术间挂隔离牌，术毕按传染管理要求进行终末消毒。
做不到一项扣2分
6.灭菌物品合格率，空气培养合格率，手术人员洗手、消毒合格率，无菌技术操作合格率，术中护理查对准确率达100%
做不到一项扣1分
消毒隔离
（20分）
1.严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染管理制度；无菌操作及各项操作规程，灭菌物品与非灭菌物品严格分开。
做不到一项扣1分
2.无菌物品专柜放置（离地20cm、距墙5cm），柜内清洁、干燥，无菌物品按日期依次排列，无过期。
做不到一项扣1分
3.护理人员熟悉各种消毒液的浓度、配置和使用方法。
1人不知晓扣2分，回答不全扣1分
2.护理岗位职责明确，护理人员严格履行岗位职责；有护理人员介入治疗专业技术培训、考核及记录。
做不到一项扣1分
护理服务
（10分）
1.仪表端庄，着装整洁，符合要求。
1人次不合格扣1分
2.做好术前、术后访视。
做不到一项扣1分
3.做好患者交接登记。
4.每月对手术科室进行满意度调查，有分析、整改好反馈。
（10分）
1.严格按申购制度申报耗材，专人、专锁造册管理，患者使用的耗材可追溯，使用后的耗材严格毁型、分装，禁止重复使用。
做不到一次1分
2.设备专人管理，定期检查、维护，处于应急状态。
做不到一项扣1分
3.工作人员熟练掌握各类设备的使用方法、流程，并掌握各项故障的正确处理措施，科室有培训记录。
介入室质量考评标准
无流程、无标识扣2分，环境污染扣1分
13。植入物使用登记记录齐全。
5
查记录，漏记录一次扣1分
14.保洁用品符合介入导管室要求，分区域和分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存
2
不符合要求扣1分;
15、进入手术室的病人，换干净室内拖鞋，女病人长头发不散乱，戴手术帽，有传染病者，按常规消毒隔离。
2
一处不合要求扣1分；未按规范处理扣2分
3
一处不符扣1分
3、有手卫生管理制度与规范，手术者按外科手卫生标准规范执行,定期采样有监测记录。洗手液与手消液符合国家标准，有洗手流程图。
5
一人不合格扣1分;无标识扣1分，洗手液不合标准扣3分；
4、建筑布局与分区：布局合理、分区明确、标识清楚:分医疗区和辅助区，设无菌物品存放间，室内干燥、清洁，无杂物，有消毒设施.
1
1
1
1
1
查看各质控本无记录扣1分;提问工作人员对以上内容是否了解，回答不全扣1~2分；查看介入工作人员资格证书，缺失扣1分。
四、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计.
4
一处未按要求执行扣1分
10、正确使用各种防护用品，遵守标准预防原则，铅衣用75%酒精擦拭晾干备用.
5
一项不符合要求扣1分
11、医疗废物分类处理，污物放于指定处，不随便乱丢，医疗废物及时转运、交接记录齐全。
6
容器不合要求、标识不清、垃圾混放1次各扣 1分
收集交接一处不合要求扣1分;
12.特殊感染手术(气性坏疽、软毒体、不明原因传染病）使用一次性医疗用品，复用物品双层黄色医疗废物专用袋包装并注明标识送供应室处理，有特感染器械、环境处理流程.
介入手术室护理质量与安全评价标准
介入手术室护理质量与安全评价标准
检查时间:2018.2.26分 数:89分
项目
检查内容
分值
检查方法
评分标准
扣分
备注
环
境
管
理
5
分
1.布局合理、分区明确、标识清楚、环境清洁、洁污
分开。
2.区域划分明确，人、物流向合理。工作人员知晓
各区域功能及要求。
3.手术间整洁，物品摆放有序；温湿度符合要求，有
2
现场查看
一项不合格扣1分
8.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
1
现场查看
一项不合格扣1分
9.有医务人员职业卫生安全防护用品，规范实施职业暴露后处理流程。
1
现场查看
一项不合格扣1分
10.空调出风口按要求定期清洁并有记录。
1
现场查看
一项不合格扣1分
抢
救
管
理
10
分
1.抢救车内用物齐全，记录完整。
2.抢救车管理做到“五定”，急救药品及设备配备满足临床需求，急救物品及设备完好率100%。
3.严格执行无菌技术操作规程。
2
现场查看
一项不合格扣1分
4.医务人员手卫生规范，手卫生执行率100%。
5.无菌物品管理规范。一次性医疗用品严禁重复使用。
6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须无菌；接触皮肤黏膜的器械和用品必须消毒；手术器械及物品一人一用一灭菌。
15
现场查看
一项不合格扣5分
7.内外交换对接车标识明确，保持清洁，定期消毒；接送传染性疾病的患者应专车专用，用后严格消毒。
3.护士知晓抢救工作相关制度、应急预案及处置措施。
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介入手术室护理质量考核标准（100 分）
项目考核内容
护士
符合职业素质要求，一项不符合者扣 1 分
仪表
各班岗位职责、操作流程和质量管理制度健全，随机提问护士 1 管名熟知
理有停电、特殊感染手术、麻醉意外等应急预案，随机提问护士 1 制名掌握
度科室建立质控小组活动记录，有反馈、整改措施
无菌间、机房、工作室等整洁，物品位置固定、摆放有序，无私
人物品
手术间桌面、物品表面、窗台、无影灯无灰尘、血迹、污渍
导
管
手术床单元清洁、干燥无渣屑、血渍及污渍
室严格限制参观、实习人数 (不得超过 2 人／次 ),进入导管室人员必
管须更换专用帽子、口罩、鞋、工作衣，出导管室须穿外出鞋
理铅衣悬挂正确 ,每周用 75%的酒精擦试一次
手术患者更换手术病员服入室，不佩戴首饰，手表等
工作人员有较强的放射线自我防护意识和患者保护意识
仪器专人管理，位置固定，定期保养、消毒，及时维修，完好率100% ，设备有记录
管理仪器表面及连接线无污垢、灰尘、血渍
制定业务学习及专科培训计划，科内每月进行专科培训及业务讲
业务课，记录齐全，护士参加护理部组织的理论及操作考核，成绩达
学习标
急救急救药品、物品实行“四定” ，有基数卡，实物与基数相符，班班
物品交接有记录
管理药品在有效期、无变质、过期，急救器械性能良好，无菌物品在
有效期内。
分值扣分10
3
3
3
4
4
3
3
2
2
2
5
3
5
4
3
随机抽查护士 1 名，掌握药品的剂量和药理作用及急救仪器操作
物一次性耗材专人管理，分类存放，导管类平整悬挂无折损，标签
资醒目，基数固定，做到计划领取、无积压、无流失
管药品管理规范，毒麻药品专人管理、专柜加锁存放，用后补充及
理时，记录齐全
严格区分无菌区、清洁区、污染区，标识明确
无菌包大小符合要求，包布清洁、无破损，标签清晰，无过期
启用灭菌包符合无菌操作规程，包内器械清洁，性能良好
消
无菌物品与非无菌物品分类存放，无过期、变质、破损物品
毒
每月有空气培养记录，细菌在合格指数内（200cfu／ m3）
隔
离手术床术后清洁消毒，无影灯每日进行擦拭保持清洁明亮
紫外线强度监测有记录
传染病人术后用物及手术间应进行特殊处理
医用垃圾、生活垃圾、传染类垃圾分类放置，处理正确
随机提问护士 1 名，掌握常见手术的配合流程及观察要点
专业
随机考核护士 1 名，熟练掌握仪器设备及各类介入耗材的使用方
技能
法
要求
随机提问护士 1 名，掌握护理核心制度
合计
成绩检查者检查日期
3 4 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 100
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