伤口评估(1)
伤口评估
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患者的整体评估
伤口的局部评估 伤口的测量
整体评估
年龄老化、营养缺乏、组织血流灌注不足 全身因素 免疫、神经系统受损、凝血机能不全等
局部评估
一 伤 口 类 型
急性 伤口
慢性 伤口
二、伤口解剖位置
骶尾部
髋部
背部
好发部位
下肢 足跟部
三、组织受损程度
伤口位置 右髋部压疮 组织损伤程度 难以分期 伤口大小 4.5ｃｍ×4.5ｃ ｍ =20.25cm2 伤口基底组织 100%黄白 色组织。 伤口渗液 中量渗液。 伤口边缘 不规则、浸渍变 白 周围皮肤 发红隆起。 伤口有无感染 有感染症状 疼痛 局部触痛，清洗时疼 痛评分8分。
见压疮分期
四、伤口基底颜色
粉色 红色 黄色 黑色 伤口处于上皮移行阶段 伤口处于愈合过程中 伤口内有坏死组织，暂无愈合的准备 伤口内有坏死组织或结痂，无愈合倾向
五、伤口组织类型和比例
伤口内各个组织所占比例可以用25%、50%、 75%、100%来表示。如：75%黄色组织、 25%红色组织。
用镊子齐伤口 边缘夹住棉签
测量伤口的深度
1. 伤口的长、宽、深和坑洞 2. 二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 3. 三维面积评估：用探针测量伤口的深度 和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。 4. 体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙， 用注射器吸出看体积。 5. 照片
七、渗液的量和性质
少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 （每天更换纱布不超过1块） 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%
六、伤口的大小
是评估伤口愈合过程的重要依据，统一的测 量可以确保伤口护理的延续性。
伤口长度的测量应 与身体的长轴平行， 宽度应与身体的长 轴垂直， 深度是指伤口的最 深深度。
窦道：可探测到盲端 的。 瘘管：探测不到盲端 并且与体 腔脏器相通 的。
以时钟方向来表示位置！
可用棉签垂直放入 伤口最深处
（至少1块纱布）
大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%
（3块或更多）
渗出液的形状
血清性 血性 浆液性 脓性
八、气味
金葡 粪臭味 绿脓 腥臭味
九、伤口边缘
内卷 泛红隆起 边缘皮肤苍白
十、伤口周围皮肤
颜色 红斑 苍白 完整性 浸渍、皮炎、糜烂 水肿
浸渍发白
色素沉着
伤口评估护士知识点总结
一、伤口评估的目的1. 了解伤口的类型和大小2. 判断伤口的愈合情况3. 评估伤口周围的皮肤情况4. 判断伤口是否感染或出现并发症5. 为制定合理的伤口护理方案提供依据二、伤口评估的内容1. 伤口的位置2. 伤口的类型（创面、撕裂伤、烧伤、腐蚀伤等）3. 伤口的大小和深度4. 伤口愈合的情况5. 伤口周围皮肤的情况6. 渗出液的颜色、量和气味7. 伤口的疼痛程度8. 患者的过敏史和疾病史三、伤口评估的步骤1. 准备工作：洗手、穿戴好手套和口罩2. 辨别伤口类型：创面、撕裂伤、烧伤、腐蚀伤等3. 伤口的外观：大小、深度、愈合情况、渗出液的情况等4. 用触诊的方式检查伤口周围的组织，了解是否有肿胀、硬化或异常敏感的情况5. 出血量的评估：观察渗出液颜色、量和气味等6. 确定伤口是否有感染：红肿、渗液、疼痛、发热等情况7. 对患者的疼痛程度进行评估8. 记录评估结果，方便制定后续的伤口护理方案1. 注意伤口进行无菌处理，避免交叉感染2. 患者的疼痛反应需要得到足够的重视，确保伤口评估的舒适性3. 对于局部麻醉或镇痛药物的使用，需要根据具体情况进行评估和处理4. 耐心倾听患者的描述和抱怨，对于疼痛和不适会有更深刻的了解5. 对于患者的疼痛程度进行有效的评估，选择合适的疗法进行处理6. 确保伤口评估的完整性，避免因纰漏而影响病情的判断和处理五、伤口评估后的处理1. 根据评估结果制定合理的伤口护理方案2. 针对伤口愈合不良或感染的情况，及时调整护理方案3. 根据患者的疼痛程度，进行合理的镇痛处理4. 对于特殊情况的伤口，如烧伤、腐蚀伤等，需要进行专门的处理5. 定期对伤口进行复查和评估，了解治疗效果和病情变化综上所述，作为一名护士，掌握伤口评估的知识点对于提高工作效率和患者护理质量具有非常重要的作用。
希望通过本篇内容，能够帮助广大护士朋友加深对伤口评估知识的理解和掌握，为患者提供更好的护理服务。
伤口评估的内容及方法
伤口评估的内容及方法
伤口评估那可是超级重要的事儿！就像给伤口做一次全面体检。
咱先说说评估内容吧，得看看伤口的大小呀，这就好比你买衣服得先知道尺码，伤口多大直接关系到治疗方法呢。
还有伤口的深度，浅的可能涂点药就好，深的说不定就得缝针啦。
再瞧瞧伤口的颜色，是红红的还是黑黑的呢？不同颜色可能代表着不同的情况哦。
那怎么评估呢？可以用眼睛仔细观察呀，这就像侦探在破案，不放过任何一个细节。
拿个尺子量量大小和深度，多准确呀！
评估的时候安全不？那肯定得安全呀！就像走在平地上，不能突然踩个坑吧。
要注意卫生，别把细菌啥的带到伤口上，不然可就麻烦啦。
稳定性也很重要，不能这边还没评估完，伤口又出啥新状况了。
得小心点，就像捧着宝贝一样，轻拿轻放。
这伤口评估在好多场景都能用得上呢。
比如在家里不小心受伤了，自己先评估一下，心里有个底。
在医院里，医生更是得靠这个来确定治疗方案。
优势可不少呢，能让咱早点知道伤口的情况，赶紧对症下药，就像救火队员找到了火源，能迅速灭火。
我给你说个实际案例哈。
有个人不小心摔了一跤，膝盖破了。
他自己先看了看伤口大小，感觉不是很大，但是有点深。
他赶紧去了医院，医生
一评估，发现伤口里有脏东西，清理干净后缝了几针。
要是他不先自己评估一下，说不定还不当回事，耽误了治疗呢。
伤口评估真的很重要呀！能让我们更好地了解伤口情况，及时采取正确的治疗方法。
大家可别小瞧了这一步哦。
压力性损伤伤口评估
伤口评估记录---创面的大小、深度以及组织丢失量的估计
二维面积:长×宽
测量最长和最宽处。
顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺；每次使用相同的工具。
脚
三维面积:长×宽×深
测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊
结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度。
潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空
穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。
用无菌棉签测量深度；以顺时针方向轻轻地探测；量度最深的水平面深度。
如：12点方向有2-3CM的潜行
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端。
瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置。
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道. 伤口评估---伤口外观
肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮
腐肉 (slough)：松散、黄色，失去活力
坏死：棕色或黑色，失去活力
表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色
肉牙过长: 肉牙过长,高出皮肤水平,
描述伤口外观可用百分之几表示,25%\50%\75%
伤口评估--伤口感染
感染伤口的临床特征：异味、渗出增多或脓性分泌物、缺失/异常/无色的肉芽组织、伤口局部疼痛增加、伤口延期愈合、伤口边缘的改变、伤口局部红、肿、热，可能伴有体温、中性粒细胞的升高，可通过伤口细菌培养来证实。
伤口的评估与处理
伤口的评估与处理——唐花娇伤口是指正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、热力、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。
常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。
当我们处理一处或多处伤口时，首先要进行伤口的评估。
正确的评估伤口可以判断伤口受损的严重程度及预后情况，分析影响因素，制定有效的治疗和护理计划，同时通过动态反馈的信息及时调整治疗方案。
伤口评估的内容包括：病人一般情况、全身性影响因素、局部影响因素、伤口的情况、伤口对病人的影响。
伤口不在被看作一个局部的损伤创面，而忽略了全身性的因素如年龄老化、营养不良、血管功能异常、免疫系统受损等等在伤口愈合时产生的影响。
局部因素包括致伤原因、伤口的大小、深度和位置、创缘情况、伤口基底情况、伤口的渗液情况、血流量和氧能力、是否感染、不当的局部处理措施等等。
通过详细的评估，充分了解患者整体情况后，我们才能正确而有效的处理这些伤口。
在评估伤口的时候我们需要了解国际上对于伤口通用的一些记录测量方法。
如伤口类型，伤口基底颜色，伤口测量，伤口的大小、深度、潜行及窦道，伤口组织的比例，伤口是否感染等。
伤口类型分为急性伤口和慢性伤口。
常见的急性伤口：手术切口、创伤伤口及烧伤烫伤伤口等。
常见的慢性伤口：压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡及肿瘤伤口。
但在某些情况下，急性伤口如果超过了愈合时限未能愈合，常常转变为慢性伤口。
伤口基底颜色，常采用RYB分类将创面分为红、黄、黑及混合型。
（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中）。
（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）。
（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）。
（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。
伤口内各组织的比例可用25%、50%、75%及100%来表示，如伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。
伤口评估与记录
熊丽华 2017-10-12
伤口评估是一项重要的护理技巧，正确的评估有利于 制定伤口护理计划或评估治疗护理的效果，促进沟通，
促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。今天我们
将从以下几个方面和大家分享伤口评估与记录的相关 内容。
伤口的分类
01
02
伤口的渗液、颜色及 气味
瘘管、潜行及窦 道的区别
③不能正常愈合
④因血液供应匮乏，缺少止血阶段
3.以组织破坏的深度分期 • 第一期伤口：血流受阻，皮肤完整，但出现压力缓解后30min仍 有红印。 • 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹 洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 • 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。 伤口有黄色、黑色坏 死组织时，必须清创 后才能看清伤口处在 第几期。
• 疼痛的时间
• 疼痛的强度
• 疼痛持续的时间
• 疼痛相关因素
4、A:Appearance(外观）
5、U:Undermining(潜行深洞）
5、U:Undermining(潜行深洞）
• 6、R:Reevaluate(再评估）
• 伤口再评估的目的： • 监测是否有并发症的发生 • 观察伤口愈合的情况 • 决定现行的护理计划是否要更换
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴称潜行，用顺
时针方向表示所在伤口的位置。
四、MEASURE原则 M:Measure(测量) E:Exudate(渗出物)
S:Suffering(疼痛感）
A:Appearance(外观）
U:Undermining(潜行深洞）
R:Reevaluate(再评估） E:Edge(伤口边缘）
伤口三角评估
伤口三角评估伤口三角评估是医学常用的一种方法，用于评估伤口的大小和深度，以便判断伤口是否需要缝合或进一步处理。
该方法采用三个关键参数来评估伤口的情况，分别是伤口的长度、宽度和深度。
下面将详细介绍伤口三角评估的步骤和意义。
伤口三角评估的步骤：第一步：测量伤口的长度，即伤口两个边缘之间的直线距离。
使用一把刻度规或软尺，将其端点置于伤口上边缘和下边缘的最远处，然后沿着伤口边缘测量直线距离。
第二步：测量伤口的宽度，即伤口两个边缘之间的距离。
同样使用刻度规或软尺，将其端点置于伤口左边缘的最远处和右边缘的最远处，然后测量直线距离。
第三步：测量伤口的深度，即伤口表面到伤口底部的距离。
可以使用一把医用针，将其轻轻插入伤口中，直到感觉到阻力或到达伤口底部，然后测量针的长度。
伤口三角评估的意义：1. 判断伤口是否需要缝合：通过计算伤口的长度和宽度的比例，可以判断伤口是否需要进行缝合。
一般情况下，伤口长度和宽度的比值小于5:1时，建议进行缝合。
2. 评估伤口愈合时间：通过测量伤口的深度，可以初步判断伤口的愈合时间。
较浅的伤口往往愈合速度较快，而较深的伤口则需要较长的时间来愈合。
3. 评估伤口感染的风险：伤口越大越深，其感染的风险也越高。
因此人们可以通过伤口三角评估来评估伤口感染的可能性，并采取相应的预防措施。
总结起来，伤口三角评估是一种简单而有效的方法，用于评估伤口的大小和深度。
通过伤口的长度、宽度和深度三个关键参数，可以初步判断伤口是否需要缝合、伤口的愈合时间以及伤口感染的风险。
这对于医生来说具有重要的指导意义，可以帮助他们做出合理的处理和预防措施。
伤口的评估与记录
红色伤口：健康血流的肉芽组织
黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组 织，最常在慢性伤口中看到
黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴 有软或硬的结痂。
■ 伤口的外观：描述伤口外观的颜色 用“四分之几”或“八分之几”来说明 某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分 之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的 红色组织，25%黑色坏死。
高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织：肠外瘘、 某些敷料的残余物
低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导 致蛋白质含量低。
4.渗液气味：
无味 臭味 腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口
有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口
五、伤口外观
肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生 逐渐填满伤口。
1.渗出液量的评估：
无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥 的
少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更 换纱布不超过1块
中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每 天至少需要1块纱布，但不超3块。
大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天 需要3块或更多的纱布。
2.渗液的颜色：
血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评 估患者营养状况的重要依据。
维生素A族、B族、C族。 锌、铜、铁。
全身因素3─血管功能
静脉功能不全：
静
瓣膜功能不全
脉
回流受阻 静脉压
溃
疡
力升高 组织水
肿
全身因素3─血管功能
动脉功能不全:
血栓、血管硬
右 下
化或狭窄 血
肢 动
伤口分类、评估
什么是伤口
• 伤口就是因物理、机械或热力等外 界因素造成人体活组织的缺损或破 坏。
• 有时由于医疗意外或生理异常也可
导致上述现象。
了解皮肤
• 人体最大的器官。 • 占体重的16%，约4-5公斤。 • 表面积约两平方米。 • pH值为4．5-5．5，是弱酸性。
皮肤的结构
• • • • 表皮层 真皮层 皮下脂肪层 再下层为筋膜、肌肉组织及骨头
伤口的分类
• 可根据伤口愈合的时间、受伤的原因、 受伤的程度及阶段、伤口受污染的状况 和伤口组织的颜色等有多种分类。 • 以愈合时间长短分为：急性伤口 慢性伤口
急性伤口
• • • • • 指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 愈合起于止血阶段 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和 部分沾染伤口
慢性伤口
• • • • • 愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合 因血液供应匮乏，缺少止血阶段 沾染或污染的伤口，发生感染后形成
以皮肤组织受损的阶段分类
分为
第一期 第二期 第三期 第四期
第一期
• 血管受阻 • 皮肤完整 • 出现指压不变白的 红印
第二期
• 皮肤破损 • 但未超过真皮 • 可出现水泡
以伤口的颜色分类
• 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉 芽组织 • 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死 亡细菌 • 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑 痂 • 粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖
伤口评估的目的
• 提供伤口现状资料 • 评估和制定伤口治疗和护理计划 • 以相同的方法及工具去评估伤口，以便 于沟通 • 预计可能需要的治疗时间和成本
• 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 • 全身性：发热、白细胞升高 • 细菌培养：细菌数大于100000个/ml • 伤口延迟愈合
压疮伤口评估算
压疮伤口评估算第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。
全部黑色描述为“基底100%黑色”。
（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。
①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍；②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍；④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。
2.渗液颜色的评估：①肉芽组织的渗液是清澈；②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染；③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量④绿色渗液显示绿脓杆菌感染；⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。
（三）压疮伤口测量1.测量频率由伤口的类型决定：①慢性伤口1次/1~2周②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量④不规则的伤口需多样测量脚2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。
3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）：①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。
②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。
③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。
图5-5 .窦道、瘘管、潜行5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：图5-6伤口尺的测量图5-7棉棒的测量图5-8换药器械的测量二、各期压疮的护理措施1.Ⅰ期压疮的处理方法（1）注意观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，为Ⅰ期压疮。
伤口评估与测量
伤口记录要素 • 定期测量伤口至关重要，因为它可以反映 伤口的实际进展情况（长度 x 宽度 x 深度） • 伤口边缘及其他组织间形成的隧道，9点钟 方向是最深隧道，测量长度为3cm • 潜行腔洞是指组织从伤口边缘下表面分离 的情况。根据患者头部位于12点方向的钟 面进行描述“12点至4点钟方向的潜行腔洞 长度为1cm”
三、伤口床的观察
• 1. 黑色伤口：由于组织死亡，伤口表面被一层通常是黑色/褐色的死 亡/无活性组织（焦痂）覆盖 • 2. 黄色伤口：可以看见软的、黄色粘性腐肉覆盖在伤口上，也是一种 由死亡细胞组成的坏死组织；可以对腐肉进行预处理以防止伤口感染 和延迟愈合，但是有腐肉并不一定表明存在临床感染 • 3. 红色伤口：肉芽组织外观凹凸不平或呈鹅卵石样；触摸感觉坚硬、 无痛且不易出血；鲜红色肉芽组织、易出血，可能表明有感染的迹象 • 4. 粉红色伤口：新的上皮细胞生成后，原始伤口已经不再是开放性伤 口。然而该伤口将在上皮细胞下方继续愈合并重塑，可能需要对其进 行保护直至组织愈合 • 5. 多种颜色伤口：伤口床包含不同的组织，针对伤口中不同组织考虑 采取不同的方法，目的仍然是促进愈合
• • • • • • • • • 浸渍 伤口周围的皮肤因长时间接触水分或伤口渗出液而裂开 表皮脱落 表面皮肤缺损 刮伤或磨损 包覆 边缘卷曲、内翻 上皮细胞不能迁移，无法使伤口愈合 结痂 纤维化 过度角质化 硬结 牢固或坚硬 红斑 充血引起的皮肤发红
七月份质控重点
伤口评估与测量
一、伤口评估4大法则
1. 听 获取精确的病史 患者的担忧、烦恼、观点、意见 鼓励患者倾诉 2. 看 伤口处、患者身体其他部位 3. 摸 伤口周围皮肤：触诊、脉搏、体温 4. 闻 有无任何特殊气味？ 不仅仅是伤口，任何其它情况？