最新医院感染管理核心制度(最新修订2020)
医院感染工作核心制度
医院感染工作核心制度2023-11-10•感染预防控制体系•清洁与消毒制度•手卫生制度•隔离与防护制度•抗菌药物使用管理制度目•医疗废物管理制度•医院感染监测与报告制度录01感染预防控制体系组织架构与职责医院感染管理委员会01由医院领导、临床科室负责人、护理部、医务部、药学部、检验科、设备科等部门负责人组成，负责制定医院感染管理工作规划和年度计划，并监督执行。
医院感染管理部门02负责制定医院感染管理工作具体计划和实施方案，组织开展医院感染预防与控制工作，协调各部门合作，参与抗菌药物合理应用的管理。
临床科室感染管理小组03由科室负责人、医师和护士组成，负责本科室医院感染预防与控制工作的管理和实施，及时上报医院感染病例，落实抗菌药物合理应用的规定。
培训与教育对在职员工定期进行医院感染知识的继续教育，提高员工对医院感染预防与控制的认识和意识。
对医院感染管理工作人员进行专业知识培训，提高其业务水平和管理能力。
对新员工进行医院感染预防与控制知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。
包括手卫生规范、清洁消毒规范、隔离技术规范等，确保医务人员在进行诊疗操作时遵循标准操作规程，减少交叉感染的风险。
消毒隔离技术规范根据卫生行政部门的规定和临床实际需要，制定抗菌药物合理应用的原则和方法，对临床医师和药师进行培训和考核，确保抗菌药物合理使用。
抗菌药物合理应用规范包括医疗废弃物的分类、收集、运输、贮存和处置等环节的管理规定，确保医疗废弃物得到安全处置，防止交叉感染和环境污染。
医疗废弃物处理规范感染预防与控制标准操作规程02清洁与消毒制度每天定时对医院各处进行常规清洁，包括地面、墙壁、天花板和医疗设备等。
清洁与消毒程序常规清洁对医院内的重点区域，如手术室、产房和婴儿室等，每天进行预防性消毒，以降低细菌滋生的风险。
预防性消毒当医院内出现感染性物质污染时，需立即进行消毒处理，同时对可能接触到的物品进行彻底清洁与消毒。
污染后消毒根据消毒对象的性质和可能的风险选择适宜的消毒剂。
医院感染管理十七项核心制度
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是一项涉及医院各个部门和全体员工的综合性工作，为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》等法律法规，制定本制度。
一、医院感染管理组织制度1. 医院应当设立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的决策和监督。
2. 医院感染管理委员会由医院负责人、医务部门、护理部门、临床科室、感染管理部门、消毒供应室、手术室、重症医学科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、检验科、药剂科、营养科等相关部门负责人组成。
3. 医院感染管理委员会应当定期召开会议，分析医院感染情况，制定感染控制措施，并监督实施。
4. 医院应当设立感染管理部门，负责医院感染管理的组织实施和日常监督。
5. 感染管理部门应当配备专业的感染管理人员，负责感染预防、控制、监测、调查、报告等工作。
6. 医院应当设立感染管理小组，负责临床科室的感染管理工作。
7. 感染管理小组应当定期召开会议，分析本科室感染情况，制定感染控制措施，并监督实施。
二、医院感染预防与控制制度8. 医院应当制定感染预防与控制制度，包括感染控制的策略、措施、流程等。
9. 医院应当对员工进行感染预防与控制的培训，提高员工的感染防控意识。
10. 医院应当严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
11. 医院应当加强医疗器械、消毒灭菌、医疗废物处理等环节的管理，防止感染的发生。
12. 医院应当加强患者的教育，提高患者的感染防控意识。
三、医院感染监测与报告制度13. 医院应当建立感染监测制度，定期对感染情况进行监测和分析。
14. 医院应当设立感染监测小组，负责感染监测工作。
15. 感染监测小组应当对感染病例进行调查，分析感染原因，制定控制措施。
16. 医院应当建立感染报告制度，及时报告感染病例。
17. 医院应当对感染病例进行统计分析，制定感染控制策略。
四、医院感染暴发控制制度18. 医院应当建立感染暴发控制制度，及时发现和控制感染暴发。
医院感染管理十七项核心制度
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是我国医疗卫生领域的一项重要工作，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。
为了加强医院感染管理，规范医院感染防控行为，国家卫生健康委员会制定了一系列医院感染管理的核心制度。
本文将对这些核心制度进行详细解读，以期提高医院感染管理的水平。
一、医院感染管理组织制度1. 设立医院感染管理组织，明确组织架构和职责分工。
2. 设立感染性疾病科，负责医院感染防控、监测、培训等工作。
3. 设立医院感染监测小组，负责医院感染监测、分析和报告。
4. 设立医院感染防控小组，负责医院感染防控工作的组织实施。
二、医院感染预防与控制制度1. 制定医院感染预防与控制制度，明确感染防控的目标、措施和责任人。
2. 加强手卫生管理，提高医务人员的手卫生意识和操作规范。
3. 加强无菌操作管理，提高医务人员无菌操作意识和技能。
4. 加强医疗废物管理，规范医疗废物的分类、收集、运输和处置。
三、医院感染监测制度1. 建立医院感染监测体系，开展感染监测工作。
2. 制定感染监测方案，明确监测内容、方法和周期。
3. 定期分析感染监测数据，提出改进措施。
4. 及时报告感染事件，开展感染调查和控制。
四、医院感染风险评估制度1. 开展医院感染风险评估，识别感染风险因素。
2. 制定感染风险评估方案，明确评估方法、周期和责任人。
3. 根据感染风险评估结果，制定针对性的感染防控措施。
4. 定期检查感染防控措施的执行情况，及时调整和改进。
五、医院感染培训制度1. 开展医院感染培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。
2. 制定感染培训计划，明确培训内容、方法和周期。
3. 开展感染防控演练，提高应急处理能力。
4. 定期评估感染培训效果，持续改进培训工作。
六、医院感染疫苗预防制度1. 制定医院感染疫苗预防方案，明确接种对象、疫苗种类和接种时间。
2. 加强疫苗采购、储存和接种管理，确保疫苗质量和安全。
3. 开展疫苗接种工作，提高接种率和接种质量。
医院院感管理十项核心制度(2020)
XXXX医院院感管理十项核心制度（2020）一、感控分级管理制度二、感控监测及报告管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度四、感控风险评估制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度六、侵入性器械/操作相关感染防控制度七、感控培训教育制度八、医院内感染暴发报告及处置制度九、医务人员感染性病原体职业暴露预防处置及上报制度十、医院内传染病相关感染预防与控制制度医院感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义，为进一步做好新型冠状病毒感染的预防与控制工作，有效降低医院内的传播风险，以下是医院与医护工作者需要的关于医院感染管理核心制度，是各级各类部门必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度（一）涵义是指导和规范医院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
（二）基本要求1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。
管理层级有“医院、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医院、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医院。
采用二级管理模式的医院应当设置专（兼）职感控管理岗位。
3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
医院感染管理十七项核心制度（4篇）
医院感染管理十七项核心制度医院感染管理是保障患者安全的重要环节，为了有效预防和控制医院感染的发生，医院需要建立一系列的感染管理制度。
下面列举了医院感染管理的十七项核心制度。
一、感染管理委员会制度医院应设立感染管理委员会，由医院领导、感染科医生、微生物室主任、护理主任等相关部门负责人组成，负责制定、指导和监督医院感染管理工作。
二、感染管理专职人员制度医院应配备感染管理专职人员，负责感染管理工作的实施、监督和评估，提供感染控制方面的专业指导。
三、感染监测与报告制度医院应建立感染监测与报告制度，监测感染发生率和病原菌分布情况，及时报告感染事件，为制定感染防控措施提供数据支持。
四、感染风险评估和分类管理制度医院应对患者进行感染风险评估，根据风险程度确定相应的感染管理和防控措施，并对高风险患者进行特殊管理。
五、医疗器械与设备消毒灭菌管理制度医院应建立医疗器械与设备消毒灭菌管理制度，确保医疗器械和设备的消毒灭菌符合标准，避免交叉感染的发生。
六、手卫生制度医院应建立手卫生制度，要求医务人员在接触患者、接触患者周围环境之前和之后正确执行手卫生，预防感染的传播。
七、环境消毒与清洁制度医院应建立环境消毒与清洁制度，定期对医院内各类环境进行消毒和清洁，减少致病菌的存在和传播。
八、感染预防与控制制度医院应制定感染预防与控制制度，明确医务人员在患者接诊、操作、护理等方面的感染防控措施，保证患者的安全。
九、感染规范化培训制度医院应建立感染规范化培训制度，对医务人员进行感染管理和防控的培训，提高医务人员的专业水平和意识。
十、感染后遗症处理制度医院应建立感染后遗症处理制度，对感染后遗症的患者进行及时和有效的处理，减少感染后患者的病情恶化和并发症的发生。
十一、患者感染预警和隔离制度医院应建立患者感染预警和隔离制度，对可疑感染病例进行及时预警和隔离，避免感染的传播。
十二、感染事件报告和处理制度医院应建立感染事件报告和处理制度，对感染事件进行及时报告和处理，追查事件原因并采取措施防止类似事件再次发生。
医院感染管理十七项核心制度范文（二篇）
医院感染管理十七项核心制度范文一、感染管理制度概述感染管理制度是医院为了维护医疗质量和安全，有效预防和控制医院感染所制定的一系列规章制度和管理措施。
本制度的核心目标是保障患者和医务人员的安全，防止感染传播，提高医疗服务质量。
为实现这一目标，医院制定了以下17个核心制度。
二、医院感染防控责任制度1.明确医院感染防控工作的责任主体和责任分工，包括医务人员、护理人员、行政管理人员和支持人员的感染防控职责和任务。
三、医院感染防控工作机构和人员配置制度1.明确医院感染防控委员会、感染科、感染监控科等机构的设置和职责。
2.制定感染防控工作人员的配备标准和职责。
四、医院感染防控培训制度1.制定医院感染防控培训计划和内容，包括培训形式、培训周期和培训对象。
2.明确各岗位医务人员的感染防控培训要求和培训成果评估标准。
五、医院感染防控知识宣教制度1.制定医院感染防控知识宣教计划，包括宣教内容、宣教形式和宣教对象。
2.规定医务人员在宣教中的义务和负责。
六、医院感染监测与报告制度1.建立医院感染监测与报告的网络平台，确保及时、准确地收集、分析和报告感染数据。
2.规定医务人员的感染监测与报告职责和程序。
七、医院感染预防和控制制度1.制定医院感染预防和控制工作的操作规范，包括洗手制度、消毒制度和隔离制度等。
2.规定医务人员在感染预防和控制工作中的职责和操作要求。
八、医院消毒与无菌操作制度1.制定医院消毒与无菌操作的标准和程序，包括消毒设备、消毒药剂及无菌包装的选择和使用。
2.规定医务人员在消毒与无菌操作中的操作要求及安全注意事项。
九、医院感染事件报告与处置制度1.规定医务人员发现感染事件的报告要求和流程，确保感染事件及时被上报和处理。
2.制定医院感染事件的处置程序和措施，包括患者管理、病区隔离和医务人员防护等。
十、医院感染防控设施配置和管理制度1.制定医院感染防控设施的配置标准和要求，确保感染防控设施的功能完善和规范运作。
医院感染管理十七项核心制度(三篇)
医院感染管理十七项核心制度1. 感染预防与控制制度：确定医院感染的预防控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2. 感染监测与报告制度：建立感染监测系统，监测医院感染的发生情况，并及时报告相关部门。
3. 感染源控制制度：对患者、医护人员和环境等可能的感染源进行控制，包括隔离措施和个人防护措施。
4. 消毒与灭菌制度：规定医疗器械、设备和环境的消毒与灭菌程序及频率。
5. 医疗废物处理制度：规定医院内产生的感染性废物的收集、存储、运输和处置方式，保证安全处理。
6. 医疗器械使用与管理制度：管理医院内各类医疗器械的使用、维护和检验工作。
7. 手卫生管理制度：明确医护人员在不同情况下的手卫生要求和程序，并进行教育和培训。
8. 感染预防与控制培训制度：定期开展与感染预防控制相关的培训，提高医护人员对于感染预防的意识和知识水平。
9. 隔离与防护措施制度：对患者进行隔离预防，并规定医护人员在不同情况下的个人防护要求。
10. 医院感染事件报告制度：规定医院感染事件的报告程序及处理流程，及时采取措施处理感染事件。
11. 感染性疾病防治措施制度：定期开展感染性疾病的防控工作，包括疫苗接种、疾病防控知识宣传等。
12. 空气消毒与净化措施制度：对医院内空气进行消毒和净化，减少传播病原体的风险。
13. 采样与送检制度：规定医院内各类样品的采集、保存、送检程序，确保准确的检测结果。
14. 抗生素使用管理制度：规范医院内抗生素的使用，防止抗生素滥用和耐药菌的产生。
15. 医护人员健康管理制度：对医护人员的健康状况进行监测和管理，包括疾病预防和职业健康检查等。
16. 病房、手术室清洁与消毒制度：规定病房、手术室等环境的清洁与消毒要求和程序。
17. 感染后处理与排查制度：对因医院感染导致的后续处理和排查进行规范，防止感染的扩散和再次发生。
医院感染管理十七项核心制度（二）1. 医院感染监测制度：建立感染监测系统，定期收集、分析和报告医院内感染情况，及时发现和控制感染风险。
2023年最新的医院感染管理核心制度修订范文(精选19篇)
2023年最新的医院感染管理核心制度修订范文(精选19篇)第1篇: 医院感染管理核心制度修订2023 为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：一、使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。
二、抗菌药物合理使用管理：根据我院抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法，对抗菌药物实行分级管理。
每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。
规范外科围手术期预防用药。
三、医院感染管理知识培训：加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。
主要计划培训以下内容：1、院感相关知识及个人防护知识；2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护；四、强化手卫生管理根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
五、加强医务人员职业防护管理加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。
七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：１、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。
２、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。
３、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。
４、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
第2篇: 医院感染管理核心制度修订2023 为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。
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核心制度目录一、医院感染管理组织建设及管理责任度 (1)二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测制度 (2)三、医院感染病例监测、报告与控制制度 (2)四、医院感染培训制度 (2)五、医院感染质量控制与考评制度 (2)六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度 (2)七、医疗废物、医院污水管理制度 (3)八、医院感染管理责任追究及奖惩制度 (3)九、消毒隔离制度 (3)十、消毒管理制度 (4)十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度 (4)十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 (4)十三、手卫生管理制度 (4)十四、无菌技术操作规范 (5)十五、安全注射 (5)十六、普通病区感染预防与控制制度 (5)一医院感染管理组织建设及管理责任制度(一)组织建设1、重点科室医院感染管理小组：在科主任领导下开展工作。
2、实行科室感染网络管理：其组成结构及工作运行如下：住院医生、临床护士↓住院病人、陪护探视人员(二)各级各类组织和人员管理责任制度：1、重点科室医院感染管理小组职责：(1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责本医院感染管理工作，落实各相关规章制度，定期开展管理小组活动。
(2)凡住院患者由床位医师负责填写《住院病人医院感染病例调查表》，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
(3)发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。
做好感染病例的登记，并于24 小时内填写《医院感染病例报卡》上报感染管理科;出现暴发趋势时应及时报告，并积极协助感染管理科进行调查，妥善救治患者。
(4)负责本科室监督合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确;分级分线使用抗菌药物。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，正确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
(5)负责本科室监督医务人员严格执行无菌技术操作和手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防的各项措施。
(6)组织和参加医院感染的学习培训，不断提高管理水平。
(7)积极配合感染管理办公室完成指定的各项任务。
2、科室主任在医院感染管理工作中职责：(1)全面负责本科室医院感染的预防与控制工作，督促、检查各项制度的落实。
(2)开展本科室医院感染质量自查活动，并对存在问题主动与感染管理科联系解决，对感染管理办公室反馈的问题及时整改。
(3)掌握本科室医院感染发病情况。
发现医院感染暴发趋势，应积极采取有效措施及时控制感染流行，同时立即向分管院长和感染管理办公室报告。
3、科主任在医院感染管理工作中职责：(1)督促、检查消毒灭菌和隔离措施的落实，消毒灭菌合格率达100%。
(2)搞好本科室的医院感染监测工作。
指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。
(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。
(4)发现医院感染暴发趋势，立即向感染管理办公室报告;配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。
二、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、报告与控制制度(一)医院感染暴发及突发事件监测与报告1、临床科室主任为本科室医院感染暴发及突发事件的监测与报告第一责任人，每名医务人员有责任对医院感染暴发及突发事件及时发现与报告。
2、当科室短时间内(一周或十天)连续出现2 例以上同种同源感染病例，经治医生要有预警意识，应立即报告科室主任，并报告医院感染管理办公室。
3、医院感染管理专职人员开展前瞻性感染病例监测，当发现医院感染暴发趋势或突发事件苗头时，应立即反馈给所在科室负责人，并报告本科室负责人。
(二)医院感染暴发及突发事件的控制1、临床科室在感染管理办公室指导下，全面做好病人的标本采集和消毒隔离工作，并反复监测直至合格，同时正确处理所产生的医疗废物，做好医务人员的职业防护。
2、总结经验教训，制定防范控制措施。
三、医院感染病例监测、报告与控制制度1、当怀疑病人发生医院感染时，经治医师应及时留取标本进行病原学检查，明确感染后，立即向医院感染监控组负责人报告，并于24 小时内填写《医院感染病例报告卡》报送感染管理办公室。
3、感染管理办公室专职人员对临床科室上报的感染病例进行核实，并与临床监控小组成员共同查找感染原因，采取有效控制措施。
4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定报告和控制。
四、医院感染培训制度1、院感专职人员每年要参加医院感染相关继续教育学习班或会议。
2、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的培训活动，每年不少于4次;新员工岗前培训不少于2次。
4、每季度和科室医院感染小组开会一次，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验。
五、医院感染质量控制与考评制度1、各临床医师在病人入院24 小时内填写《住院病人医院感染调查表》，准确、无漏项。
医院感染监控率达100%。
2、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100%，一人一针一管一用一灭菌执行率达100%。
6、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。
用后进行无害化处理。
7、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流，医疗污水排放达标，定期检测。
六、医务人员标准预防及职业卫生防护制度1、科室医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好双向防护，即既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。
2、科室医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手，并按要求进行手消毒。
3、科室医务人员有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换，脱去手套后立即洗手或手消。
4、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液、分泌物等飞溅到医务人员面部时，应戴防护眼镜或面罩、外科口罩、隔离衣或围裙。
5、使用后的锐器直接放人耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。
6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。
7、正确处理医疗废物，严禁用手直接抓取或用手挤压、脚踩压污物，以免被锐器刺伤。
8、科室医务人员发生职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告科室负责人和感染管理办公室。
处理措施包括：①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
②如有伤口，应当在伤口近心端按压，阻断静脉回流，用流动水进行冲洗2-3 分钟。
③伤口冲洗后，应当用碘伏进行消毒，并包扎伤口。
被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
七、医疗废物、医院污水管理制度1科室院应认真贯彻《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
2、医疗废物实行分类袋装，专人专车回收，并登记签名。
严禁与生活垃圾混放。
3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。
4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4 时，应当及时封口。
容器外表污染时，应增加一层包装。
5、锐器废物存放于锐器盒内。
6、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应用密闭的桶装置定期交废物处置中心处置。
7、感染疾病科门诊医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装处理。
8、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、遗撒医疗废物。
八、医院感染管理责任追究及奖惩制度1、临床科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，全科人员做好科室工作。
2、依据医院感染管理考核办法及考核标准给予相应的奖惩。
九、消毒隔离制度1、针对不同疾病传播途径实施相应的隔离预防措施。
对需隔离的传染病人应单独安置，严格执行探视制度。
2、科室人员应确立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，根据暴露的风险选择个人防护用品，做到一人一用，接触病人前后，须认真洗手。
3、科室工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，病人被服保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。
4、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。
连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌用水。
5、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁或消毒。
抹布一清洁单元使用，用后集中清洗消毒，干燥保存。
病人出院、转科或死亡后，必须进行终末消毒处理。
6、严格执行无菌技术操作原则，凡侵人性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用——消毒，不得交叉使用。
十、消毒管理制度1、按照批准的诊疗范围购置必须的消毒、灭菌设施，并保证正常使用。
2、加强对科室工作人员的消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。
3、各种注射、穿刺、采血器具应一人一用一灭菌。
凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。
4、治疗换药处置工作前后均应洗手，各种治疗护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，并做好感染性医疗废物的处置。
十一、消毒药械、一次性使用医疗器械、器具管理制度1、消毒药械包括消毒剂和消毒器械。
2、科室使用前应检查小包装有无破损、过期、不洁等情况，不得重复使用一次性医疗器械、器具。
3、怀疑使用产品与医院感染暴发有关时，应立即停止使用、封存、送检，并在24 h 内报告所在地卫生行政部门。
十二、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度1、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监测;科室每半年督促器械科对空气消毒机进行维护保养并做好消毒累计时间及保养登记。
6、临床科室应按规定每季度对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得使用。
各重点部门每季度进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，发现问题，及时上报感染管理办公室并进行改进。
十三、手卫生管理制度1、科室主任为第一责任人，加强对本科室工作人员的培训，不断改善手卫生意识，提高手卫生依从性和正确率。
2、科室加强对本科室工作人员的日常督导，严格按照手卫生指征进行规范洗手和手消毒。
并将执行情况列入科室质控内容。
3、每周对洗手液的容器清洁，禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中(一次性小包装除外)。
4、每年对医务人员进行手卫生相关知识培训及宣传，每季度对手卫生依从性、正确率和知晓率进行调查与考核，并于绩效考核挂钩。
十四、无菌技术操作规范1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作。
2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。
无菌物品应有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查。
3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。