5why分析法经典案例鸟
【精编】5Why问题分析法PPT课件
5Why的关键： 鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑
陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不 同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。 5Why简介：
用中国古代的成语来说就是：“打破沙锅问到底”的习 惯，包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。
5Why的应用：
5Why分析有助于解决零星的品质缺陷引发的问题。 5Why分析被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根本 原因分析和调查。
没有被闹钟闹醒
为什么起床会晚？
睡的太熟了，没听到
为什么闹钟闹不醒你？
为什么睡的太熟呢？
昨晚深夜2点才睡着 为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
案例三：迟到 对策：换个时间如何？换种饮料如何？
案例四：杰弗逊纪念馆 问题：“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”
杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重 被黄昏的灯光所吸引
根源。
发现的问题
直接原因 原因 原因
根本原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
根本原因
根本原因
5Why应用步骤：
4个大的步骤： 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验总 结。
5Why应用步骤： 准确的认识问题，是解决问题的前提。
5Why应用要点：注意层和层间的相关性 每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
里面乘了六个人
观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊
观光缆车内外有温差
观光缆车内空气湿度 升高了（水份饱和度）
两个为什么间必须紧密相关，不要跳步
五WHY分析法
02 5WHY的实施步骤
正确案例分析
正确案例分析
02 5WHY的实施步骤
案例1-杰弗逊纪念馆
杰弗逊纪念馆墙面破 损情况很严重
why
经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗
why why
为了清除大量的鸟粪
被黄昏的灯光所吸引 why
3-why 为什么不知道手册规定？
依据上一年的报告为模板来写的
4-why 为什么模板与手册不符？ 模板中没有手册依据和控制项
5-why 为什么没有手册依据和控制项？
模板的管理没有相应的规范
04 5WHY演示
步骤3、制定对策
短期措施： 修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关 要求内容。 长期措施： 制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性的页面。
系统为什么 没防住？
为什么?
教训:
根源
为什么? 为什么? 为什么?
为什么? 为什么? 为什么?
为什么? 为什么? 为什么?
纠正措施
日期
A
A
B
B
CC
02 5WHY的实施步骤
第2步的要点
怎么问问题很重要！ 原则：导向可控的解决方案
02 5WHY的实施步骤
错误案例分析
02 5WHY的实施步骤
案例：由一个人摔跤引出的故事
五WHY分析法
目录
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01 / 5WHY简介 02 / 实施步骤 03 / 5WHY练习 04 / 5WHY演示 05 / 5WHY注意事项
根因分析-5Why分析
5Why分析课堂纪律•愉快、享受、乐在其中•要积极倾听与发言•讨论时请忘掉职务与立场•遵守时间•手机要关机或设为静音•每1小时～1.5小时休息一次为了最大限度的减少公司成本，以最少的投入，得到最大的产出，为公司的利益作出贡献。
理解本次教育的内容，将本次教育中学到的知识等运用到平时的工作业务中，提高管理能力。
5个为什么，又称“5问法”，就是对一个问题点以五个“为什么”来发问，以追究其根本原因。
从结果入手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出问题的根本原因，不限定一定要5次，有时3、4次就可以找到也行。
※五个Why最初是由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用, 因此也被称为丰田五问法，首创者是丰田公司的大野耐一(TPS创始人）。
大野耐一总喜欢在车间时走来走去，停下来向现场管理者发问，反复就一个问题问“为什么”，直到回答令他满意。
这就是后来的“五个为什么”。
大野耐一1.事例分享托马斯杰斐逊美国独立宣言的起草者，第3任美国总统。
托马斯杰斐逊纪念馆（华盛顿市）托马斯杰斐逊雕像2. 事例分享市民投诉近期雕像上鸟粪较多了，影响伟人形象问题点对策：市政安排人员马上清洗，定期多次清洗后雕像腐蚀严重问题点以其他形式再发生附近鸟类增多了为什么1对策：捕杀鸟类灯光操作者退休了，新人不清楚，自己按6：00定时开灯<真因>交接作业没有标准化雕像灯光提前开了，其他地方飞虫吸引过来了现地调查：城市灯光6:30开，雕像灯光是6:00开。
为什么5鸟类的食物多了现地调查：附近的蜘蛛多了为什么2对策：捕杀蜘蛛蜘蛛的食物多了，繁殖量大现地调查：蜘蛛网上的飞虫多了为什么3对策：除飞虫对策：不开灯飞虫多了，附近的飞虫都集中到这里了现地调查：雕像射灯光吸引过来的为什么4因果关系，逻辑性是找到真因的关键２. 通过为什么为什么追究真因的目的◆不良的再发・如果只是处理不良的表面原因（直接原因）、而放置其根本原因，管理不足或是体制不完善不管的话、还会在同一工序或别的品·工序上再次发生同样的不良或是改变了形式的不良。
5WHY原因分析
5why 分析法(五个为什么分析法)5 Why 范例: 為何停机why 层次什么是 Why-Why 分析法 所谓5why 分析，也称“5-WHY ”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。
“5-WHY ”，名称虽为5个为什么，但使用时不限定只做“５次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。
问1:為什麼机器停了?案例分析1:答1:因為机器超载, 保险丝烧断了它是一种对现象发生的可能原因进行分析的方法。
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 5 Why 范例: 為何停机问题一:为什么机器停了？问1:為什麼机器停了?它是一种更进一步的因果分析法,它考虑了所有的因素而不是只找出最具影响的因素。
答案一:因为机器超载，保险丝烧断了。
问2:為什麼机器会超载?问题二:为什么机器会超载？答1:因為机器超载, 保险丝烧断了总而言之，它是问题解决工具答案二:因为轴承的润滑不足。
答2: 因為轴承的润滑不足问题三:为什么轴承会润滑不足？ 5 Why 范例: 為何停机为什么使用 Why-Why 分析法 答案三:因为润滑帮浦失灵了。
问1:為什麼机器停了?问题四:为什么润滑帮浦会失灵？问2:為什麼机器会超载?它是一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法答案四:因为它的轮轴耗损了.问3:為什麼轴承会润滑不足?问题五:为什么润滑帮浦的轮轴会耗损？答1:因為机器超载, 保险丝烧断了它不是一个复杂的工具，人人都可能使用它，它带来更大的进步答案五:因为杂质跑到里面去了。
答2: 因為轴承的润滑不足答3: 因為润滑帮浦失灵了JIPM 长期的经验已经证明它是有效的！ 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑帮浦上加装滤网。
5 Why 范例: 為何停机如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。
5Why问题分析法(完整版)
吸取教训
5Why
5Why解决问题方式：
不正常现象a
真因
纠正措施
M： 如何发生？
1W
为什么ma制造？
mb引起
2W
为什么mb？ mc引起
3W 为什么mc？
md引起
4W
为什么md？
me引起
5W 为什么me？
Root case 真因引起
M真因纠正措施：
O：为何流出？
1W 为什么oa流出？
ob引起
2W
为什么ob？
34
5Why
第二部分 — 原因调查： 第七步：使用“5Why”调查方法来建立一个通向根本原因的 原因/效果关系链。 问： • 处理直接原因会防止再发生吗？ • 如果不能，我能发现下一级原因吗？ • 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ • 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ • 处理这一级原因会防止再发生吗？
为什么要学习和使用5why：
系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改
善业绩，但并非唯一的途径。
问题比率
100
5why 3 C（问题/原因 /对策）
经验证明，多数工作 问题可用简单的方法 予以解决。关键在于
纪律性和实施。
系统的问题解决方法 传统的质量控制工具
50
试验设计 田口法
根本原因
15
5Why
为什么要学习和使用5why：
顾客需求
格式易懂
1、对已确定的问 题根源做清晰的沟 通
2、对缺乏的能力 作出说明以便发现 问题
3、重视潜在的系 统性问题
1、5Why图表会把 因果路径简单地呈 现出来
2、因果会被概括 成摘要而不需要技 术细节
精益管理5W分析,分析问题的本质
精益管理5W分析，分析问题的本质5W分析法是精益管理中分析复杂问题，通过不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得以最终解决的管理工具。
下面一个小故事和案例就能说明5W分析法带给我们的惊喜：公园里的一张长凳上面全是鸟粪，而其他的长凳却没有这种情况。
清洁工甚为苦恼，不管怎么打扫，不到一天时间这个倒霉的长凳又被大量鸟粪覆盖。
假如您是公园的管理员，您该如何分析这个问题呢？为了更好地解决这个问题，我们不妨连续多问几个为什么。
问题层次多层次方案长凳上有较多鸟粪1、多请清洁工，让清洁工打扫为什么这个长凳上有较多鸟粪？因为长凳旁边有树，鸟落在树上，所以会产生鸟粪。
2、把树砍掉；3、找人赶鸟别的长凳旁边也有树，为什么鸟总落在这棵树上，而不落在别的树上呢？因为这颗树上有很多虫子，别的树上虫子很少！4、喷洒杀虫剂为什么这颗树上的虫子多，别的树上虫子少呢？因为这颗树旁有个路灯，晚上会引来很多虫子。
5、移开路灯（长凳）作为公园管理员的您，会选择哪一种方案呢？我们在工作中经常遇到很多难题，甚至很多危机。
在解决这些问题时，我们首先想到的往往就像上述故事中的第一种方案，容易想到的方案很难经得起时间的验证，不能长期有效地解决问题。
没有多问几个为什么，没有深入地分析问题，解决问题的方案只能是起到短期效应的手段而已，根本触及不到问题的本质。
以调研的一家江苏机加工车间为例，发生了几起安全事件：第一次压脚事件发生后，客户想到的原因只是地面不平，采取的方案是铺上铁板，没过多久铁板被沉重的叉车压翘了，在前面拉叉车的人员非得把翘起的铁板踩下去才能够让叉车通过，这样反而更容易引发工伤，这也为后面第二次压脚事件奠定了基础；这正是我们在解决问题时没有深入地分析问题，没有论证解决方案是否发现问题的本质，所以发生了连续几次相同的事情，接下来，传授了该公司5W 分析法来分析这个问题。
问题层次各层次方法为什么员工发生压脚事件？因为地面不平，拖车很难行驶，拖车人员脚被压伤1、制定方案，解决地面问题：为什么整改了几次，都没有彻底解决这个问题？因为提出的解决方案（铺铁板）经不住事件的验证。
5WHY分析与应用
直接原因 1 原因 1.1 原因 2.1 直接原因 2 原因 2.2
原因
根本原因
原因
根本原因
ห้องสมุดไป่ตู้原因
根本原因
目录
一、5WHY概述
二、5WHY应用方法
三、5WHY应用学习
二、5WHY应用方法
5WHY应用步骤：
4个步骤: 1.说明问题并描述相关信息。 2.问“为什么”直到找出根本原因。 3.制定对策并执行。 4.执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结。
三、5WHY应用学习
1)案例：大野耐一运用5个“为什么”分析 丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例
子来找出停机的真正原因。
有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽 然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行 了以下的问答： 一问：“为什么机器停了?”
答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”
……
行动/对 策
二、5WHY应用方法
问题 为什么1 为什么2 为什么3 为什么4
1.1杀毒 软件未打 开
1.2病毒 库未更新
……
行动/对 策
1.1打开 杀毒软 件杀毒
1、电脑 中病毒 电脑为什 么蓝屏 2、电脑 散热不良 3、显卡 故障
目录
一、5WHY概述
二、5WHY应用方法
三、5WHY应用学习
5Why的精髓：
简单来说，就是
多问几次为什么？
通过反复的提问，使解决问题的人避开主观或自负的假设 和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，
穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。
课程回顾
5WHY精典案例
CCC
原因xx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
原因xxx
为什么? (原因/后果 关系)
CCC
根本原因
“因此” 测试
5WHY精典案例
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
5WHY精典案例
5WHY精典案例
问题：“今天上班迟到了10分钟 ”
5WHY精典案例
今天上班迟到了10分钟
5 WHY
多问几个“为什么”
5WHY精典案例
1
引
2
5WHY准备工作
3
5WHY步骤
4
5WHY演示
5
5WHY留意点
5WHY精典案例
▪ 准确的认识问题,是问题解决的前提. ▪ 我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误
的问题. -阿可夫
5WHY精典案例
表面问题 潜在原因
现象(可感觉,可衡量) 一次因(近因)
5WHY精典案例
杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重 被黄昏的灯光所吸引
WHY
WHY
经常用化学性质很强烈 的清洗液对其进行清洗
WHY
为了清除大量的鸟粪
有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫 WHY
有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛 WHY
WHY
周围聚集了大量的鸟
5WHY精典案例
▪ 对策:天未黑前拉上窗帘
5WHY精典案例
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
5WHY精典案例
▪ 因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠 爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天， 又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解， 只好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争 持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那 边去了。
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5why分析法经典案例鸟
一、重要性
提出疑问于发现问题和解决问题是极其重要的。
创造力高的人，都具有善于提问题的能力，众所周知，提出一个好的问题，就意味着问题解决了一半。
提问题的技巧高，可以发挥人的想象力。
相反，有些问题提出来，反而挫伤我们的想象力。
发明者在设计新产品时，常常提出：为什么Why；做什么What；何人做Who；何时When；何地Where；如何How；多少Howmuch。
这就构成了5W2H法的总框架。
如果提问题中常有"假如……"、"如果……"、"是否……"这样的虚构，就是一种设问，设问需要更高的想象力。
在发明设计中，对问题不敏感，看不出毛病是与平时不善于提问有密切关系的。
对一个问题追根刨底，有可能发现新的知识和新的疑问。
所以从根本上说，学会发明首先要学会提问，善于提问。
阻碍提问的因素，一是怕提问多，被别人看成什么也不懂的傻瓜，二是随着年龄和知识的增长，提问欲望渐渐淡薄。
如果提问得不到答复和鼓励，反而遭人讥讽，结果在人的潜意识中就形成了这种看法:好提问、好挑毛病的人是扰乱别人的讨厌鬼，最好紧闭嘴唇，不看、不闻、不问，但是这恰恰阻碍了人的创造性的发挥。
二、应用程序
检查原产品的合理性
步骤一：做什么What？条件是什么？哪一部分工作要做？目的是什么？重点是什么？与什么有关系？功能是什么？规范是什么？工作对象是什么？
步骤二：怎样How？怎样做省力？怎样做最快？怎样做效率最高？怎样改进？怎样得到？怎样避免失败？怎样求发展？怎样增加销路？怎样达到效率？
怎样才能使产品更加美观大方？怎样使产品用起来方便？
步骤三：为什么Why？为什么采用这个技术参数？为什么不能有响声？为什么停用？为什么变成红色:为什么要做成这个形状？为什么采用机器代替人力？为什么产品的制造要经过这么多环节？为什么非做不可？
步骤四：何时When？何时要完成？何时安装？何时销售？何时是最佳营业时间？何时工作人员容易疲劳？何时产量最高？何时完成最为时宜？需要几天
才算合理？
步骤五：何地Where？何地最适宜某物生长？何处生产最经济？从何处买？还有什么地方可以作销售点？安装在什么地方最合适？何地有资源？
步骤六：谁Who？谁来办最方便？谁会生产？谁可以办？谁是顾客？谁被忽略了？谁是决策人？谁会受益？
步骤七：多少Howmuch？功能指标达到多少？销售多少？成本多少？输
出功率多少？效率多高？尺寸多少？重量多少？
三、优势
如果现行的做法或产品经过七个问题的审核已无懈可击，便可认为这一做法或产品可取。
如果七个问题中有一个答复不能令人满意，则表示这方面有改进余地。
如果哪方面的答复有独创的优点，则可以扩大产品这方面的效用。
新产品已经克服原产品的缺点，扩大原产品独特优点的效用。
可以准确界定、清晰表述问题，提高工作效率。
有效掌控事件的本质，完全地抓住了事件的主骨架，把事件打回原形思考。
简单、方便，易于理解、使用，富有启发意义。
有助于思路的条理化，杜绝盲目性。
有助于全面思考问题，从而避免在流程
设计中遗漏项目。
案例1
大野耐一的5Why分析
有一次，大野耐一先生见到生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转，便上前询问现场的工作人员。
（1-Why）问：“为什么机器停了？”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。
”（2-Why）问：“为什么超负荷呢？”答：“因为轴承的润滑不够。
”（3-Why）问：“为什么润滑不够？”答：“因为润滑泵吸不上油来。
”（4-Why）问：“为什么吸不上油来？”答：“因为油泵轴磨损、松动了。
”（5-Why）问：“为什么磨损了呢？”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。
”
经过连续五次不停地问“为什么”，找到问题的真正原因（润滑油里面混进了杂质）和真正的解决方案（在油泵轴上安装过滤器）。
由现象推其本质，因此找到永久性解决问题的方案，这就是5-Why。
案例2
华盛顿杰弗逊纪念馆的5Why分析
上世纪80年代，美国政府发现华盛顿的杰弗逊纪念馆受酸雨影响损坏严重，于是请了家咨询公司来调查。
下面是顾问公司与大楼管理人员的一段对话：问：为什么杰弗逊纪念馆受酸雨影响比别的建筑物更严重？答：因为清洁工经常使用清洗剂进行全面清洗。
问：为什么要经常清洗？答：因为有许多鸟在此拉屎。
问：为什么会有许多鸟在此拉屎？答：因为这里非常适宜虫子繁殖，这些虫子是鸟的美餐。
问：为什么这里非常适宜虫子繁殖？答：因为里面的人常年把窗帘关上，阳光照射不到内，阳台和窗台上的尘埃形成了适宜虫子繁殖的环境。
拉开窗帘，杰弗逊纪念馆的问题就这么轻易解决了。
总结
不过5-Why分析并不像表面看起来那么简单，提问者不仅要问5个“为什么”，还需要准确把握问题的核心，提出正确的问题。
比如：针对第一个回答-超过了负荷，保险丝断了，如果问“为什么不选用更好的保险丝？”，那么这个问题就变成了关于零部件的购买和使用问题了；针对案例一的第二个回答-轴承的润滑不够，如果问“为什么只是轴承部分润滑不够呢？”，那么这个问题又演变成了轴承部分的设计和维护问题了；又或者问“为什么要采用润滑油来润滑呢？”那么这个问题又变成了润滑方式的重新定义了。
《麦肯锡传奇》中有这么一段描述：“企业倒闭最常见的原因不是因为对正确的问题提出了错误的答案，而是因为对错误的问题提出了正确的答案。
我见过太多的企业一次次做出看似最佳但却是建立在错误假设之上的决策，结果一点一点地把自己逼进了死路……麦肯锡要帮助客户免遭倒闭的厄运，就必须要找准问题……”。
可见找准问题点是避免改善和决策误入歧途的不二法门。
此外，5-Why分析还需要提问者能准确把握对方的回答是否是真正的原因，否则很容易被对方的错误回答带入歧途。
比如：案例一的第二个问题-为什么超负荷呢？，如果对方的答案是“因为排工过多，机器的承受能力不足”，那么就演变成了减少排工或者增加机器的承受能力的问题；第三个问题-为什么润滑不够？，如果对方的答案是“因为润滑油的品质存在缺陷，非常粘稠”，那么就演变成要求润滑油供应商改善品质的问题了。
第五个问题-为什么磨损了呢？，相信很多现场工程师会自作聪明地告诉你，“这属于正常磨损，完全在接受范围之内。
”，那么这个问题可能就GameOver了。
所以，在进行5-Why分析前，必须要身处现场（Gemba），亲自动手（Just do it），真正去发现事物所呈现出来的现实，并且依据固有的技术理论去探究事件的应有状态，制定规范和标准。
可见任何的改善都离不开现场的依托，脱离了现场的改善，注定会误入歧途。