用药错误分析及防范PPT课件
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医学ppt--用药错误分析及防范
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
调配错误
3
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
Workbook.xls
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
给药错误及防范ppt课件
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
护理工作中的用药失误分析与防范对策PPT
四、客观因素制约：
• 医务人员工作积极性低下，工作环境不 良如通风不良，光线不足、噪音过高、 工作量太大、忙中出错，人员的编制， 工作量的分配，待遇分配的不合理，影 响工作人员情绪等等都是用药失误的影 响因素。
护理用药失误的防范：
• 二、提高业务水平， • 一、提高护士责任心，随着公 众对医疗护理质量期望值的不 应主动地、不断学习 断提高，新药品、新技术的不 最新的医药学知识。 断增加，护理人员处不断学习、 多掌握药物的特性， 提高业务水平和自身素质外， 适用范围、毒副作用。 整个医疗环境的改善应引起足 树立良好的护理到的， 够的重视。严格执行规章制度 加强职业道德，工作 和操作规范，树立：责任意识、 确保5个正确，即正确的药品、 态度始终如一，以人 正确的患者、正确的计量、正 为本，保证护理工作 确的用药途径和正确的时间， 安全。 建立终生学习的理念。谢来自！二、业务技术不过硬：
• 专业技术知识缺乏或老化，时间经验不 足或培训不够都会对护理用药安全构成 威胁，新药品种多、更新快、护士对药 品的药理作用、用法、注意事项不熟悉， 容易出现失误。
三、缺乏沟通技巧：
• 工作时常被他人打扰，人员之间缺乏交 流，给药过程中不遵守操作规程，个别 护士在工作忙时不注意说话的方式和语 气，进行护理操作时没有做耐心讲解， 以致患者不配合或误解。
护理工作中的用药失误分析与 防范对策
护理用药失误是指在护理工作中，由 于护理人员的责任心后者技术原因而 发生的，未给患者造成不良后果或虽 有不良后果但未构成事故的差错。
护理用药失误原因分析： 一、工作责任心不强：
• 处置、执行医嘱及进行各种治疗前后 不认真执行“三查七对”，凭经验、 印象匆忙行事；年龄、敏感性较差或 健康状态不佳，心理压力或疲备或工 作时感到无聊而松散，医嘱字迹潦草， 语言表达不清，医嘱用药种类过多等。
用药错误分析及防范ppt课件
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• • • • • • 开具处方或医嘱（医生）38% 调剂药物 11% 给药（护理）39% 转录医嘱（护理） 12% 用药后观察（医生、护理） 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• • 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲 安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
•
•
引发人员构成
• • • • • • 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； 药师其次，占30．6％(表4)。 护士1.1% 患者或家属2.3% 因药名相似而引起的 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次 和181例次比例约为1：4
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度，确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训，提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理，建立完善的药品标识和药品 管理制度，确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程，及时提出疑问和反 馈，促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足，导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意，导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训，确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制，促 进药学与临床的协作，提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导，确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议，不随 意更改剂量或停药，提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度，确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理，及时清理过期药品，防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件，以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈，针对问题提出改进措施 ，不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误，应立即停 止错误药物的继续使用，并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守
用药错误及其防范ppt课件
用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2018/11/13 Da-You Wang, Huashan Hospital 2
World Health Assembly resolution 54.11,
21 May 2001: WHO Medicines Strategy
6
引言
• 事实是近年来药源性损害事件在我国 不断上升，有的造成医疗纠纷，有的 酿成医疗事故，不但给病人造成损害， 对医疗机构亦直接造成经济损失，甚 而严重影响了医疗机构的声誉。
2018/11/13
Da-You Wang, Huashan Hospital
7
引 言
原因何在？
1、“安危相易，祸福相生”。药物是“双 刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全 性本身就是相对的； 2、实践出真知，人类对药物的认识随着实 践而不断深化、不断完善，已有的药物 的安全性资料不可能十全十美； 3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一 涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；
13
定义：
• 在药品为医务专业人员或病人控制时，任 何可以防范的可能引起或导致不恰当地应 用药品或伤害病人的事件。 • 此类事件可能与下述情况相关
– 专业工作 – 医疗用品本身 – 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标 签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流 通、管理、教育、监测和使用。
•
－－美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员 会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）
Da-You Wang, Huashan Hospital 14
护理安全不良事件上报规范之用药错误课件
预防类似事件再次发生
完善用药流程： 规范操作，确
保用药安全
加强培训：提 高护士用药知 识水平，增强
安全意识
建立上报制度： 及时上报用药 错误事件，分 析原因并采取
措施
加强监管：定 期对用药安全 进行检查和评 估，及时发现
问题并整改
相关法律法规与 政策解读
《医疗事故处理条例》相关规定
医疗事故的定义和分类
医疗事故的预防与处理
医疗事故的鉴定与赔偿
医疗事故的责任追究与法 律责任
《护理安全不良事件上报制度》解读
制度背景：介绍《护理安全不良事件上报制度》的制定背景和目的
制度内容：详细解读《护理安全不良事件上报制度》的主要内容和条款 制度意义：阐述《护理安全不良事件上报制度》对护理安全管理的意义和 作用 制度实施：介绍《护理安全不良事件上报制度》的实施方法和要求
添加标题
案例二：某护士在配药过程中，未认真核对药品名称和剂量，导致患者用药过量，出现不良反应。
添加标题
案例三：某医疗机构发生的输液错误事件，护士将本该给A患者的药物错误地输给了B患者，导致B患者出现不良反应。
添加标题 添加标题
案例四：某医院发生的用药错误事件，医生开具的处方存在错误，护士未发现并按照错误处方给患者用药，导致患者身体受损。
力
提高护士安全意识
加强培训：提高护士对药品知识、用药规范等方面的掌握程度 严格执行查对制度：确保用药前核对患者信息、药品名称、剂量等关键信 息 规范操作流程：确保用药过程符合规范，减少人为因素导致的错误
建立奖惩机制：激励护士遵守安全规定，对违规行为进行惩罚
加强药品管理
建立完善的药品管理制度
规范药品采购、储存、使 用流程
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
药师因素
药师在配药时，没有仔细核对 处方信息，导致用药错误。
护士因素
护士在给药时，没有仔细核对 患者和药物信息，导致用药错
误。
患者因素
患者对药物使用方法理解不准 确，或者私自更改药物使用剂
量。
用药错误预防措施
医生
医生在开处方时，必须仔细核 对患者信息，确保药物使用安
全。
药师
药师在配药时，必须仔细核对 处方信息，确保药物正确无误 。
案例二：药物剂量不当
总结词
药物剂量是影响药物治疗效果的关键因 素，剂量不当可能导致治疗效果不佳或 产生不良反应。
VS
详细描述
在实际临床工作中，有时会出现剂量过高 或过低的情况。剂量过高可能导致药物中 毒或不良反应，而剂量过低则可能无法达 到预期的治疗效果。例如，阿司匹林是一 种常用的解热镇痛药，如果剂量过高，可 能导致胃肠道出血或肝肾功能损害；如果 剂量过低，则可能无法有效缓解疼痛和发 热。
要求医护人员严格按照药 品说明书使用药品，禁止 超范围、超剂量使用药品 。
药品储存
建立药品储存管理制度， 保证药品储存条件符合要 求，防止药品变质失效。
药品监管
加强对药品使用和储存的 监管，定期对药品进行检 查和检验，确保药品质量 安全。
完善药品不良反应监测体系
不良反应监测
建立健全药品不良反应监测体系 ，及时发现和处理药品不良反应
用药错误的防范措施及 应急预案ppt课件
汇报人： 2023-12-02
目录
• 用药错误防范措施 • 用药错误应急预案 • 典型用药错误案例分析 • 用药错误防范与应急处理建议 • 相关法律法规及政策解读
01
用药错误防范措施
用药错误原因分析
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 北京市朝阳区卫生局文件 • 朝卫通字〔2013〕179号 通知北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告制度
的通知.pdf
4
管理要求
制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和
用药安全
14
2019/9/13
15
常见的处方错误
16
药品信息系统相关的潜在用药错误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
17
处方错误：Prescribing Errors
• 2调配错误 • 2．1配方错误错误调配药品品种、规格、 • 剂量、剂量转换、剂型及用药途经。 • 2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示 • 姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 • 2．3发药错误未经核对将药发出；发药时 • 交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。 • 2．4 药物配制错误药品生产时的错误或使 用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
2
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
2019/9/13
信息传递错误
可编辑
调配错误
3
北京宣武医院等22家2011年率先启动
用药错误与防范
李海 玲
1
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠
美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的 ADE是可预防的。
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
5
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用 过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预 防事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
6
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
12
引发人员构成
• 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； • 药师其次，占30．6％(表4)。 • 护士1.1% • 患者或家属2.3% • 因药名相似而引起的 • 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次
和181例次比例约为1：4
13
ME发现人员
• 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； • 患者或家属占5．2％； • 护士占4．6％； • 医师占1．4％
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
19
调配环节错误Dispensing＆ Distriution Errors
22
患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
20
给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
21
给药环节
• 遗漏错误 • 用药时间错误 • 未授权的用药错误 • 剂量错误 • 剂型错误 • 药物制备错误 • 给药技术错误 • 使用变质药物错误 • 依从错误 • 潜在错误 • 监测错误 • 其他用药错误
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel
Workbook.xls
18
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
7
ME与ADR的区别
8
9
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
10
用药错误分布
11
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
的通知.pdf
4
管理要求
制度健全与管理： 易混淆药品管理制度 高危药品管理制度 超说明书用药管理制度 不良事件上报制度 差错分析制度 目的在于：减少各用药环节的ME，保障执业安全和
用药安全
14
2019/9/13
15
常见的处方错误
16
药品信息系统相关的潜在用药错误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
17
处方错误：Prescribing Errors
• 2调配错误 • 2．1配方错误错误调配药品品种、规格、 • 剂量、剂量转换、剂型及用药途经。 • 2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示 • 姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 • 2．3发药错误未经核对将药发出；发药时 • 交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。 • 2．4 药物配制错误药品生产时的错误或使 用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
2
药品安全问题
药品本身问题
药品使用问题
药品质量问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
2019/9/13
信息传递错误
可编辑
调配错误
3
北京宣武医院等22家2011年率先启动
用药错误与防范
李海 玲
1
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠
美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的 ADE是可预防的。
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
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ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用 过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预 防事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
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ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
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引发人员构成
• 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； • 药师其次，占30．6％(表4)。 • 护士1.1% • 患者或家属2.3% • 因药名相似而引起的 • 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次
和181例次比例约为1：4
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ME发现人员
• 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； • 患者或家属占5．2％； • 护士占4．6％； • 医师占1．4％
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
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调配环节错误Dispensing＆ Distriution Errors
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患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
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给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
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给药环节
• 遗漏错误 • 用药时间错误 • 未授权的用药错误 • 剂量错误 • 剂型错误 • 药物制备错误 • 给药技术错误 • 使用变质药物错误 • 依从错误 • 潜在错误 • 监测错误 • 其他用药错误
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel
Workbook.xls
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药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
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ME与ADR的区别
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药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
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用药错误分布
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引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲