起搏器的特殊功能及心电图表现
常见起搏心电图及起搏器特殊功能的心电图表现
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DDDR的上限频率（upper rate limit--UBL)反应：
假文氏阻滞 2 : 1 A-VB；DVI； VAT
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心室起搏与ST-T变化
心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌似冠状动脉供血不足， AMI。
避免心室电极被感知。
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特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期< 起 搏间期。
原因： 处理：程控
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3、感知过度
特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇
原因：体内电信号：P波，QRS波， T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电
处理：程控
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具有特殊功能的起搏心电图
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随自主心率快、慢
P--R间期长短
不同的工作方式变化
程控参数不同
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双腔频率跟踪（DDDR） 起搏心电图
1、最大跟踪频率（maximum tracking rate ---MTR) ：
表现形式：P波跟踪起搏---VAT 2、最大传感器频率（maximum sensor
起搏器部分常见特殊功能简介
上限频率文氏阻滞
上限频率2:1阻滞
模式转换功能
定义：发生快速性房性心律失常，起搏器A-V通道出 现文氏型阻滞或2∶1～3∶1阻滞不足以将心室频率 降至上限频率范围以内时，起搏器将关闭A-V通道， 不再跟踪心房频率进行起搏，自动地转换为VVI、 VDI或DDI模式，直至心房频率恢复正常，称为正转 换。当快速性房性心律失常终止后，其起搏模式又 从VVI、VDI或DDI模式自动地转换为DDD模式， 称为反转换。。
其中R1-P间期0.28s小于心室后心房不应期（0.30s），未被心房电极所感知，R2P间期0.33s大于心室后心房不应期（0.30s），被心房电极感知后触发心室起搏并 诱发了起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.63s，频率95次/min，R9搏动心室 后心房不应期自动地延长至0.40s，该搏动后的逆行P－波落在心室后心房不应期 内而未被心房电极所感知，起搏器介导性心动过速自行终止，R6搏动为提前出现 宽大畸形QRS-T波群，为室性早搏，但其起始部有心室起搏脉冲重叠。
上限频率功能
功能目的：防止发生快速性房性心律失常时的心室 跟踪，产生过快的心室率。 心电图表现： 1、如果PP间期大于总心房不应期，起搏器会发生文氏 现象，即PV间期逐渐延长直至脱落一个QRS波群。 2、如果PP间期小于总心房不应期，会有 P波落入不应 期，不被感知不能下传，出现2:1房室阻滞。
模式转换心电图
自动模式转换前
自动模式转换后
PMT（起搏器介导性心动过速）自动终止 功能
（1）确认PMT：当心室连续起搏的频率达到PMT 的识别频率时（通常设置为100次/min），起搏器若 连续检测到8个恒定的V-P—间期＜400ms的搏动， 即确认为发生了PMT并启动终止程序。 （2）终止程序：在第9个搏动将心室后心房不应期 自动延长到400ms，使逆行P—波落在心房感知器不 应期内而不能触发心室起搏，PMT即可自行终止或 者抑制一次心室脉冲发放。
常见起搏器功能异常心电图
常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。
这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。
由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。
在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。
此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。
常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。
一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。
前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。
功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。
在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。
在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。
可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。
如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。
当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。
（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。
（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。
起搏器心电图分析
起搏器心电图分析北京大学航天中心医院作者：王斌2005-9-27 13:22:42 点击：666 次发表评论起搏心电图是指植入人工心脏起搏器后记录的体表心电图是反映起搏器的功能和工作状态、诊断其有无故障发生的最基本，也是最重要的手段。
一、基本知识（一）起搏信号特征常用的起搏脉冲宽度为0.4~0.5ms,在纸速为25mm/s的心电图上，起搏器脉冲起搏信号是一个与心电图等电位线（基线）垂直的极短的线状电信号，又称线状波，或钉样标志，在心电图标为“S”信号或“S”波。
起搏脉冲振幅（电压）在不同导联上差别很大，同时受起搏电压.电极导线的极性等因素影响，单极、高电压时起搏脉冲幅度高。
S信号是识别起搏心电图的重要依据，其频率代表确定起搏频率。
图 1 单极与双极起搏脉冲信号A＝单极心房起搏；B＝双极心房起搏（二）起搏波群心脏起搏搏动由起搏脉冲信号和其后的心房波(心房起搏)或QRS波（心室起搏）。
如果起搏脉冲后无相应的P波或QRS波，则称为无效起搏或未夺获，起搏脉冲后跟随相应的P/ QRS波，说明起搏夺获，或有效起搏。
为了便于起搏心电图的记录和分析，通常将自身的心房、心室激动波叫P波和R波，而起搏产生的心房、心室激动则叫A波和V波。
1．心房起搏心房起搏时，起搏脉冲后紧跟一个心房除极波（A波，也有人称P’波）。
有时，P波振幅较低，难以分辨，心房是否有效起搏不能确定。
此时如果房室传导功能正常，则可根据起搏脉冲后是否跟随QRS波群来确定（图1）。
高位右心房（右心耳）高位右心房起搏靠近窦房结，而且肌小梁发达，是最常见的起搏部位，在心电图上的特点为起搏的P’波形态与窦性P波近似，P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联是直立的，而在aVR导联倒置，V1导联呈正负双向。
低位右心房起搏比较少用，使用心房主动固定电极导线可放置的部位。
其心电图特点是P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，在aVR导联直立。
2．心室起搏心室起搏时，心电图上起搏脉冲信号后紧跟着一个QRS-T波群。
不同类型起搏器功能差异及其心电图特点
不同类型起搏器功能差异及其心电图特点二、起搏器的发展史（一）VOO1.第一代起搏器问世于20世纪50年代末，它们不具备感知环路，以出厂时设定的频率起搏心室，更无触发和抑制功能。
2.这种起搏器能有效地治疗心脏停搏。
VOO起搏模式存在的问题：（1）“R on T”现象：没有感知功能的起搏器可以于T波的升支发放电脉冲，可能诱发室性心动过速和心室颤动。
（2）持续耗用电池（3）所有的QRS波群都宽大畸形：导致心电图的其他诊断非常困难甚至不可能。
（4）丧失房室同步（5）无频率适应性功能（二）VVT1.这种起搏器不仅能感知心室除极，而且感知后能同步触发心室电脉冲。
2.这项技术通过避免在T波升支发放电脉冲，解决了可能导致室性心律失常这一潜在问题。
VVT起搏模式存在的问题：（1）持续耗用电池（2）所有的QRS波群都宽大畸形（3）丧失房室同步（4）无频率适应性功能（三）VVI1.起搏器能感知心室除极，只有当起搏器在程控的计时间期内未感知到心室除极时才发放电脉冲起搏心室，并且具有感知后抑制的功能，基础起搏频率可以程控。
2.这项技术不仅降低了起搏器的耗电量，而且使部分QRS波群形态正常。
VVI起搏模式存在的问题：（1）丧失房室同步（2）无频率适应性功能（四）DDD1.房室顺序起搏器，通常是指编码为DDD的起搏器，这类起搏器不仅对心房和心室具有感知和起搏功能，而且可将感知后的活动程控为触发或抑制。
2.在这类起搏器中，有代表性的起搏模式为DDI，它们的起搏功能可以被适时的心房或心室除极所抑制。
3.必须程控两个基本间期（1）VV间期——相邻两次心室除极之间的时间，它与基础起搏频率相对应。
（2）AV延迟——心房除极到心室除极之间的时间。
4.当程控VV间期和AV间期之后，起搏器可能会有四种反应方式。
5.由于房室顺序起搏器可以使房室同步，因而从根本上增加了每搏输出量。
DDD起搏模式存在的问题：（5）无频率适应性功能（五）频率适应性起搏器1.这类起搏器通常能通过感知胸部的肌电信号识别患者活动量的增加。
临床心电图-起搏心电图基础!
• 良好的感知功能是起搏器按需起搏、维持正常计时周期的重 要因素。起搏器感知故障即可引起不必要的起搏与自身节律竞争、 又可抑制起搏器脉冲输出，造成心脏停搏。
• 因此，分析起搏心电图对应心腔的起搏与感知功能，是每一位 心电图医师所要掌握的内容。
室性早搏能使起搏器发生节律重整
19↙ ↙
1.0s
1.26s
1.0s
心电图诊断： （1）心室起搏心律伴室房逆传 （2）偶发室性早搏 （3）VVI工作模式 （4）心室起搏、感知功能正常 （5）提示起搏器开启频率负滞后功能 （6）室性早搏伴逆传心房双径路
自身QRS波群未能使起搏器节律 重整导致心室起搏脉冲呈固定性发放
个心腔，并使其产生有效收缩，一般见于心房和心室电极 反接
心房电极漂移至 心房下部导致起搏P波倒置
心电图诊断： 心房下部起搏心律（AAI模式，70次/min），请结合临 床
心房和心室电极导线错接后 引起的心房和心室交叉刺激
心电图诊断： （1）双腔起搏器 （2）心房脉冲夺获心室、心室脉冲夺获心房
（五）起搏传出阻滞
易出现起搏器综合征
• 起搏器的起搏功能至关重要，起搏故障轻则影响患者生 活质量，重则危及患者生命。体表心电图是诊断起搏器 起搏故障的最基本、最常用的手段。
四、起搏器感知功能
• 感知功能是保证起搏器按需起搏的必备条件，是起搏器 的“灵魂”。一旦失常，将出现竞争性起搏（感知不足） 或起搏周期延长甚至心脏停搏（感知过度）。
心电图特征：A-R间期0.34s，P-R间期0.16s，A脉冲与其后 的P波始终是固定的，即A-P间期均为0.18s。
心电图诊断： （1）心房起搏心律（AAI模式，50次/min） （2）A-P间期延长，提示起搏电极与心内膜交接区发生传 出一度阻滞
起搏器的特殊功能及心电图表现课件
AutoCapture自动阈值搜索过程
程控头移去
AV=50ms, 连续2次测试脉冲 AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间 夺获，因此无后备脉冲发放 隔100ms后备脉冲发放，与自身下传融合
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AutoCapture运作心电图特征
• AutoCapture在运作时
– 心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个 心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），距离后一个能 夺获心室的脉冲间隔约为100ms；
V
V
P
S
心长室间备歇用起后搏的As-Vp=AA间期＋80ms，发生 房室阻滞的
p波–后在可无心出室现感两知事者件情的况在无：心室感知事件的A-A-A 间期后安排起搏
间期后 安排起搏
➢Ap–Vp在=预80计m心s房起搏后（或被抑制的心房起搏）在预计心房起搏后（或被
抑制的心房起搏）8080 msms发放发放
自动阈值夺获功能
✓ 间隔很短的2个或3个脉冲信号，特殊现象成对出现
自动起搏方式转换
✓ 房颤时自动模式转换：DDD与DDI自动转换
✓ MVP功能：AAI与DDD自动转换（有II度AVB）
抗起搏器介导性心动过速功能
✓ 宽QRS心动过速，QRS前有起搏信号
心室安全起搏
✓ 为防止交叉感知设计，但经常出现在心房感知不足时，表现为
C LB LB LB LB C
C CC
L = Loss of Ca2p4ture
B = Backup Safety Pulse
为什么出现房颤后，心率由快变慢？？？
患者 男， 因SSS植入DDD起搏器，术后出现房颤
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为什么出现房颤后，心率由快变慢？？？
患者 男，植入DDD起搏器后出现房颤
起搏心电图的解析
起搏心电图的解析
起搏心电图的鉴别 特殊功能的心电图表现
图 例 解 析
起搏心电图分析
1.确定自身主导心律及其存在的异常心电图
2.起搏器情况： （1）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起 搏频率、起搏及感知功能是否正常。 （2）判定起搏器是否开启特殊功能。 （3）判定有无起搏源性心律失常。 （4）尽可能判定起搏器功能异常的原因。
起搏逸搏间期
DDD起搏器心电图分析
二、判断起搏功能（是否有效起搏）
起搏功能指起搏器发放的电脉冲落于心肌反应期，能使 心肌应激的功能，产生相应的起搏P波或起搏QRS波。
心室脉冲 心房脉冲
心室肌反应期≈离前QRS波400ms外 心房肌反应期≈离前P波200ms外 或Q-T间期外
DDD起搏器心电图分析
重庆医科大学附Βιβλιοθήκη 第一医院The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University
起搏心电图的解析
重庆医科大学附属第一医院 远程心电会诊中心 邓国兰 2016年07月
起搏心电图的解析
起搏心电图的鉴别 特殊功能的心电图表现
图 例 解 析
心室阈值自 动管理心电 图特点
次/分；双腔PAV/SAV比支持周
期缩短125/110ms
美 敦 力 Capture Management
60 V4 1 2 3
75 4
110 1
60 2 3
75 4
110
单腔3:1，心室起搏频率比支持周期增高15次/分 ，在心室初始脉冲后110 ms处有1个备用脉冲
图例一
病史:73岁，男性，双结病变，植入起搏器。 心电图诊断？
III
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1.75V 1.5V 1.5V 1.625V 1.625V 1.75V 1.75V 2.0V 2.0V 4.5V 4.5V 4.5V 4.5V
C LB LB LB LB C
C CC
C = Capture L = Loss of Capture B = Backup Safety Pulse
活动右上肢诱发心动过速
屏气后心动过速终止
AV
活动右上肢后再次诱发心动过速,放磁铁后动过速终止
移去磁铁
测试P波高度为4mV,将心房感知敏感度由0.5mV程控为1.5mV, PVARP由275ms程控为350ms,反复活动右上肢不再诱发心动过速.
反复活动右上肢诱发心动过速
诊断:心房感知过度诱发PMT(感知肌电位) 处理:降低心房感知度（程控感知为双极）， 延长PVARP
起搏器介入性心动过速
pacemaker-mediated tachycardia， PMT 是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生 的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速
PMT的心电图特征：
宽QRS心动过速， 无房室分离 若P波能被识别则如同VAT工作方式，若不能看到P波，则
如同起搏器频率奔放的心电图 心动过速频率为起搏器的上限频率，也可低于上限频率
为什么出现房颤后，心率由快变慢？？？
患者 男， 因SSS植入DDD起搏器，术后出现房颤
为什么出现房颤后，心率由快变慢？？？
患者 男，植入DDD起搏器后出现房颤
自动起搏方式转换功能工作原理
又称自动模式转换功能（AMS）：当患者发作阵
发性房性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式 （DDD或DDDR） 自动转换成非心房跟踪方式（DDI、 DDIR），而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式 （DDD或DDDR）
MVP 运作
AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率
初始 MVP
AAIDDD; AAI(R)DDD(R)
AAIR+
AV Conduction Check positive AV传导测试成功，转为AAIR
模式转换为 DDI(R)
AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率
临床意义:鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖 部起搏－最小化心室起搏
心室自身优先功能
心电图意义：可出现I度 AVB伴或不伴束支阻滞
由于搜索到R波，激活VIP
开始搜索
自动AV间期调整功能
频率适应性AV间期
SAV随自身心率增加而缩短
自动AV间期调整功能
频率适应性AV间期
PAV随起搏频率增加而缩短
休息时PAV：150 毫秒
– 阈值突然升高(连续两次失夺获) – 移去磁铁(如果磁铁放置了5秒以上) – 移去程控头 – 通过程控仪进行AutoCapture阈值测试 – 在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)AMS终止后
AutoCapture自动阈值搜索过程
程控头移去
AV=50ms, 连续2次测试脉冲 AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间 夺获，因此无后备脉冲发放 隔100ms后备脉冲发放，与自身下传融合
– 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms发放 – 应用程控的心室振幅和脉宽
最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件，转换为DDD(R)起搏模式
80ms后发放
无传导
无传导
MVP的优势
MOST亚组研究结果(DDDR模式)： •当右室起搏>40%时：
– HF住院风险比右室起搏<40%时增加2.6倍（心室起 搏比例45％与85％具有相似的风险度）
4:06:21
4:21:21
5:06:21
5:21:21
Mnt:day:hr
AUTOCAPTURE:
Loss of Capture Recovery and Threshold Test
Threshold 1.75V
+0.25V
-0.25V
+0.125V
+0.125V +0.25V
1.5V 1.5V 1.75V 4.5V 4.5V
自动阈值夺获功能
起搏阈值：指脉冲剌激能夺获心脏的最低输出 (电流)水平 安全范围(Safety Margin)：起搏阈值与起搏器 实际输出之间的差别
Stimulation Threshold Diagram
Stimulation Threshold
Total Time Sampled: 83d 12h 0m 0s Samp. Rate: 12h Samp. Mode: CONTINUOUS Samp. Source: THRESHOLD Threshold Counter: 5
– 除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS
➢AsV被p（认为可是变无）效的=A，s将-V发p放－VPA（sA与sE（nRh可yth变m，）Intrinsic不同）
Holter 心电图
• 此图显示的情况与MVP运作的模式一致：
• 自身传导良好时以AAI模式工作，仅在暂时失去传导时需要心室备用起搏 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏
Loss of conduction 回望4个周期中，2个心 室事件丢失
AT/AF ends
DDD(R)
仅仅一跳 AAI(R)
AV Conduction Check
AV Conduction Check failed 再检测 – Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)
MVP运作细节
A
A
S
S
A-A Escape
80ms
A
A
A
S
S
S
V
V
S
S
V
V
P
S
心长室间备歇用起后搏的As-Vp=AA间期＋80ms，发生 房室阻滞 的p–波在后无心可室出感现知事两件者的情A-A况间：期后安排起搏
– 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放
➢A–pV应p=用8程0m控s的心室振幅和脉宽
自身心律后出现心房后无心室跟踪 第二个心房后80ms出现心室起搏 连续2次上述情况后出现持续的DDD起搏工作模式
……..起搏器感知不良？
80毫秒后发放
无传导
无传导
感知阈值及起搏参数
• 自动感知测试为1.0到>2.8mv，手动测试的P波为1.4-2.0mv，自动感知灵 敏度调整为0.35mv，推断发生感知不良的可能性很低
患者，女，因SSS植入DDD起搏器（Biotronic Actros D)，Holter检查示：心房部分感知不足，部分不起搏。 有心室安全起搏。
心房感知不 足，顺序发 放AV脉冲， AV间期正常
心室安全起搏
交叉感知
• 交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号， 造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器特有的。
•当心室起搏<40%时： – 心室起搏每降低10％，HF住院风险降低54％
此患者为间歇性II度AVB 目前Vp为6.3％
生理性起搏再认识
• 减少不必要的右室心尖部起搏－最小化心室起搏
×√
自动AV间期调整功能
鼓励自身下传
• 自动延长AV间期
– 自动AV搜索功能, – 房室结优先功能-- SJM
AICS (自动自身传导搜索功能) VIP功能(心室自身优先功能)
MVP运作细节
心室备用起搏
– 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 – 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放 – 应用程控的心室振幅和脉宽 – 除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS
被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同）
Counters Last Cleared: Feb 28 2019 9:54 am
180 Hr
4.8
Scale
3.9
3.0
Two Fold Safety Margin
2.1
1.2
0.3
2:28:09
3:15:09
3:30:09
4:14:09
4:29:09
5:14:09
5:29:09
3:07:21
3:22:21
患者，男性，因 SSS 植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），术后第2天出现心动过速，心电图显示为 宽QRS波心动过速，频率为130次/分
Mode Switch功能打开后心电图显示为快室率房扑
患者，女性，因SSS植入DDD起搏器，1个月随 访时诉，活动右上肢感心悸，活动停止后优势心 悸仍持续，屏气能终止。
DDD / 70 / 120
心室安全起搏
• 在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起 搏间期
– 如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉 冲会在缩短的间期内 (110 ms) 发送
起搏房室间期 心房后心室空白期
心室安室起搏
AV PVARP
心房起搏 心室感知 心室起搏
谢谢大家！
AutoCapture运作心电图特征
• AutoCapture在运作时 – 心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个 心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），距离后一个能 夺获心室的脉冲间隔约为100ms； – 当心房起搏时，可出现一个心动周期内会发生有三个脉 冲发放，且前两个脉冲间隔很短（50ms），后两个脉 冲间距约为100ms； – 大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现
AV=110ms HR=76bpm