多发伤的诊断与治疗
多发伤
创伤急救泰兴市人民医院急诊中心于厚南一EMSS（急诊医疗服务体系）新型的急诊医学模式院前急救院内急诊科危重病监护病房EICU明确分工紧密合作合理快速有效急救急危重伤员生命绿色通道致残率、死亡率↓↓二、创伤伤情严重程度评估改良创伤计分法(RTS)参数评分值0 1 2 3 4呼吸频率（次/min）0 1~5 6~9 >29 10~29 收缩压mmHg 0 1~50 50~70 70~90 >90意识状态GCS 3 4~5 6~8 9~12 13~15 RTS总分12分分值↓→损伤↑创伤急救系统的组成形式创伤急救系统是EMSS的一部分抢救黄金时间：创伤后1h→正确救治→死亡率↓创伤急救系统分三阶段院前急救：止血固定搬运生命支持急诊科：危重病抢救区普通区 a高级生命支持，呼吸道畅通静脉通道抗休克b快速检查c评估伤情d 多科会诊e手术EICU：监护，脏器功能支持。
四多发伤的定义，诊断要点及急救与治疗程序一多发伤定义多发伤是指同一致伤因素引起的机体两个或两个以上解剖部位或脏器的损伤，且其中至少有一处损伤是危及生命的。
复合伤是指两种或两种以上性质不同致伤因素同时相继作用于机体而引起的损伤。
多处伤是指同一解剖部位或器官有两处或两处以上的损伤，与致伤因素无关。
二、多发伤的特点1.伤情复杂严重，死亡率高2.休克发生率高：严重创伤大出血，伴心源性休克：胸外伤，心脏压塞，创伤性心梗3.低氧血症发生率高：显露型：呼吸困难明显突出，缺氧。
隐蔽型：仅烦躁，呼吸增快。
4.漏诊、误诊率高：①缺乏经验。
②专科医师满足于本专科的诊断。
③开放伤、闭合伤，明显伤与隐匿伤并存。
④颅脑损伤，意识障碍，不能诉伤情，部分检查。
⑤伤情重时间紧，来不及相关检查。
5.并发症多，感染发生率高6.处理矛盾多:多个损伤优先处理哪一处？不同损伤治疗原则不同，如颅脑损伤并大出血休克快速大量补液与脱水治疗矛盾三、多发伤诊断标准。
具备以下两个或两个以上条件者，即可诊断多发伤。
多发伤
多发伤的再评估：
某些隐蔽的深部损伤初期不能表现 出来，必须动态观察，再评估。
五、多发伤的救治原则
1、生命支持： (1)颅脑损伤的昏迷，舌根下坠堵住喉的入口;颈部、 面颊损伤：血凝块和移位的软组织可堵塞气道：喉和 气管的骨折可引起气道狭窄;痰、呕吐物、泥土等可阻 塞气道。昏迷患者可放置口咽通气道，紧急情况下可 先行环甲膜穿刺术，然后气管切开，在急诊科，建立 人工气道最可靠的方法是气管插管。 • (2)心肺脑复苏：如多发伤患者伴有胸骨骨折，多发肋 骨骨折，血气胸，心脏压塞，可行开胸胸内心脏挤压。 • （3）抗休克治疗：大多数为低血容量性休克。先判断 休克程度，控制外出血。去除病因，扩容，纠酸，改 善微循环。
三、 多发伤的临床特征
4 、高代谢状态。应激引起，纠正休克后，循环 相对稳定，若病情继续发展，伤后第三天出现 高代谢反应，可持续14-21天。 5、免免疫功能抑制，易继发感染：细菌移位-肠 道菌群侵入淋巴、血流并扩散至全身。 6、易发生多器官功能衰竭 免疫控制双向改变：（ 1 ）免疫抑制（ 2 ）大 量炎性介质释放，机体出现过度炎症反应，诱 发全身炎症反应综合征（SIRS）与代偿性抗炎 反应综合征（CRAS），两者斗争结果或趋向康 复，或启动 SIRS-MODS-MOF。多发伤为何易并 发MOF是近年来急危重病医学研究的热点
二、多发伤的特点
1 、损伤机制复杂： 同一患者可能有不同损伤机制同时存 在， 如一交通事故患者可由撞击、挤压等多种机制 致伤，高空坠落可同时发生多个部位的损伤。 2、伤情重，变化快
二、多发伤的特点
3、生理紊乱严重 急性血容量减少，组织低灌流状态 与缺氧等状态，多伴发应激性反应，以 及脓毒血症等引起组织器官等继发性损 害，并相互影响。易发生休克、低氧血 症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如 这些病理性改变不能控制易导致多器官 功能障碍综合征
多发伤急救
多发伤的急救一、多发伤的概念多发伤定义:是指单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤。
（如交通车辆撞击伤、高空坠落伤）。
单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤"等。
由两种或两种以上的致伤因素如热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤，但从概念上归属于复合伤的范畴。
二、院前急救1、快速伤情评价与分类按损伤程度分类：急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下五类：（1）轻微伤：皮肤的小檫伤和轻微挫伤；（2）轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等；（3）重伤：需手术治疗，但可顺延一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等；（4）危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤、不易控制的大出血等;（5）致命伤：直接导致死亡的损伤.现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。
2、急救处理2O l初步评价后立即进行治疗分类：①立即复苏的伤员：中、重度休克伤员应立即送进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、股骨粉碎性骨折、严重挤压伤，复苏到全身情况改善后，再进行手术治疗），必要时在复苏的同时手术，主要是有严重的腹腔内出血，严重的腹腔脏器伤或脏器脱出，心脏心包伤等胸内大出血；②立即手术的伤员：呼吸道阻塞或有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（有开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏。
③第二批手术的伤员，包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤;没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤;四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；以及需要清创的伤员.2.2紧急救治措施：优先处理有呼吸道阻塞、大出血、张力性或开放性气胸的伤员。
多发伤
急救措施
根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 第五步骤
施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨 牵引及石膏固定等
确定性治疗
外
●介入治疗——动脉内栓塞
●手术探查——腹、胸部
多发伤
1 2 3 4 5 6 7 概念 病因 诊断标准 临床表现 紧急救护原则 急救措施 急救护理要点
病史采集：受伤时间、方式、 撞击部位、落地位臵、处理经 过、上止血带时间，有否昏迷 史 体格检查：按“CRASHPLAN” 原则指导体检（心脏-呼吸-腹部 -脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经 ） 实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电 解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝 肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情 况
3个死亡高峰
第二死亡高峰
出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢 救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、 硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及 时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。 这类别人是抢救的主要对象。
3个死亡高峰
第三死亡高峰
出现在伤后数天或数周，死亡原因为严 重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内 抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个 死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压 下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗 休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。
概念
多处伤
同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂， 脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。
复合伤
两种以上的致伤因素，同时或相继作用 于人体所造成的损伤。
联合伤
创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹 部伤，又称胸腹联合伤。
多发伤
多发伤病人的检查和诊断
为防止漏诊，可按CRASH PLAN进行检查, Cardiac, Respiration, Abdomen, Spine, Pilvis, Limb, Arteries, Nerves; CRASH PLAN只是作为检查时防止漏诊的参考，而不能完全按此顺 序进行，因为头部损伤常重于脊柱损伤确后于脊柱伤检查，大血管损 伤应优先检查却放在四肢伤之后；
多发伤病人的检查和诊断（辅助检查）
X线检查：骨折、异物、胸部伤、腹部伤； 超声检查：体腔积液和腹内实质脏器损伤； CT及MRI：颅脑外伤、腹腔内实质脏器损伤、体腔积液、脊柱脊髓 损伤；
内镜检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜及腹腔镜等，能直接 检查上述部位损伤情况；
血管造影：血管损伤、外伤性动脉瘤及动-静脉瘘
创伤评分系统
创伤院前评估：Trauma score,TS; Revised trauma score,RTS; CRAMS scale; Prehospital index,PHI;
创伤院内评估：Abbreviated injury scale,AIS; Injury severity score,ISS; acute physiology and chronichealth evaluation,APACHE;
多发伤
伤情评估与急救
武汉大学中南医院急救中心
王翔
Contents
1 2 3
多发伤定义
创伤评分 创伤诊疗技术
4
多发伤急救与治疗
多发伤是平时和战时均很常见的一种创伤
伤情多很严重
休克发生率高
低血氧严重 易发生感染和脏器功能紊乱 治疗难度大、死亡率也较高
Hot Tip
最新：多发伤病历与诊断：专家共识(2023 版)
最新：多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）多发伤是创伤中心核心病种，而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。
为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定《多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）1问题1什么是多发伤？推荐意见1多发伤（mu1tip1etraumapo1ytrauma,mu1tip1einjury等）指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤，解剖部位划分采用简明损伤定级（AIS）的9部位法。
（推荐级别：推荐）问题2多发伤是否作为单独诊断？推荐意见2:〃多发伤〃不作为独立诊断「多发伤”类似但不等同于ICD-Io中的〃累及身体多个部位的损伤”和CHS-DRG中的〃多发严重创伤〃等。
（推荐级别：推荐）问题3多发伤如何分型？推荐意见3:基于损伤严重度评分（ISS）分值区分多发伤为4型：轻型多发伤（ISS<9）、中型多发伤（9≤ISS<161严重多发伤（16≤ISS<251危重多发伤（ISS≥25\（推荐级别：强推荐）问题4多发伤评分以什么为依据？推荐意见4:多发伤患者应常规基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS评分，推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考AIS或器官损伤定级（OIS）分级描述损伤情况。
（推荐级别：强推荐）问题5多发伤病历书写中主诉、病史和查体记录的要点有哪些？推荐意见5:主诉应反映多发伤患者主要就医原因，包括致伤机制、伤后主要表现和时间等，一般在20字以内。
（推荐级别：强推荐）推荐意见6:病史应包括受伤时间、事件及环境，再现受伤过程和致伤机制、受伤部位、伤后表现和生命体征变化，说明发现和怀疑的损伤、给予的处理和效果等。
（推荐级别：强推荐）推荐意见7:体格检查记录按AIS9部位法描述,包括头部、面部、颈部、胸部、腹部（包括盆腔脏器1脊柱（包括颈、胸、腰椎和脊髓1上肢（包括上肢带骨\下肢（包括骨盆I体表共9个解剖区域分段记录体格检查专科创伤情况。
多发伤诊断标准
多发伤诊断标准
多发伤诊断标准包括以下几个方面：
1. 伤情分级标准：多发伤的伤情分级标准可以根据伤势程度来进行分级，例如Glasgow昏迷评分（GCS）评分等。
2. 多发部位标准：多发伤一般涉及到多个身体部位和系统，需要对受损的部位和系统进行全面评估和诊断，同时对损伤严重程度进行分类和分级。
3. 诊断与处理标准：在对多发伤患者进行诊断和治疗时，应当先确定体征和症状，如疼痛、血压、血氧饱和度等，而后对伤情进行分级并制定治疗计划。
4. 休克指数标准：伤后的休克指数是多发伤诊断标准的重要组成部分，可根据患者体重、血压、拍脉等等指标来进行评估。
总之，多发伤的诊断和治疗需要进行全面、系统的评估和协调，确保对患者及时、有效的治疗和支持。
多发伤的诊断与治疗ppt课件
神经系统状况
迅速评估意识障碍 程度，判断有无 神经系统功能损害。
ppt课件.
充分暴露
应在不影响体温过多的情 况下，充分显露身体各部，
有助于抢救操作的实施 以及伤情的判断
12
紧急生命支持
紧急生命支持
畅通气道
维持呼吸
稳定循环
包扎固定
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13
紧急生命支持
畅通气道
1
2
迅速清除鼻、咽、 口腔内的血液或血 凝块，分泌物，呕 吐物、假牙以及其 它异物等，对有活 动性出血或分泌物 较多者应连续吸氧。
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4
创伤的严重程度——高能量伤
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5
现代创伤的特点
• 伤因多，致伤机理：堕落，摔跌，撞击，暴力，枪弹，爆 炸，切割等。
• 严重创伤发生率高，伤情重，死亡率高。 • 创伤现场死亡原因：颅脑损伤，颈椎移位损伤，心脏和大
血管破裂。
• 并发症多：常见的“死亡三角”为休克，低体温和凝血功 能障碍。
外出血：多采用局部填塞压迫或加压包扎， 止血带法往往用于四肢大血管破裂，能有效 地制止出血。 内出血：多数需要确定手术止血，院前措施 主要是输液，扩容等，同时避免过多检查或 转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间。
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包扎固定
凡疑有颈椎损伤，
颈椎骨折或伴有高位 截瘫伤员，应采用颈 部固定器材或替代物 限制其活动。
• 3、 血压下降、心率加快常提示有严重的出血；当患者有 血压上升、心率减慢的趋势时多显示有颅内压增高存在。 如两者损伤并重时，却为它们综合性表现，甚至短期内可 恶明显改变。
• 4、 严重休克也能引起一定程度的意识障碍，合并有颅脑 损伤时，伤员常缺乏正确主诉，GCS分值≤8，是严重颅脑 损害的标志。
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漏诊的主要原因
多发伤并颅脑损伤时，由于颅脑损伤外在症状较明显， 且临床医师多较重视，以及CT的普及，故漏诊颅脑损伤的 情况较少。反而是在患者有严重颅脑损伤且昏迷时，病情 急，重，无法配合采集病史及体检，此时极易漏诊其他部 位的损伤，如腹膜后脏器，如胰腺，或腹膜后血肿，还有 空腔脏器的挫伤早期。
漏诊的主要原因
3、 血压下降、心率加快常提示有严重的出血；当患者有 血压上升、心率减慢的趋势时多显示有颅内压增高存在。 如两者损伤并重时，却为它们综合性表现，甚至短期内可 恶明显改变。
4、 严重休克也能引起一定程度的意识障碍，合并有颅脑 损伤时，伤员常缺乏正确主诉，GCS分值≤8，是严重颅脑 损害的标志。
小结
（1）未能按多发伤抢救常规进行； （2）专科医师满足于本专科的诊治，而未进行进一步系统检查； （3）被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更
严重的创伤； （4）未能正确运用辅助检查 （5）某些症状和体征早期表现不明显而未被重视； （6）特殊情况下：外伤昏迷，醉酒状态
包扎固定
凡疑有颈椎损伤，颈椎骨折或伴 有高位截瘫伤员，应采用颈部固定 器材或替代物限制其活动。
小结
对于多发伤患者，在简明扼要了解名师基础上，尽可能做到早期，全面， 明确的系统检查，但各项检查均应在不影响抢救生命的原则下进行。
1、应认识到创伤的多系统性，整体性，尤其是多发伤或 复合伤。
2、 深部或迟发型损伤，伤后初期表现可不明显，应进行 动态观察，或重新判断与评估。
有助于抢救操作的实施 以及伤情的判断
紧急生命支持
紧急生命支持
畅通气道
维持呼吸
稳定循环
包扎固定
紧急生命支持
畅通气道
1
2
迅速清除鼻、咽、 口腔内的血液或血 凝块，分泌物，呕 吐物、假牙以及其 它异物等，对有活 动性出血或分泌物 较多者应连续吸氧。
气道控制：解除舌 后坠所致的阻塞， 无呼吸道保护性反 射者，可置口咽或 鼻咽导管，必要时 可行气管插管。
现代伤以高能量损伤为主。如车祸， 高楼坠落，火器，爆炸等，这些损伤能量高， 威力大，常导致多个组织，部位严重的损伤。
低能量伤
传统伤多为低能量损伤，如摔倒， 切割，刺伤，棒击等。由于这些 伤能量不大，通常是造成单部位损伤。
创伤的严重程度
创伤的严重程度主要与受伤因素和受伤机制有关。高能量创伤常常导 致多发伤，损伤严重程度重，低能量创伤常以单发伤为主，损伤程度轻。
胸部损伤时，血、气胸及肋骨骨折较易发现，但易漏诊胸腹联合伤及心 脏的损伤，如心肌挫伤或者心包积血等。脊柱，脊髓的损伤在患者昏迷状 态下，极易漏诊。
四肢骨关节伤并不危及生命，常被漏诊。多发伤并颅脑损伤时，如漏诊 胸，腹，腹膜后三腔内出血，往往失去抢救机会，应引起临床医师注意。
严重创伤救治思维模式的转变
心包穿刺抽血：明确心包 填塞后立即行心包穿刺
稳定循环
扩容补液
控制出血
迅速建立有效静脉输液通道，通道部位 最好是上肢静脉或颈外静脉，尤其是腹部 以下的创伤应避免用下肢静脉部位。 输液种类和比例：输液种类应晶体液与 胶体液互补兼顾；宜先胶体液后晶体液。
外出血：多采用局部填塞压迫或加压包扎， 止血带法往往用于四肢大血管破裂，能有效 地制止出血。 内出血：多数需要确定手术止血，院前措施 主要是输液，扩容等，同时避免过多检查或 转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间。
传统的思维模式 现代的思维模式
先诊断，后治疗
优先紧急评估病人的生命是否处于需要 紧急处理的状况？如有：先进行紧急生 命支持，然后诊断再救治。这是从事创 伤救治工作或者急诊医生与其他科室医 生根本不同所在，这种思维模式尤其适
用于严重创伤病人。
二、 严重创伤救治思维模式的转变
紧急生命评估
紧急生命支持
气通； 呼吸； 循环； 神经系统状况； 充分暴露
3
气道开放：通过上 述处理仍不能有效 改善通气时，应行 环甲膜穿刺或行气 管切开等。
紧急生命支持
解除呼吸功能障碍 尽早给氧支持呼吸 机械辅助或人工呼吸
紧急生命支持——维持呼吸
封闭胸部开放性创口
解除呼吸 功能障碍
严重张力性气胸时，穿刺排气减压
固定软化胸壁
胸腔闭气引流：严重的胸部创伤，应 及时行胸腔闭式引流。
畅通气道； 维持呼吸； 稳定循环； 包扎固定。
紧急生命评估
紧急生命评估（院前、急诊科）
创伤救治人员接诊伤员时应首先 迅速对伤员的生命状况进行评估
气通
判断气道是否通畅
呼吸
判断呼吸是否正常
循环
观测脉搏， 血压及外周循环
神经系统状况
迅速评估意识障碍 程度，判断有无 神经系统功能损害。
充分暴露
应在不影响体温过多的情 况下，充分显露身体各部，
5、 对意识尚清醒的颅脑伤患者，除注意瞳孔大小，对光 反射颈项以及GCS评分等检查外，尤其应注意肢体运动及 反射检查，常能及时发现隐蔽性的颅内血肿。
6、 伤员自诉或触诊颈椎疼痛，以及意识不清者有锁骨以 上区域损伤，均匀高度怀疑颈椎损伤，在未明显排除骨折 和脱位之前，应限制其活动或固定。
在创伤救治中，当病人发生高能量损伤，但临床病情并不严重时，医 护人员更需要予以重视，可能潜在的伤情未查出或者未表现出来。没有 经验的医生常常因此而发生医疗纠纷。
创伤的严重程度——高能量伤
现代创伤的特点
伤因多，致伤机理：堕落，摔跌，撞击，暴力，枪弹，爆 炸，切割等。
严重创伤发生率高，伤情重，死亡率高。 创伤现场死亡原因：颅脑损伤，颈椎移位损伤，心脏和大
黄冈市中医院
多发伤的 诊断与治疗
急诊科 冯咏南
明确几个概念
多发伤：一种致伤因素，多个组织系统损伤。 复合伤：二种致伤因素，单个或者多个组织系统的损伤。
单部位伤：任何因素，单个组织系统的损伤。 传统创伤：单部位伤。
现代创伤：多发伤、复合伤。
致伤因素与受伤机理
需要分析高能量损伤或低能量损伤。
高能量伤
血管破裂。 并发症多：常见的“死亡三角”为休克，低体温和凝血功
能障碍。 诊断困难,易漏诊。 救治困难，救治顺序存在矛盾 多发伤涉及机体多个部位的损伤，且开放伤与闭合伤，明
显外伤与隐蔽外伤并存，在同一解剖部位又可发生多脏器 伤，加之外伤史不明，时间急迫，临床医师的经验受限， 容易发生漏诊。
漏诊的主要原因