住院病历书写的基本要求
住院病历书写要求
住院病历书写要求病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，具有重要的医疗和法律意义。
正确、规范的住院病历书写对于医生诊断和治疗患者疾病、保护医患双方权益具有重要作用。
下面将详细介绍住院病历的书写要求。
一、基本要求1. 病历封面应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，以及医院名称、科室名称和医生姓名等医疗机构信息。
2. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊都应有详细的记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 病历应采用标准的医学术语和规范的书写格式，字迹应清晰、工整，不得有涂改、划线或破损现象。
二、病历内容要求1. 主诉：患者或家属在就诊时所述的症状或主要问题，应详细记录，并尽量使用患者的原话。
2. 现病史：详细记录患者疾病发生的时间、起因、症状及其变化情况，包括发病部位、程度、持续时间等。
3. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，还应记录患者的过敏史、药物过敏史和家族史等。
4. 体格检查：详细记录医生对患者的体格检查结果，包括体征、生命体征、系统检查等，如体温、血压、心率、呼吸等。
5. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，应记录检查项目、结果和医生的分析意见。
6. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应给出准确的诊断，并在病历中明确记录。
7. 治疗方案：医生应根据诊断结果制定合理的治疗方案，并详细记录治疗方法、药物名称、剂量、用法和疗程等。
8. 治疗过程：记录患者的治疗过程，包括手术、药物使用、病情观察、效果评估等，尽量详细、全面地记录。
9. 随访及转归：对患者的治疗效果进行评估，记录患者的复诊情况、病情变化和转归，如康复、恶化或死亡等。
10. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间，表明对所记录内容的真实性和责任。
三、注意事项1. 书写应规范整洁，使用正确的医学术语，避免使用缩写或非专业术语，以免造成歧义或误解。
住院病历的书写规范
《住院病历的书写规范》一、病历书写的基本要求：（1）内容要真实，不能虚构，不能随心所欲；（2）格式要规范，书写要全面；（3）描述要精练，用词要恰当；（4）不涂改、不刮、擦、粘；错写横线双处理，保留原始痕迹（5）6小时完成首次病程录；24小时内完成入院病历；（6）学会保护性医疗常识，减少纠纷。
二、入院录的规范要求：（可复制内容）第一部分（1）一般眉栏：有项必填。
如：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、病史陈述者、可靠程度（2）主诉（或代主诉）①主诉不超过20个字（症状+部位+时间）②简明扼要，突出第一诊断如：“突发心前区疼痛伴胸闷2小时”③内容真实、逻辑性强，立意客观，使用医学术语，不能白话如：“易汗、易怒、怕热伴消瘦1月余”相反：“易汗、性格暴躁1月余，体重下降60斤”（3）现病史：①围绕主诉描述②阐述疾病的发生、发展、转归、伴随症状、治疗、用药检查经过③充实病史内容，做出初步诊断，与主诉相近的疾病进行鉴别诊断；神志、意识、饮食、睡眠、情况。
如：心绞痛、……（4）系统回顾：（5）既往史：基础病、传染病、食物、药物过敏史（6）月经生育史：女性必写（7）个人史：嗜好、疫水疫区接触（8）家族史：很重要！！！第二部分（1）体格检查：①体检要全面、细致、不遗漏②专科症要重点查；要科学化、具体化③掌握的资料越多，越具备说服力，诊断准确性越高（2）辅助检查：①首选与诊断相关的、必须的检查②记录阳性结果（3）病史小结：①姓名、性别、年龄、职业;②主诉:③查体的阳性专科体征，及BP、意识、心肺、肝脾、NS检查;④辅助检查：阳性结果第三部分：诊断要求（1）住院医师：根据病史小结、写出初步诊断、并签全名（2）主治医师或主任医师：用“红笔”签写,入院诊断或最后诊断、或修正诊断、补充诊断、并签名以示负责。
举例：展示（3）诊断方法：①调查了解，收集资料：病史、体检、辅检、化验②分析综合资料，提出诊断③反复实践验证或修正诊断④基本程序：不能跨越，不能遗漏，也不容颠倒高明的医生，不是靠撒大网的方式诊断疾病，而是根据问诊、体检提出的初步诊断安排必要的检查，以确定、补充、修正、排除诊断。
医院住院病历书写的基本要求(标准版)
医院住院病历书写的基本要求1．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3．病历由医师负责填写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
11．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12．出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
13．死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
住院病历书写制度
住院病历书写制度
一、病历是医院重要的科技档案，要求真实、准确、清楚，不能有涂改和粘贴，且有专人整理、保管，不能丢失。
如有借阅必须有严格遵循住院病案的借阅制度。
二、患者入院两小时之内，完成首次病程记录。
首次病程包括一般项目，病例特点，诊断依据，鉴别诊断和处理意见。
三、住院记录要求在患者入院后24小时内完成，一般项目要齐全，主诉简练概括，现病史要详细描述，即往史、个人史、家族吏等均要求书写。
体格检查除体温、脉搏、呼吸、血压另行排列外按体格检查结果摘要写成一段。
专科检查另写一段，且写上实验室及特殊检查结果，诊断并签全名。
四、病程记录一般2-3天记录一次，慢性病7天记录一次，病情变化随时记录，上级医生查房意见应写出上级医师的全名。
记录要完整，用药和换药及停药均写明原因。
检查结果应有记录和分析。
新诊断的确定及原诊断的修改，均需说明依据及理由。
五、住院时间较长的病人，每月应写阶段病历小结。
六、转科应会诊后转他科，由经治医生写转科记录。
接收转科的记录由接收科经治医生书写。
七、出院记录和死亡记录均由经管医生按要求填写。
八、病历书写均用钢笔。
九、住院及出院病历按其顺序排列。
各化验单粘贴整齐,并在眉端记录内容及时间，不正常者用红笔标出。
十、病历、记录、病史、体检、化验、处理意见、诊断、签名（全名）。
十一、急诊登记时间要记录年、月、日、时、分，记录生命体征，简明扼要，重点突出，病情变化随时补充。
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。
病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。
下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。
2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。
3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。
4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。
5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。
6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。
7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。
8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。
以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。
每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。
此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。
医院住院病历书写的基本要求(标准版)
医院住院病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、根据有关制度，病历应当按照制度内容书写，并由相应的医务人员签名。
实习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
五、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
六、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。
一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
七、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时，如系错字、错句，双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。
八、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。
新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。
副主任医师以上查房每周1—2次。
九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。
十、凡是制度应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。
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病程记录（-）
• 病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其近亲属告知的重要事项等。
昆山东方绿地医院
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病历书写时间（三）
• 转科记录：24小时内完成，急危重症病人 立即完成 • 死亡记录：24小时内完成 死亡讨论记录：1 周内由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持 • 出院记录：24小时内完成，72小时内，科 主任、主治医师、护士长应对病历进行签 审查，七个工作日内归档率达到100%
首次病程记录 （一）
• 是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应当在患者入院8小 时内完成。首次病程记录的内容包括病例 特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断 格式： • （第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首 次病程录或首次病志。 • （第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否 和发病入院主诉与入院时间、方式。 （第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划 呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。 • （第五行）初步诊断及诊断依据: • （第六行）鉴别诊断 • ( 第七行）病情评估 • （第八行）诊疗计划 签名：
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疑难病历讨论记录
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谢谢！
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住院病历书写基本要求
吴昌华华
二0一五年三月九日
昆山东方绿地医院
内容
病历书写时间 首次病程记录 查房记录 疑难病历讨论记录
出院小结
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病历书写时间（一）
• • • • • 首次病程记录 08小时内 住院病历 24小时内 入院记录 24小时内 主治医师查房记录48小时（入院第二天病程记录） 副主任以上医生查房记录72小时（入院第三天病 程记录） • 危重病人查房记录（入院24小时内有副主任医生医生查 房记录）
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病历书写时间（二）
• 抢救记录：及时记录，如因抢救病人，未 能及时书写病历，必须在抢救结束后6小时 以内据实补记 • 会诊记录：常规会诊常规会诊意见记录应 当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内 完成 ，急诊会诊应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录。