201508英国某己内酰胺公司爆炸事故调查报告

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己内酰胺典型安全事故

己内酰胺典型安全事故

己内酰胺车间事故汇编己内酰胺车间二零一三年十月第一篇生产事故1、配酸站酸泄漏事故1.事故经过2003年1月28日17:30分,某化工厂原料罐区检修,接调度通知现场泄压,操作工将混合器后的放尽阀打开泄压。

1月29日4时主控通知现场检查确认,准备收料开车。

现场李Х对现场进行了检查,具备开车条件。

5:34分收料开车至10:15分,生产处ХХХ发现配酸站中和池内冒烟,发现是放尽阀末关到位所致。

2.事故原因1)操作三班李Х对开车前条件检查确认不到位,且在收料后又未进行检查;2)操作三班班长在开车后未安排职工巡检,且未对关键岗位进行检查;3)操作五班现场操作工黄ХХ在巡检中发现异常情况未汇报,也未采取处理措施。

2、萃取塔停车事故1.事故经过2004年1月15日,某化工厂己内酰胺装置计划停车检修萃取塔旋转阀(计划停车4小时)。

11时停车退料工作完成,交设备检修,因萃取塔旋转阀拆卸下来的阀芯定位套变形,造成装配时不能与新轴配套,使检修超出计定时间4个小时,严重打乱氨肟化、己内酰胺装置的平衡生产。

迫使装置大幅度调整负荷维持生产。

14:10分氨肟化装置被迫减负荷后,部分物料循环时间过长,导致甲苯肟浓度过高真空冷凝器堵,16:10分氨肟化装置被迫停车。

23:37分肟槽料用完己内酰胺重排中和停车,16日2:30分停己内酰胺萃取、蒸发循环、蒸馏回流。

此时热水温度88.9℃,因运行一班操作员未能对蒸馏减负荷后热水供热热源发生变化引起重视,在4小时的巡检中又未发现热水温度在下降,导致热水温度从88.9℃下降到62.2℃,致装置内高凝点物料肟管、己内酰胺残液管堵,生产受阻。

车间组织力量进行处理。

11:30分被堵管线处理完毕。

23:30分恢复氨肟化装置开车,发现反应器进料双氧水和气氨闸阀漏。

17日1:30分处理完毕,随即再次组织氨肟化装置开车,又发现气氨调节阀坏,联系仪表修复,13:30分才具备条件恢复开车。

17:45分己内酰胺装置重排投料,全线逐步恢复生产。

20190505英威达尼龙化工(中国)有限公司“5·5”其它爆炸重伤事故调查报告

20190505英威达尼龙化工(中国)有限公司“5·5”其它爆炸重伤事故调查报告

英威达尼龙化工(中国)有限公司“5·5”其它爆炸重伤事故调查报告2019年5月5日15时45分许,位于上海化学工业区的英威达尼龙(中国)有限公司聚合物工厂内,一台正在作业的热焚烧炉(编号:7530-F-02)发生爆燃,产生的火焰将正在附近作业的2名上海施代科流体科技有限公司作业人员灼伤。

事故导致2人重伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,市应急管理局会同市公安局上海化学工业区公安分局、市总工会及上海化学工业区管委会组成事故调查组,同时聘请有关专家参与事故直接原因的认定。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展调查工作。

通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定,英威达尼龙化工(中国)有限公司“5·5”其它爆炸重伤事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况(一)事故相关单位基本情况1.英威达尼龙化工(中国)有限公司(以下简称英威达公司)。

公司类型:有限责任公司(外国法人独资);住所:上海市化学工业区天华路88号;法定代表人:GARY RANDOLPH KNIGHT;经营范围:生产、研究、开发、销售已二胺、聚酰胺及其相关产品和副产品等。

2.上海施代科流体科技有限公司(以下简称施代科公司)。

公司类型:有限责任公司(国内合资);住所:上海市金山区山阳镇浦卫路16393号1幢三层B315室;法定代表人:潘炳峰;经营范围:从事流体科技、化工、仪器仪表、计算机领域内技术开发、技术咨询、技术服务等。

(二)合同签署情况2017年4月15日,英威达公司与施代科公司签订《承包商服务协议(现场)》。

双方约定,由施代科公司向英威达公司提供高压清洗服务;协议期限“自2017年4月15日开始(生效日)并持续有效直至根据本协议规定终止”。

BP炼油厂重大事故调查报告

BP炼油厂重大事故调查报告

重大事故调查报告异构化装置爆炸最终报告美国得克萨斯州得克萨斯城事故发生日期:2005年3月23日报告日期:2005年12月9日由事故调查组组长J. Mogford 批准签发执行概要2005年3月23日,英国石油公司(BP)位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化(ISOM)装置发生火灾和爆炸,此次事故共造成15人死亡、170多人受伤。

为了让大家能很快汲取此次事故教训,并加速整改措施的实施,我们于5月17日发布了一份中期报告。

该报告确定了此次事故的关键因素。

为早日公布上述报告,中期报告中并未分析导致此次事故的下列根本原因。

最终报告旨在深入了解此次事故的原因,并提出补充的整改措施,以避免类似事故的再次发生,并提高现场的安全绩效。

事故调查组认为,如中期报告所述,此次事故有四个关键因素,假如没有这四个关键因素,这次事故也就不会发生、或者说事故所造成的影响也就不会象现在那样严重。

●失去控制●残液分馏塔开车程序和知识与技巧的应用●工作管理和临时移动办公室的建筑选址●排放烟囱的设计和施工造成事故的原因是由于比空气重的烃类蒸汽与着火源(可能是运转的车辆引擎)接触后发生燃烧而引起的。

由于塔内物料装填过满以及过度加热而造成残液分馏塔过压保护系统启动后,由液相生成的烃类开始从F-20排放烟囱中溢流出来。

由于未能建立塔内液体外流、且未能及时采取有效的紧急行动,最后导致爆炸前的失控。

这些事实都说明操作未能遵循许多既定方针和程序。

另外,装置指定的班长当时不在现场,未能监督按既定程序进行操作,而这已经是日常运行中的一项惯例。

另外,许多人聚集在临时移动办公室内和其周围又加剧了事故的严重性,上述临时建筑的位置又离换班地点太近。

那些受伤人员本应受到警告并离开上述危险区,但是意识到上述事件的人员并未向他们发出警告。

现在还不清楚为何那些意识到工艺波动的人员未能发出警告信号。

要是切断了用于轻烃类烟囱的排放并安装了本安型仪表(如果有),本可以降低此次事故的可能性。

英国Nypro公司爆炸事故

英国Nypro公司爆炸事故

英国Nypro公司爆炸事故(1974年6月1日16时许爆炸事故28人死亡)1974年6月1日16时许,英国NyPro公司发生爆炸事故,造成厂内28人死亡,36人受伤,厂外53人受伤。

损失达2.544亿美元。

一、工厂及生产过程简介英国傅立克斯镇(Flixborough)Nypro公司,位于英格兰中东部,占地约242811m2,员工约550人。

该公司为一以生产己内酰胺和硫酸铵肥料为主的工厂,且为英国仅有的一家“尼龙6”原料制造厂。

该厂成立于1964年,1967年完成第一套以酚为原料的己内酰胺生产装置,生产能力为2万t/a。

该装置生产后不久即开始筹建第二套年产量为5万t己内酰胺生产装置,并以环己烷为原料,采用磷酸羟胺法,于1972年另建新车间开始该套装置的生产。

该公司主要生产车间有合成氨、发烟硫酸制造、空分、胺制造、氢制造。

环己烷车间包含了一串联式的6座氧化反应槽,以环己烷为原料制成己内酰胺。

其制造过程中,首先将环己烷在6个串联的氧化反应槽中,以辛酸盐(caprylicacid)为触媒,经空气氧化成环己酮和环己醇,再转变成己内酰胺。

反应后液体的成分是:94%(mol)的环己烷;6%(mol)的含有环己酮和环己醇及别的一些副产物。

正常情况下,此为液相反应。

温度为155度,压力为0.86MPa。

6座氧化反应槽以串联形式排列,氧化反应槽外壳为1.27cm 厚的碳钢,以0.32cm厚的不锈钢为内衬。

为使前一氧化反应槽内氧化不完全的环己烷在下一氧化反应槽内继续氧化,两座氧化反应槽之间装设有72cm的溢流管,并用伸缩接头相连接,以防胀缩所产生的问题。

前后两座氧化槽之间有18cm的高度差,以使氧化反应槽内的液体可以凭自身重力流向下一氧化反应槽。

氧化反应槽内的空气和触媒都自槽顶以管子直接通入槽底。

槽内充满着高度约与溢流管同高的环己烷。

液面上端的气相则充满着环己烷、氮气和反应所残余的氧气。

气体可由氧化反应槽顶部的排气管排出后依次经过热交换器、冷却洗涤塔、吸收塔,最后至废气燃烧塔。

4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告.docx

4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告.docx

英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏,并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火,事故摧毁了20 个储罐,造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑(相当于101 亿人民币)的经济损失,是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。

2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会,自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来,一共公布了9 份报告,直到2008 年7 月才宣布调查结束。

委员会进行了深入而全面的调查,事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示,整个工业界都在反思调查结果,以从中吸取教训。

本文通过对事故调查报告的分析与总结,提出可供国内油气储运企业借鉴的经验,以方便企业对自身进行检查,或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。

风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可,尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。

风险管理是一个系统化的方法和理论,它包括各种不同的风险管理手段,本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分,关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告,本文不作进一步的深入介绍。

2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写,其完整表达如下(按文中出现的顺序):HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident Hazards Regulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区,位于伦敦的东北部,某种意义上具备战略储备油库的功能。

危险化学品典型事故案例简介

危险化学品典型事故案例简介

危险化学品典型事故案例简介危险化学品事故案例简介:该案例发生在2015年,地点位于美国得克萨斯州的一个化工厂,该厂是一家专门生产化学物品的公司。

该公司生产的化学品被广泛应用于汽车、医药和消防等不同领域。

事故发生的当天,由于管理失误和设备故障导致该公司的一座化学厂房发生了爆炸。

在事故发生时,该厂房存放着大量的危险化学品,其中包括有毒气体和易燃物质。

爆炸瞬间发生,引发了一系列火灾,火焰燃烧、浓烟滚滚,危害范围迅速扩大。

这次爆炸事故造成了多名员工受伤,其中包括一位丧失生命的员工。

另外,大规模的火灾引发了大规模的破坏,数个附近的建筑物也受到波及。

由于火势无法控制,紧急疏散和灭火工作变得异常困难,加剧了事故造成的损失。

政府及消防部门迅速介入事故现场,并采取了紧急措施尽快控制火势。

搜救队伍也立即组织起来,搜寻已经被埋在废墟下的员工。

同时,附近居民被要求紧急疏散,以防止火势蔓延和有害化学物质的扩散。

导致事故的原因经过调查后得到了结论。

据调查结果显示,事故是由于不当存储和管理危险化学品,以及设备故障导致化学品泄漏引发爆炸。

此外,根据相关法规对该公司的安全措施进行检查,发现其违反规定,未能采取必要的安全措施以防止类似事故的发生。

这一事故对当地社区造成了严重的后果,包括经济损失、环境破坏和人员伤亡。

该事件也引起了公众和媒体的广泛关注,促使政府制定更严格的安全法规,并加强对危险化学品企业的监管,以确保类似事故的再次发生。

危险化学品事故案例的后续故事:这起危险化学品事故的发生引起了广泛的关注和深思。

政府和公众纷纷表达了对化学品行业安全管理的担忧,并呼吁采取更加严格的监管措施。

此事件也揭示了危险化学品事故可能对环境和人类健康造成的潜在危害。

作为对这起事故的回应,政府立即制定了一系列法规和政策,以确保类似事故的再次发生。

首先,政府提高了危险化学品企业的安全管理要求,强调企业必须具备完善的安全管理制度,并定期进行安全演练和培训。

英国Nypro公司爆炸事故分析

英国Nypro公司爆炸事故分析

英国Nypro公司爆炸事故分析
佚名
【期刊名称】《化工安全与环境》
【年(卷),期】2001(014)050
【摘要】1974年6月1日16时许,英国Nypro公司发生爆炸事故,造成厂内28人死亡,36人受伤,厂外53人受伤,损失达2.544亿美元。

【总页数】3页(P5-7)
【正文语种】中文
【中图分类】TQ086.1
【相关文献】
1.玉溪新兴钢铁公司10kV电压互感器爆炸事故分析 [J], 王前斌;罗化龙;沈俊轶
2.宏瑞矿业有限公司煤矿瓦斯爆炸事故分析 [J], 于斌
3.美国威廉姆斯公司烯烃装置重沸器破裂导致火灾爆炸事故分析 [J], 唐彬[1];何琛[2]
4.Nypro公司看好中国市场 [J], LiuBL
5.大长径比油气管道空间爆炸事故分析--以中国石油新疆油田分公司“8·7”稠油热采井口爆炸事故为例 [J], 张佑明;张华;秦奎
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天津爆炸事故调查报告

天津爆炸事故调查报告

天津爆炸事故调查报告天津爆炸事故调查报告2015年8月12日晚,天津港发生了一起严重的爆炸事故,造成了巨大的人员伤亡和财产损失。

这起事故引起了广泛的关注和深思。

为了了解事故的原因和背后的问题,政府成立了专门的调查组进行调查,并于一年后发布了调查报告。

调查报告指出,天津爆炸事故的发生是多重因素综合作用的结果。

首先,天津港的管理存在严重的违规行为。

调查发现,港口管理方存在严重的安全隐患,包括未按照规定进行安全检查和维护、未配备足够的安全设施等。

这些违规行为直接导致了事故的发生。

其次,调查报告还揭示了天津港内存在的非法存储危险化学品的问题。

调查人员发现,一些企业违反规定,将危险化学品非法存储在港口附近的仓库中。

这些危险化学品的存储不符合安全要求,给周围环境和人员带来了巨大的风险。

此外,调查报告还指出了监管部门的失职问题。

调查人员发现,监管部门在对天津港进行监管时存在疏漏和不作为的情况。

一些监管人员与企业之间存在勾结和腐败问题,导致监管不力。

这种失职行为使得事故的发生得以长期存在。

调查报告还对爆炸事故的影响进行了分析。

事故造成了严重的人员伤亡和财产损失,给当地社会造成了巨大的冲击。

同时,事故还引发了公众对安全问题的担忧和对政府监管能力的质疑。

这次事故的发生,使得人们对于危险化学品的管理和安全意识提高了,也推动了相关法律法规的修订和完善。

为了防止类似的事故再次发生,调查报告提出了一系列的建议。

首先,加强对危险化学品的管理和监管,建立完善的安全检查机制和制度。

其次,加强对港口安全的监管,确保港口的设施和设备符合安全要求。

此外,还需要加大对违规企业和个人的处罚力度,形成有效的威慑机制。

调查报告的发布引起了广泛的关注和讨论。

人们对于事故的原因和背后的问题有了更深入的了解。

政府也表示将会根据调查报告的建议,加强对危险化学品的管理和监管,确保类似的事故不再发生。

总之,天津爆炸事故是一起严重的灾难,给当地社会和公众带来了巨大的伤害。

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英国某己内酰胺公司爆炸事故调查报告1974年6月1日16时许,英国某公司发生爆炸事故,造成厂内28人死亡,36人受伤,厂外53人受伤。

损失达2.544亿美元。

一、工厂及生产过程简介英国傅立克斯镇某己内酰胺公司,位于英格兰中东部,占地约242811m2,员工约550人。

该公司为一以生产己内酰胺和硫酸铵肥料为主的工厂,且为英国仅有的一家“尼龙6”原料制造厂。

该厂成立于1964年,1967年完成第一套以酚为原料的己内酰胺生产装置,生产能力为2万t/a。

该装置生产后不久即开始筹建第二套年产量为5万t己内酰胺生产装置,并以环己烷为原料,采用磷酸羟胺法,于1972年另建新车间开始该套装置的生产。

该公司主要生产车间有合成氨、发烟硫酸制造、空分、胺制造、氢制造。

环己烷车间包含了一串联式的6座氧化反应槽,以环己烷为原料制成己内酰胺。

其制造过程中,首先将环己烷在6个串联的氧化反应槽中,以辛酸盐(caprylic acid)为触媒,经空气氧化成环己酮和环己醇,再转变成己内酰胺。

反应后液体的成分是:94%(mol)的环己烷;6%(mol)的含有环己酮和环己醇及别的一些副产物。

正常情况下,此为液相反应温度。

温度为155度,压力为0.86MPa。

6座氧化反应槽以串联形式排列,氧化反应槽外壳为1.27cm厚的碳钢,以0.32cm厚的不锈钢为内衬。

为使前一氧化反应槽内氧化不完全的环己烷在下一氧化反应槽内继续氧化,两座氧化反应槽之间装设有72cm的溢流管,并用伸缩接头相连接,以防胀缩所产生的问题。

前后两座氧化槽之间有18cm的高度差,以使氧化反应槽内的液体可以凭自身重力流向下一氧化反应槽。

氧化反应槽内的空气和触媒都自槽顶以管子直接通入槽底。

槽内充满着高度约与溢流管同高的环己烷。

液面上端的气相则充满着环己烷、氮气和反应所残余的氧气。

气体可由氧化反应槽顶部的排气管排出后依次经过热交换器、冷却洗涤塔、吸收塔,最后至废气燃烧塔。

环己烷蒸气流经冷却洗涤塔和吸收塔时,被冷凝回收再利用。

装在氧化反应槽顶部的排气管为平衡各氧化反应槽之间的压力。

在排气管上还装设了一些安全设施,如安全泄压阀(若氧化反应槽压力超过所设定的1.08MPa时,安全泄压阀将开启,释放出氧化反应槽内的气体至废气燃烧塔,以维持压力稳定)、压力控制阀(在控制室内做操作调整,可以调节吸收塔内操作压力和废气燃烧塔的流量)、氧气含量自动测定仪[用以防止排气中含氧量达到可燃程度,若含氧量超过4%(mol),则联锁装置将自动关闭,防止空间进入氧化反应槽,并自动打开维持在1.18MPa 的氮气,以控制反应过程中氧气含量]等。

二、事故经过1974年3月27日傍晚,反应系统中的5号氧化反应槽的碳钢外壳发现150cm 长的裂纹,造成环己烷外泄,其原因为硝酸类物质产生的应力腐蚀。

值班人员向主管报告经同意后,开始降低反应系统的压力和温度,准备停车检验泄漏点。

经检验为氧化反应槽的内衬、外壳皆产生相当程度的破裂,不适合再参与反应过程,因此决定拆下5号氧化反应槽,以便检修。

翌日早上,经厂务会讨论后,厂长与相关技术人员认为停车检修需要3―6个月,而当时英国国内对于己内酰胺的需求甚急,不适合停工降低工厂产能,为了让该车间继续运行,决定将第5号氧化反应槽搬离,并在4号和6号氧化反应槽间连接一管线暂时以5座氧化反应槽维持生产。

在拆下5号氧化反应槽后即进行修复工作。

在装4号和6号氧化反应槽间连接管线时,施工人员仅在现场地面上以粉笔画一简单的修复工程图样,并没有预先规划并绘制正规的设计工程图及必要的工程应力详细核算。

现场以鹰架支撑管子。

两氧化反应槽间因有高度差(约相差35.5cm),故以三曲旁通管作为两氧化反应槽间的连接管,而原来氧化反应槽出口处的伸缩接头管径为72cm,但当时厂内只有管径为51cm的管线可用。

施工人员经大概的计算后,认为51cM管线尚可提供反应时所需的流量,并以直管计算压力后得知其反应亦可承受操作时的压力,决定以此管取代之。

三曲旁通管仅以分成四点的鹰架支撑着,结构上并不坚固。

于3月30日2时完成全部修复作业。

修复后经试漏检测即恢复生产。

但到5月29日又发现泄漏。

其位置为下部液面计处。

于是将整个反应系统的压力降低至0.15MPa,并降低温度使之冷却,停工2天执行部分修复工作。

于6月1日4时再度开工。

不久环己烷的循环部分又发生泄漏,因此停止加热,再度进行修补,至早上5时才开工。

在6月1日7时换班时,值班主管对压力情况未对下一班值班人员交代清楚,因此值班人员并未注意压力变化情况。

到6月1日下午,开始有可燃性气体外泄,但并无人员警觉或注意到。

将近16时,空气中弥漫着大量的可燃性气体,并向外扩散。

2分钟后,可能在氢气2车间遇点火源着火,随即发生了爆炸。

环己烷蒸气云的爆炸造成2个替代的伸缩接头受不当的外力引起破裂挫曲,而连接4号和6号氧化反应槽的三曲管因爆炸而扭曲成“<”形掉落在地面。

由此可以推断出2个替代的伸缩接头受不了当时的外力引起破裂弯曲,造成容器内环己烷大量外泄。

三、事故造成的影响临时配管内的部分流体通过裂口喷到外面,管内的环己烷的压力迅速减小而失去了平衡状态(环己烷的沸点为80.8度),变成瞬间的过热状态(液温比该时压力下的沸点高的状态)。

过热状态的液体极不稳定,在液体内产生无数沸腾中心,其气泡迅速生长时,配管内的液体剧裂膨胀,两次产生冲击内压,波纹管的裂口扩大,使配管的一端脱离反应槽,管内的液体边沸腾边喷出管口,因配管受到喷射的反作用,最后从反应槽上完全脱离下来。

侧壁开口之后,不久发生了蒸气爆炸,反应槽内的环己烷(50t)随同其蒸气一起从开口部呈液滴状猛烈地喷出。

根据计算,至少有全液量的42%的环己烷蒸发了(膨胀到原体积的113倍),同时大量的液滴变成喷雾状向外喷出。

根据计算,从临时配管排放到大气中的蒸气,至少有43t以上。

专家根据爆炸的情况,推算出此次环己烷的蒸气云爆炸的威力相当于约20吨TNT炸药爆炸当量。

环己烷泄漏在空气中后燃烧,估计蒸气云扩散笼罩范围为一直径600m,高300m的1600度高温气体半圆球。

爆炸前有目击者曾听到异常的声音,随即发生爆炸,大火笼罩全厂。

火柱和烟雾高达160m,50km外也能听到爆炸声。

当时正在厂内工作的人员,有28人死亡(其中18人死于非防爆的控制室内),36人受伤。

厂区周围6km范围内亦有53人受伤,另有百余人受轻伤。

厂内设备几乎完全损毁,另有1821栋房屋和167家商店及工厂遭受不同程度的破坏,估计损失达2.544亿美元。

四、灾害事故原因探讨由于工厂管理的不良、人员操作的失误及设备安置的错误,都直接或间接地导致了这次灾难的发生。

该起事故原因归纳如下:(1)维修过程无详细的规划查出5号氧化反应槽破裂需维修后,连接4号和6号氧化反应槽的管线的设计,并不是经由有经验的工程师负责,整个设计图是用粉笔简略地画在现场的地上。

氧化反应槽出口部分的法兰原应配装72cm管线,却以51cm管线代替,且对于此旁通管既未作强度计算,也未实施耐压检验。

由事故发生后旁通管弯曲成“<”状掉落,究其原因是旁通管的安装不够完好。

依英国国家标准规定,为了使伸缩管能在管轴方向伸缩,应安装饰缩接头;为防止因内部流体压力所产生的轴向移动,应在伸缩管附近对伸缩接头加以固定。

但是该厂并没有按照标准正确地作业。

(2)工厂的人事管理及生产工艺修改管理不良根据调查,事故发生前公司内有一位总工程师离职,职务空缺后并没有人员填补这一职位。

在移除5号氧化反应槽后进行4号、6号氧化反应槽暂时性连接工程时,这一职位空缺情况已经影响工艺修改。

在执行改善工程前,应先进行必要的风险评估,以确保基本过程整体设计没有被改变或破坏。

缺乏有经验的资深专业技术人员的指导,这是事故发生的祸因之一。

如果该厂没有工艺修改管理制度的话,修改前专家评估小组必会先查看有关法规、标准、操作规程等相关资料,然后才会订立安全的具体方案,不至于因总工程师的离职而有考虑不周之憾,以免重大事故的发生。

工艺修改管理制度的欠缺是此起事故的关键因素。

(3)值班人员交代不清爆炸前,6月1日上午曾有―次换班,但上班值班主管并没对下一值班人员交代凌晨泄漏修补情况,以至于值班人员不了解情况,而造成疏于查巡修补后的设备。

(4)测漏时压力设定不足在修复后使用0.39MPa的氮气进行试漏时发现有泄漏,进行部分焊接修补,再以0.88MPa的氮气压力试漏确定无泄漏,于4月1日再度运转。

但是,依据英国标准规定,泄漏试验应以设计压力的1.3倍以上的压力进行水压试验。

如果该厂当时使用1.18MPa以上的压力试验,必然会立即发现缺陷处,这场事故或许能防患于末然。

再者,如果现场不能做水压试验时,亦可用气压试验代替,但是对于可能发生的危险应有妥善的防范措施。

(5)不锈钢管产生锌脆化现象化工厂锌的来源一般为镀锌钢料(如栏杆、阶梯、通道等),或是广泛用于保温材料的镀锌铁丝。

当不锈钢管受到应力(0.57MPa)和高温时,不用直接接触,只要附近有含锌物质就会导致锌的脆化现象,使不锈钢突然失效。

因此,当不锈钢材料受到相当高温时,不锈钢表面应仔细检查或酸洗。

该起事故发生后,在事故现场收集到不锈钢管发现有锌脆化表面龟裂现象,经研究,判断为与分离器连接的21cm不锈钢管线因锌产生脆化而发生龟裂。

(6)硝酸盐腐蚀反应槽对碳钢最具侵蚀性的物质为硝酸盐与碱性化合物。

当碳钢与上述可溶性盐类接触时,其硝酸根离子应当保持在100ppm以下,否则当金属表面温度超过50 ℃,可溶性盐类会被结晶析出而导致应力腐蚀。

经专家鉴定,5号氧化反应槽外壳的裂纹是由硝酸盐产生的应力腐蚀所致。

当发现5号氧化反应槽有裂纹时,未对其它氧化反应槽进行检查,同时也未探究其裂纹原因并采取措施。

(7)厂区建筑物、设备的配置不良死亡28人中有18人死于控制室内,因为该厂控制室、实验室、办公室等皆位于爆炸中心点的附近,且控制室是小木屋构造,而并非耐爆结构,造成爆炸区附近被完全摧毁,人员死伤严重。

(8)该厂储存过多的危险性可燃物质该厂事故当时储存着1500m3环己烷、300m3石脑油、50m3甲苯、120m3 苯、2046m3汽油。

该厂经过许可的危险物质储存量仅有32m3石脑油、6.8m3汽油,但该厂却储存着大量未获批准储存的危险物质,这些物质也是爆炸后造成连10天大火的主要原因。

(9)氮气的供应不足该厂某些生产过程安全的保障有赖于供给足够的氮气。

但事故后调查资料显示,环己烷氧化系统再次开车操作常受氮气供应不足而停顿,其原因是该厂本身氮气的产能不足,又无足够的氮气储存设备,需要厂外的供应补充。

因此,工厂本身具有足够的氮气生产设备,或有足够的安全可靠的氮气储存设备,才可能维持厂区的安全。

(10)缺乏紧急应变能力事故发生时,厂内员工未马上执行紧急应变处理程序,他们只能做一些简单的修复工作,各相关人员缺乏紧急应变能力的训练。

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