表格式中医问诊单
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名性别出生年月日年月号职业现居住地二、基本体质身高：____厘米。
体重______公斤。
一分钟心跳_ _____次。
血压：低压____高压____（没准数的不写）A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？（附西医诊断结果）三、详细问诊病情（出现的症状请标红）（一）寒热情况1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。
2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
3夏天特别怕冷。
4冬天特别怕冷。
5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：1体温升高。
2体温不高自觉热感。
3午后或入夜自觉热感。
4发热下午为甚。
5五心烦热。
6夏天特别怕热。
7夏天不怕热。
8寒热往来。
9高热不退。
10低热持续。
（二）汗出情况1平时宜汗出，活动后尤甚。
2平时不出汗。
3睡时汗出。
4醒后汗出。
5但头汗出。
6手足心汗出。
7半身汗出（三）头部情况1 有痘。
2头晕。
3头痛。
4耳鸣。
5口腔溃疡。
6牙痛。
（四）便况大便：1便稀。
2便干。
3肛周便痛。
4多日未便。
5一日多便。
6便无形。
7多屁。
8大便排解粘腻、不爽、下坠。
9大便时肛门灼热。
小便：1小便清淡。
2小便色黄。
3小便不畅。
4喝完水后很快就想小便。
5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
6无夜起小便。
7夜起小便一次。
8夜起小便二次。
9夜起小便二次以上。
10小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况1、疼痛的性质：1胀痛。
2刺痛。
3冷痛。
4灼痛。
5隐痛。
6绞痛。
7重痛。
8空痛。
9酸痛。
10固定痛。
11走窜痛。
2、疼痛的部位：1头顶。
2头左侧。
3头右侧。
4前额部。
5头后部。
6胸骨后痛。
7左肋痛。
8有肋痛。
9双肋痛。
10上腹部（左、中、右）。
11下腹部（左、中、右）。
12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。
14浑身痛（六）痰况1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血（七）皮肤情况1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班（八）腹部情况1腹痛2腹胀（九）面色（发正面照片）1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗（十）饮食、口味情况1、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉2、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）3口甜4口咸3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
中医问诊单
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
中医简单问诊表
中医简单问诊表性别：年龄：职业：婚否：身高：体重：腰围：居住地：生活作息：（入睡时间：22点前、23点前、24点前、其他（请注明_______________）起床时间：6点前、7点前、8点前、其他（请注明__________________）饮食习惯：生病时间：主要症状：以下情况，没有的删除，不同的在（）内写明。
精神：（精神饱满，一般，欠佳，疲倦，困乏，抑郁，癫狂）情绪：（多言善动；少言喜静；易怒；易悲；易忧；喜笑；恐惧）面色：（通红、颧红、淡白、苍白、淡黄、鲜黄、暗黄、青黄、青黑、淡黑、干黑）舌质：（淡红、偏白、偏红、偏紫、齿痕、）舌苔：（薄白、白、厚白、厚腻、黄腻、微黄、黄白、发黑、无舌苔）寒热：（怕冷，怕热，不怕冷，不怕热，发冷，发热，怕风）出汗：（无汗；睡着出汗；睡醒出汗；大汗不止；冷汗；热汗；手足心汗；心胸汗）声音：（洪亮，懒言无力，失音，沙哑，重咳，轻咳，连咳，叹气，打嗝，气喘，哮喘）目耳：（目赤痛；目涩痛；眼干；多泪；耳鸣；耳聋；耳脓；耳轮枯黑）鼻咽：（鼻塞；鼻干；鼻出血；清稀涕；浓稠涕；咽干；咽肿痛）口腔：（唇白；唇青紫；溃疡；口干；口苦；口酸；口淡，口甜腻；口臭；口歪）病痛：（眩晕；胸闷；心悸；肋胀；腹胀；心烦；身痒；身重；麻木；腰膝酸软）疼痛：（胀痛、刺痛、冷痛喜热、灼痛喜凉、重痛、酸痛、绞痛、隐痛、空痛、牵引作痛）饮水：（不渴，渴喜热饮，渴喜冷饮，渴不欲饮，漱口不咽，水入即吐）胃口：（多食易饥；不饿少食；饥不欲食；恶心；反胃；吐清水；吐苦水；喷吐）痰喘：（清稀痰；黄稠痰；痰中带血；青黑痰；黏痰难出；痰多易出；气短；憋气）大便：（便秘；暴泻；久泻；痢疾；便血；先干后稀；完谷不化；五更泄泻；水粪夹杂）小便：（清长，短少，黄赤，尿频，尿不出，尿灼热，尿后空痛，尿后余沥，失禁，遗尿）睡眠：（难入睡，易惊醒，早醒，多梦，失眠，头沉嗜睡，蒙胧似睡，昏睡，昏迷）月经：（绝经，量多，量少，经前胀痛，经后隐痛，淡红而稀，色深而稠，白带，黄带）以前曾患过何病及患病年月（必填）：小时候身体情况：说明：1、这些症状必须本人填写，或者由家人问清楚后代写；2、其它症状可以单选，可以多选，也可以补充说明，没有病变的部位要标上“正常”。
中医问诊单
中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
中医问诊单
性别
年龄
婚否
职业
身高
(厘米)
现在体重(kg)
病前体重 (kg)
居住地(省市)
手机号码
长期或大量使用激素
做过内脏手术
病前接种疫苗
是否上夜班
长期服某种保健品
是否受过外伤
堕胎流产
既往重病史
食物过敏
家族病症
诱发疾病因素
西医诊断病名及主要症状
发病时间、经过、及病程
1.精神状态
2.食指三关
3病情及规律
按：本表格由乡村土中医潘冠通编制原创。请详细填写下列表格相关内容资料，或参照“填中医养生调理身体咨询表格必读”一文。比如：做过内脏手术的话，是做什么内脏手术。生病时间统一填写阳历，要注明年、月、日。没有或不清楚的项目不用填写。填好后发至邮箱：****************
中医养生调理身体咨询表格：
4.脸色
5睡眠
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ烦、躁
7.饮食状况
8.口渴、饮水
9.大便
10.小便
11.痰
12.屁
13.口之五味
14.舌头舌苔
15.发热
16.汗
17.寒热情况
18.手足寒温
19.鼻子
20.额头印堂
21.皮肤
22.讲话声音
23.头皮
24.毛发
25.冷饮与酒
26.嘴唇颜色
27.血
28.指甲
注意：1.服药期间忌食生冷油腻、油炸食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复），生病期
间最好不要喝酒。
2.之前看过中医的，最好把服用药方一并告知，有条件的发一张舌苔图片。
3.肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。
中医问诊单
中医问诊单
口干、口苦否？
有痰？多少？颜色？
是否有呕吐或呕吐感？
爱出汗否?出汗部位?
怕冷还是怕热?
爱喝水吗？喜欢喝热还是冷饮？
脸色如何？（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）？
身体发烧发热否?发热时段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、脚心爱出汗否？热还是冷？
胸闷不闷？
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否？
背心冷感还是出汗？
胃口如何？
偏食情况。
喜欢吃什么？
肚子痛不痛、胀不胀？感觉肠胃松软还是有包块?用手按肚子是舒服还是不舒服？大便情况，软硬、量多少、颜色，几日一次？
小便：量多少，颜色、清浊、频繁否？
女：月经状况：早迟，量多少，颜色，气味，有块否？
睡眠情况。
睡觉踏实否？白天困否？
脾气怎样？是否爱冒火？平时是否有烦躁感?
精神状态如何？精力如何？。
中医问诊表格
姓名：性别：年纪：职业：地点：联系：中医问诊表以下资料请照实认真地尽量填写，以便诊疗。
请以当前或近来的状况来填写。
选择题在答案下画线，可单项选择或多项选择，如选择其余项，请写出实质状况。
1. 请写出主诉内容、不适状况（症状）、大概开端时间、自估因由等：2.自觉容不简单上火（）平常饮水喜（温热水/ 适中 / 冰冻水）自觉身体（偏怕冷/ 正常 / 偏怕热）程度（很重/ 较重 / 稍微）睡觉时手指和脚趾能否冰凉不温（）身体能否怕风吹（）面色（面红发热/ 眼红 / 两颧潮红 / 萎黄 / 暗黑 / 淡白 / 青色 / 正常 / 其余）3. 平常身体状况（多动好动/ 身倦乏力 / 身体深重 / 劳苦过分/ 下肢酸软 / 腰酸 / 腰痛 / 耳鸣 / 少气懒言/头晕眼花 / 感觉心慌 / 手心或足心热 / 午后发热 / 体弱易病 / 许多痰 / 健康少病 / 无特别 / 其余）平常出汗状况（不活动也出汗多/ 睡后出汗好多醒后汗停体型（很胖/ 较胖 / 适中 / 较瘦 / 很瘦），体型比病前（胖了/ 正常 / 其余）/ 瘦了 / 差不多）4.食欲（吃多快饿 / 吃得多 / 正常 / 较差 / 见食品讨厌）喜吃或多吃（辛辣 / 煎炸 / 酸食 / 甜食 / 肉类 / 补品 / 平淡 / 生冷食品 / 无特别偏好 / 其余）5.舌体颜色（有瘀点 / 紫暗 / 深红 / 偏红 / 正常 / 淡红 / 淡白 / 淡紫 / 其余）舌苔颜色（深黄/ 淡黄 / 正常 / 淡白 / 其余）舌苔量（好多 / 许多 / 正常 / 偏少 / 圆滑无苔 / 其余）口味（口苦 / 口甜 / 口酸 / 口臭 / 口淡无味 / 正常 / 其余）口味（口干 / 口渴 / 渴而欲饮水 / 渴而不欲饮水 / 正常 / 口润多液 / 其余）6. 小便次数（好多/ 许多 / 正常 / 较少 / 极少 / 夜晚许多）小便量（好多/ 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少）小便颜色（深黄/ 淡黄 / 正常 / 白色透明 / 白色污浊 / 其余）排尿状况（迫切/ 顺畅 / 断断续续 / 不易排出 / 尿道发热 / 尿道热痛 / 余沥不尽 / 其余）大便次数（），大便量（好多 / 偏多 / 正常 / 偏少 / 极少）大便质地（干硬/ 正常 / 湿软 / 黏稠 / 稀烂 / 近水状），大便气味（腥臭/ 正常 / 其余）7. 每日约睡（）小时，白日精神（困倦/ 稍差 / 正常 / 充足 / 其余）睡眠（很难入眠/ 易醒 / 较难入眠 / 正常 / 极易入眠 / 好睡多睡 / 其余）做梦（许多做梦/ 多做噩梦 / 梦中惊醒 / 醒后失眠 / 较少做梦 / 无梦 / 其余）8.平常心理状况（快乐 / 伤心 / 压迫不畅 / 喜叹息 / 浮躁易怒 / 思虑多 / 易受惧怕 / 正常 / 其余）有否两胁胀或痛（）有否感觉胸中有闷气难舒（）9.请简述在医院做过的有关检查和诊疗状况：10.以前有无患过近似或有关的疾病有无患过重要或慢性疾病11.请写出其余异样的状况：。
中医问诊专用表
姓名：性别：年龄：电话：备注：以下√即可
1）上部症状：
□头疼□偏头痛□发热□怕冷□怕热□出汗□鼻涕清□黄□咽喉疼□咽干
□咽痒□咳嗽□黄痰□白痰□哮喘□心慌□胸闷□气短□自汗□盗汗□耳鸣□耳聋□头昏□头沉□其他
2）消化症状：
□干□苦□粘□臭□胃胀□胃酸□呕吐□烧心□打嗝□嗳气□无食欲
□不消化□多食□胃疼□饥饿疼□餐后疼□夜间疼肋下疼□黄疸□腹水
□大便干□稀□溏泄□五更泄□先疼后泄□左腹疼?右腹疼□下坠□其他
3）疼痛症状：
□疼痛部位□麻木部位□刺疼?酸痛□压疼□沉疼□游走疼□夜间疼
□劳动后疼□不动也疼□怕风怕凉□雨天疼□其他
4）小便症状：
□夜尿多□尿频□尿急□尿黄□尿痛□尿短□尿血□尿白□其他
5）睡眠症状：
□入睡难□定时醒□早醒□睡眠浅□多梦□其他
6）喝水情况：
□喜热饮□喜冷饮□渴而不饮□喝水多□夜间渴□其他
7）精神状态：
□腰酸腿软□神疲乏力□白天没精神□头脑不清醒□情绪不稳定□爱生气
□脾气燥□其他
1.月经症状：
□月经过多□过少□提前□推后□痛经□色深□有块□白带□黄带□红带□有异味□泡沫状□豆渣状□阴疼□阴痒□经前乳胀□乳房肿
块□乳疼
2.舌苔：
□舌质淡□红绛□苔白□苔黄□苔腻□无苔□有齿印□舌胖□其他
3.病人病史？主要诉求？做过何种检查？检查结论？（写第二页）
4.脉诊：
□有力□无力□迟数□浮□沉□其他5.本次主治病症：
THANKS
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中医问诊单
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问月经,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验、
提示:
1、凡就是分泌物(包括汗液,尿,痰,脓,涕,月经,白带等)填上其颜色,质(稀与稠,粘与否),量(多,少),气味。
2、疼痛性质包括:胀痛,刺痛,酸痛,沉重痛,牵掣痛,麻痛,放射痛,灼痛,冷痛,热痛,走窜痛,隐隐作痛,绞痛,疼痛得热缓解,得冷缓解等
3、如果不就是面诊,最好提供面部及舌头得照片,与其她疾患部位得照片。