失眠之中医问诊单
中医问诊单
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
中医问诊单(常规)
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
中医问诊单
中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
顽固性失眠验案（温经汤）
顽固性失眠验案（温经汤）韩X，女，51岁，2014年10月30首诊。
失眠15年15年前起出现失眠，3-4h/d，7年前起出现耳鸣，现伴有头晕，头痛，脱发，口干，心悸，心烦躁扰入夜尤甚，大便调。
月经尚规律，行经腹痛，月经量多，色暗，有血块。
G1P1，其一女体健。
脉沉细短，苔薄质暗。
自诉贫血20余年。
辩证属于冲任虚寒，瘀血阻滞，治以温经散寒，养血祛瘀，处方以温经汤合四乌贼骨一藘茹丸。
吴茱萸4g肉桂6g炮姜10g半夏30g丹皮15g麦冬15g党参15g炙甘草10g阿胶10g当归15g白芍15g薏苡仁60g川芎15g茜草15g海螵蛸30g7剂，水煎服2014年11月6日二诊，夜寐渐安，头痛止，脉细弦滑，苔薄质暗，原方加减巩固，调服一个月余。
2015年4月，遇该患者女儿，询问患者停至今余诸症安，失眠明显改善，基本每日可睡6-7小时。
【按】该患者为中年女性，以顽固性失眠为主诉，但是综合该患者症状，尤其抓住行经腹痛，量多，色暗，有血块，辨证属于冲任失调，胞宫虚寒，瘀血阻滞。
冲任虚寒，不能濡养清窍，可见头晕，头痛，脱发，瘀血阻滞，新血不生，营阴内伤，阴虚生内热，热扰心神，故见心悸，心烦躁扰入夜尤甚，失眠；津液不能上乘，故口干。
脉沉细短，苔薄质暗，亦为冲任虚寒，瘀血阻滞的见证。
温经汤出自《金匮要略·妇人杂病病脉证并治第二十二》“问日：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。
何以知之？其证唇口干燥，故知之。
当以温经汤主之”。
从原文中所叙述可得，妇人五十岁左右，冲任虚衰，天癸将竭，此时病下利数十日不止，推究病因，因于曾经流产，瘀血停留少腹所致。
“此病属带下”，“带下”指广义的妇科疾病。
因瘀血停留于少腹，故有腹满里急；营阴耗伤，阴虚生内热，故见傍晚发热，手心热。
瘀血不去，新血不生，津液不能上濡，故见口干。
总之，温经汤证既有瘀，又有虚；既有虚寒，又有虚热，属于虚实兼夹、寒热错杂的证候，其主要病机还是虚寒血瘀。
老年人失眠验案4则
老年人失眠验案4则华佗健康小秘籍 2021-09-16气血虚弱型失眠王某，女，65岁。
2016年3月15日诊。
1个月前做乳腺癌手术。
现面色公式白，每夜睡眠不足3小时，多梦，头晕，全身乏力，气短，胃纳差，大便每日1次，质溏，四肢常麻痹，唇舌淡，舌边有瘀斑，苔白，脉细缓。
处方：开河参8克（另炖），黄芪50克，当归12克，阿胶10克（另炖），白术12克，桂枝10克，大枣30克，炙甘草15克，茯神12克，远志10克，丹参12克，炒枣仁30克，花生叶30克，含羞草30克，田七12克。
日煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次温服，其中一半晚睡前1小时服，服4剂。
二诊：睡眠转佳，每夜能睡4个小时，少梦，头晕、乏力减轻，胃纳稍增加，大便日1次，条状。
效不更方，服7剂。
三诊：每夜能睡5个小时，头晕，乏力基本消失，胃纳正常，四肢麻痹减轻。
再服7剂。
四诊：患者每夜能睡6个小时，少梦，面色转红润，唇舌淡红，苔薄白，头晕、乏力、气短消失，胃纳、二便正常，四肢麻痹消失。
上方去炒枣仁、花生叶、含羞草、远志。
服7剂。
五诊：睡眠基本正常，每夜能睡6个多小时，自觉身体基本恢复手术前状态。
上方去丹参、田七、茯神，服7剂。
10天后来电报告身体正常。
本案为术后气血两亏兼瘀所致。
心主神明，头为元神之府，气血失养则神不藏而不寝。
《难经·四十六难》曰：“气血衰，故昼日不能精，夜不能寐也。
”方中参、芪、术、枣益气健脾，阿胶、当归、丹参、田七补血活血，枣仁、花生叶、含羞草、远志安神定志。
卢永兵在老年失眠病中常用花生叶、含羞草，此二种植物夜间合叶，夜合叶之植物均有安神之效。
二药性味平和，较大剂量、较长时间应用，尚未见明显副作用。
心肾不交型失眠蔡某，男，68岁。
5年前患高血压心脏病，近两个月来常失眠。
现面部红赤，唇舌红，舌尖有许多瘀点，舌无苔，中央有裂纹。
夜常烦躁不寐，每夜睡眠不足3小时，起床后口干、微苦，胸烦闷，常心悸，胃纳差，大便干结，1周1次，腰酸腿软，手足心热，脉细数。
中医问诊单
中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
失眠之中医问诊单
1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、无规律
性状
0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便
颜色
0淡黄1、白色2、红色3、绿色4、无色5其他
气味
0无特殊气味1、腥臭2、恶臭3、酸臭4、无味
会阴部
无异常
多汗
频率
1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间
程度
1、微微潮湿2、潮湿3、潮湿严重
瘙痒
频率
1、偶尔2、频繁3、持续4、特定时间
性状
0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬
5、大便整体硬6、粘稠7其他
气味
0、无明显气味1、恶臭2、腥臭3、酸臭4其他
颜色
0、淡黄1、白色2、黑色3、红色4、绿色5其他
附着物
0无附着物1、透明附着物2、白色附着物
3、红色附着物4其他
腹泻
次数
1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）
程度
1、轻微2、一般3、严重4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
膝盖
疼痛
程度
1、轻微2、一般3、严重4、极重
部位
1、内侧2、外侧3、后侧4、关节腔内
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
紧张
程度
1、轻微2、一般3、严重4、极重
影响
0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限
异物感
1、无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物
5、有痰6、无痰7其他
咽痛
1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛
颈部
无异常
肌肉紧张
1、后项紧张感2、前颈紧张感3、转头无碍4、转头有碍
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0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）
腰部
腰痛
1、局部2、整个腰部3、特定时期痛
4、特定动作痛5、劳累后疼痛
腰酸
1、局部2、整个腰部3、特定时期酸
4、特定动作酸5、劳累后发酸
温觉
0、无异常1、发热2、怕热3、发凉4、怕凉（风）
活动
0、活动无碍1、活动疼痛加重2、活动疼痛减轻
腹部
无异常
腹痛
类型
1、持续2、偶尔3、定时4、无规律
头晕
程度
1、轻微2、一般3、较重4、剧烈
类型
1、持续2、偶尔3、起坐后4、转头后5、定时6无规律
伴随
0、无1、恶心呕吐2、视物模糊3、步态不稳4、其他
头部其他不适
1、头胀2、头痒3、紧束感4、脑鸣5、眼肌痉挛6、面肌痉挛
7、脱发8、感觉异常9、斑秃10、秃顶11其他
部位
3、左上腹2、剑突下3、右上腹4、左下腹
5、正下腹6、右下腹7、脐周8其他
性质
1、隐痛2、胀痛3、绞痛4、刺痛5、钝痛
6、空痛7其他
程度
1、偶尔2、频繁3、持续4、定时
5、特殊动作6其他
缓解
1、可自行缓解2、特殊动作缓解
3、服药缓解（药物：）4、不能缓解
腹胀
部位
1、上腹部2、脐周3、下腹部4其他
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睡眠障碍之类型
1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点？点） 3、睡眠表浅
4、早醒（醒来凌晨几点？点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡
8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他
睡意
有睡意
夜晚有睡意
1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来
白天有睡意
异物感
1、无碍饮食2、有碍饮食3、有赘生物4、无赘生物
5、有痰6、无痰7其他
咽痛
1、轻度2、中度3、重度4、吞咽无碍5、吞咽疼痛
颈部
无异常
肌肉紧
1、后项紧感2、前颈紧感3、转头无碍4、转头有碍
淋巴结
0、无异常1、肿大2、疼痛3、发热4其他
血管
0、无异常1、暴露2、怒3其他
皮肤
0无异常1、瘙痒2、发红3、丘疹4、斑点5其他
4、不想喝但自我强制喝水5其他
何时口渴
1、白天2、夜晚3、晨起4其他
喜欢喝哪种水
1、冰2、凉3、温4、热
饮水后解渴
1、解渴2、不解渴3、暂时解渴
味觉
0、无味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他
食欲
1、食欲正常1、食欲减退2、无食欲3、有食欲但消化不良
4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进6其他
1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡
无睡意
夜晚无睡意
0、睡意减少 1、全无睡意
白天无睡意
0、睡意减少 1、全无睡意
影响因素
0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻
9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15其他
病程
年月周天
性状
0正常1、干燥2、球状3、细长4、大便头部硬
颈椎
0无异常1、转头有响声2、低头后仰有响声3、其他
胸背部
无异常
胸闷
程度
1、轻微2、一般3、较重4、极重
频率
1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他
呼吸
0、无碍1、有碍2、吸气有碍3、呼气有碍
任重
0、盖被子无影响1、盖被子加重
心悸
程度
1、轻微2、一般3、较重4、极重
频率
1、偶尔2、经常3、定时4、活动后
4、服药缓解（药物：）5其他
胸痛
程度
1、轻微2、一般3、较重
频率
1、偶尔2、持续3、定时4其他
时间
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
呼吸
0、无关1、吸气加重2、呼气加重3、呼吸均加重
缓解
1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解
4、服药缓解（药物：）5其他
背部
背痛
1、局部2、整个背部
肌肉紧
1、局部2、整个背部
8、有裂纹9、有齿痕10、有斑点11、有溃疡12、有芒刺
13、舌下有怒血管14、有青紫小泡15其他
舌色
3、淡红2、淡白3、红色4、绛红5、绛紫6、青紫
7、淡青8、青色9其他
咽部
无异常
恶心
2、偶尔2、时常3、晨起4、活动后5、异味刺激f其他
咽干
1、轻度2、中度3、重度a偶尔b经常c定时
咽痒
1、偶尔2、时常3、定时4、受刺激
现有疾病
1、高血压2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、关节炎
6、心脏疾病7、脾胃疾病8、脑血管疾病
9、肝胆疾病10、分泌疾病11、皮肤疾病
12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他
头部
无
异
常
头痛
部位
1、前2、后3、左4、右5、顶6、脑
程度
1、轻微2、一般3、较重4、剧烈
性质
1、隐痛2、钝痛3、锐痛4、刺痛5、胀痛
眼部
1、无异常1、干涩2、有血丝3、易流泪4、眼屎多5、畏光
6、视物模糊7、其他
耳部
0、无异常1、耳鸣2、耳聋3、耳痛4、回声5、其他
鼻部
0、无异常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黄e其他）
3、嗅觉减退4、嗅觉失灵5、嗅觉过敏6其他
口腔
渴感
不渴
口渴
口渴程度
1、轻微2、中度3、重度4、极度
1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下
5、情绪激动后6、运动后7其他
缓解
1、休息后缓解2、自动缓解3、静卧缓解
4、服药缓解（药物：）5其他
咳嗽
干咳
红色4、黑色5其他
性状
1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出
痰量
1、较少2、一般3、较多4、非常多
味道
0、无味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他
程度
1、轻微2、一般3、较重
频率
1、偶尔2、持续3、定时4其他
时间
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
胸痛
无胸痛1、伴胸痛
气喘
（呼吸困难）
程度
1、轻微2、一般3、较重
频率
1、偶尔2、持续3、定时4其他
时间
1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他
性质
1、吸气困难2、呼气困难3、呼气吸气均困难
缓解
1、休息后缓解2、自动缓解3、静坐缓解
程度
1、轻微2、一般3、较重4、严重
性质
1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便5、大便6其他
排气
1、放屁2、无屁3、嗝气4、不嗝气
缓解
1、排气后缓解2、服药缓解（药物：）
3、特殊动作缓解4、可自动缓解
5、无法缓解
肠蠕动
肠鸣
0、正常1、无肠鸣2、亢进3、减弱
蠕动
0正常1、缓慢2、亢进
便秘
便意
0、有便意1、无便意
食物偏嗜
0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他
舌
舌苔
分布
0、均匀1、剥脱2、无舌苔3、局部
颜色
1、淡白2、粉白3、白腻4、淡黄5、黄腻6、焦黄
7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑润11其他
厚度
0无舌苔1、薄2、适中3、较厚4、厚腻5、干6、焦
舌质
舌态
2、适中2、胖大3、胖嫩4、肿胀5、瘦薄6、僵硬7、苍老