腹腔镜胆囊切除术操作指南
腹腔镜胆囊切除术处理calot三角操作技巧
腹腔镜胆囊切除术处理calot三角操作技巧腹腔镜胆囊切除术处理Calot三角操作技巧胆囊结石是我国常见的胆道疾病之一，腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）已成为胆囊结石的主要治疗方法。
Calot三角是胆囊周围局部解剖的一个重要标志，掌握其相关技巧对LC至关重要。
现将Calot三角处理技巧介绍如下。
1. 手术体位及切口选择患者取仰卧位，头高脚低（15°～30°），肝脏上移， Calot三角区间隙变窄，便于术者操作。
于肋缘下、剑突下或脐部作5～12cm 切口。
2. 建立气腹在脐孔处穿刺，注入CO2气体建立气腹，压力维持在1.4～2.0kPa （10～14mmHg）。
经剑突下穿刺置入套管针，从右肋缘下穿刺置入套管针，必要时在右肋缘下锁骨中线及腋前线分别穿刺1～2支套管针。
3. 胆囊三角识别在胆囊前壁穿刺，吸净胆汁后，于Calot三角区分别显露胆囊管、肝总管及胆总管，并观察三者之间的关系。
用分离钳或腹腔镜钩状器械识别胆囊管，并由此向上识别肝总管及胆总管。
在Calot三角区，三者之间的相对关系相对稳定，可据此进行手术操作。
4. 游离胆囊管以超声刀或分离钳轻轻向肝总管、胆总管方向游离胆囊管，显露胆囊管与肝总管、胆总管交角处，此处交角应大于150°。
若交角过小，则应调整肝门胆管结石的大小和数量，以获得足够的空间。
若交角过大，则应紧贴胆囊管寻找胆囊管。
5. 游离胆囊动脉在确认胆囊管后，沿胆囊管向肝总管、胆总管方向游离胆囊动脉。
在Calot三角区，胆囊动脉常与胆囊管伴行一段距离后分支，然后进入胆囊底。
因此，在Calot三角区寻找胆囊动脉时应注意其分支情况。
在确认胆囊管后，可于其左侧或下方寻找胆囊动脉。
在确认与肝总管、胆总管无关系后，将胆囊动脉切断并结扎。
若显露困难时，可将其夹闭后切断并缝扎。
6. 胆囊切除术在胆囊管、胆囊动脉双重结扎后，自胆囊底部向囊腔内注入美兰溶液以证实胆总管、肝总管、胆囊管的关系。
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习体会1、全麻成功后取平仰卧位，常规消毒铺巾，接镜及安装好光源（术者左侧），接好气腹（术者左侧），电钩线及吸引器（术者右侧），在脐下做一约1.5CM 弧形切口，布巾钳两把对称提取，用1CM戳卡进入腹腔（也可以气腹针进入腹腔后注入气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入），接气腹（压力设在12MMHG），扶镜手将镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内，探查腹腔内脏器的情况，直视下在剑突下做一长约1.5CM横行切口（肝缘韧带右侧左肝下缘），腹直肌旁正中做一长约1CM横行切口。
2、体位头高左倾位，术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔，扶镜手将胆囊放在正中央，（解剖清晰无粘连）将电钩顶住胆囊向头侧，抓钳抓住胆囊壶腹部（若一把不能抓住胆囊腹壶部就交替（分离钳也可以）直至胆囊壶腹部）视术中情况抓住胆囊展开胆囊三角（也不一定要抓住胆囊壶腹部），左侧抓钳向头侧展开保持胆囊管与胆总管成垂直状态最好。
3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行，看外三角光源线向左边偏，看内三角时向右边偏，术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右侧隐约可见胆总管，胆囊管也可隐约可见，在胆总管上1CM 进行分离。
第二、在胆总管不可见的情况下根据肝门右切迹（内右肝管、右肝动脉及门静脉右支）上缘分离。
第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离，在分离出胆囊管后判断三管关系。
4、分离胆囊三角：（首先电凝、电切调好暂不知）将三角浆膜（初学者）纵行切开小口，熟练时可直接用电钩烧断浆膜，电凝切断内外三角的浆膜（自觉内三角的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制，必须熟练操作），在分离三角电钩分离组织应少量且可以看到电钩，先分离疏松的组织，致密的组织应先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微上下分离（这样来可以更容易提取组织及避免损失后面的组织）向腹侧提取组织电钩离断，遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎，因为胆管及血管变异很大，不需要特意寻找胆管及血管，逐步分离后自然而然的暴露了胆管及血管，在暴露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以离断胆囊管（胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征，再是胆囊管进入胆总管可见肝总管），胆囊动脉（有些有两支分前后两支）切断应看到血管是往胆囊方向走。
腹腔镜胆囊切除术操作指南
腹腔镜胆囊切除术（LC ）【适应证】具有以下情况者，可考虑实行LC 手术：1．有症状的胆囊结石。
2．有症状的慢性胆囊炎。
3．直径小于3cm 的胆囊结石。
4．充满型胆囊结石。
5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。
7．估计病人对手术的耐受良好者。
【禁忌证】1．相对禁忌证：（1）结石性胆囊炎急性发作期。
（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。
（3）继发性胆总管结石。
（4）有上腹部手术史。
（5）其它：肥胖或有腹外疝等。
2．绝对禁忌证：（1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
（2）胆石性急性胰腺炎。
（3）胆总管结石及肝内胆管结石。
（4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。
（5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。
（6）肝硬化门静脉高压症。
（7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于 4.5cm× 1.5cm 或壁厚大于0.5cm。
（8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
【术前准备】1．术前检查：（1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。
（2）血生化及常规检查：1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间；2）胸透、心电图；3）肝肾功能及血生化。
（3）影像学检查：1）腹部 B 超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot 三联征或 B 超检查有阳性发现时才选择性的实施。
2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。
3．放置尿管、胃管，术前 2 天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。
4．术前 1 天开始给预防性抗生素；术前30min 肌注阿托品0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定5～10mg。
【手术方法】1．体位：仰卧位；2．气腹：沿脐窝下缘作1cm 切口，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感；判断气腹针是否在腹腔内，可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上，生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔，气腹针位置合适后，连接二氧化碳充气机，建立气腹。
腹腔镜下胆囊切除术手术配合
腹腔镜下胆囊切除术手术配合徐良1．围手术期准备同开腹胆囊切除术。
术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。
2．检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。
3．麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。
4．体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
5．建立气腹于脐下或脐上做一10mm横切口。
由此进入气腹针，气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12~13mmHg之后，仔细的插入10mm套管针，由此插入腹腔镜。
首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。
6．主要操作步骤（1）建立操作孔：于剑突下1cm处切1mm的横切口，插入10mm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。
于锁骨中线、肋缘下1cm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。
于腋前线、肋缘下切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为辅助操作孔，第一助手可经此孔术中协助暴露手术野。
（2）处理胆囊三角：若胆囊与腹腔内脏器有粘连，则可用海绵棒钝性分离。
在能够分辨胆总管、肝总管、胆囊管之后，用电凝钩于胆囊壶腹处仔细的切开浆肌层。
由此向胆总管方向做钝性分离，充分显露胆总管、胆囊管、肝总管。
在确认以上解剖关系之后，分离胆囊管周围的组织，此时应注意不要灼伤胆总管。
距胆总管3~5mm处用钛夹钳钳夹夹闭胆囊管，并切断之。
于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉，显露胆囊动脉无误后，钳夹切断胆囊动脉。
（3）剥离胆囊：提起胆囊颈部，距肝约5mm将胆囊逐渐的从胆囊床上切下。
充分电凝处理胆囊床上的渗血。
并仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后，将胆囊置入标本袋中，再将腹腔镜移到剑突下，经脐部切口将胆囊取出体外。
（4）放出CO2，消除气腹，脐部和剑突下的切口需缝合腹直肌前鞘，创口用创可贴闭合。
【注意事项】在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术。
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习体会1、全麻成功后取平仰卧位，常规消毒铺巾，接镜及安装好光源（术者左侧），接好气腹（术者左侧），电钩线及吸引器（术者右侧），在脐下做一约1.5CM弧形切口，布巾钳两把对称提取，用1CM戳卡进入腹腔（也可以气腹针进入腹腔后注入气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入），接气腹（压力设在12MMHG），扶镜手将镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内，探查腹腔内脏器的情况，直视下在剑突下做一长约1.5CM横行切口（肝缘韧带右侧左肝下缘），腹直肌旁正中做一长约1CM横行切口。
2、体位头高左倾位，术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔，扶镜手将胆囊放在正中央，（解剖清晰无粘连）将电钩顶住胆囊向头侧，抓钳抓住胆囊壶腹部（若一把不能抓住胆囊腹壶部就交替（分离钳也可以）直至胆囊壶腹部）视术中情况抓住胆囊展开胆囊三角（也不一定要抓住胆囊壶腹部），左侧抓钳向头侧展开保持胆囊管与胆总管成垂直状态最好。
3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行，看外三角光源线向左边偏，看内三角时向右边偏，术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右侧隐约可见胆总管，胆囊管也可隐约可见，在胆总管上1CM进行分离。
第二、在胆总管不可见的情况下根据肝门右切迹（内右肝管、右肝动脉及门静脉右支）上缘分离。
第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离，在分离出胆囊管后判断三管关系。
4、分离胆囊三角：（首先电凝、电切调好暂不知）将三角浆膜（初学者）纵行切开小口，熟练时可直接用电钩烧断浆膜，电凝切断内外三角的浆膜（自觉内三角的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制，必须熟练操作），在分离三角电钩分离组织应少量且可以看到电钩，先分离疏松的组织，致密的组织应先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微上下分离（这样来可以更容易提取组织及避免损失后面的组织）向腹侧提取组织电钩离断，遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎，因为胆管及血管变异很大，不需要特意寻找胆管及血管，逐步分离后自然而然的暴露了胆管及血管，在暴露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以离断胆囊管（胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征，再是胆囊管进入胆总管可见肝总管），胆囊动脉（有些有两支分前后两支）切断应看到血管是往胆囊方向走。
肝胆外科腹腔镜胆囊手术技术操作规范
肝胆外科腹腔镜胆囊手术技术操作规范第一节腹腔镜胆囊切除术【适应证】1 .有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）。
2 .无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径＞2cm、陶瓷胆囊等）。
【绝对禁忌证】1.伴有严重脏器功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。
3 .出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。
4 .伴急性胆石性胰腺炎者。
5 .伴急性重症胆管炎者。
6 .胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。
7 .慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积V4.5cmX1..5cm,壁厚＞0.5cm（B超测量）。
8 .肝硬化伴门静脉高压者。
9 .中、后期妊娠者。
10 伴有腹腔感染、腹膜炎者。
11 .伴凝血功能障碍者。
I1.伴膈疝者，【相对禁忌证】1.结石性胆囊炎急性发作期。
12 慢性萎缩性结石性胆囊炎。
13 胆总管结石病梗阻性黄疽。
14 Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。
15 既往有上腹部手术史。
16 病态肥胖。
17 腹外疝。
在开展腹腔镜胆囊切除术的初期应选择较简单的病例，尽量避免选择有相对禁忌证的病人。
在取得充分的经验之后，可逐渐的将相对禁忌证并为手术适应证。
【操作方法及程序】1.围手术期准备同开腹胆囊切除术。
术前应放置鼻胃管引流胃内容物，以利术中手术野的暴露。
2 .检查仪器检查腹腔镜各手术设备连接无误，并运转正常。
3 .麻醉通常采用全身麻醉，因为全麻易于呼吸道的管理。
4 .体位仰卧位、头高脚低，右侧略抬高。
5 .建立气腹于脐下或脐上做一IOmm横切口。
由此进入气腹针(VereSS针),气腹针穿刺成功之后施行气腹，腹腔内压力逐渐达到12-13mmHg之后，仔细的插入Iomm套管针，由此插入腹腔镜首先大体观察腹腔，然后观察胆囊的外观、与周围组织的解剖关系。
6.主要操作步骤(1)建立操作孔：于剑突下ICm处切Imm的横切口，插入IOmm套管针，作为主要操作孔，由此插入电凝钩。
于锁骨中线、肋缘下ICm切开5mm切口，由此插入5mm套管针，此通道为胆囊抓钳的操作孔。
腹腔镜下胆囊切除术
18.使用酒精敷料盖切口，贴创口敷料贴
8.传递无损伤钳和弯钳分离胆囊
9.用一把无损伤钳夹胆囊底部，用另一把分离钳分离胆囊三角暴露胆囊管，在胆囊管远端夹持2个组织闭合夹（黄），胆囊管近端使用钛夹闭合胆囊口，传递剪刀剪断胆囊管，将胆囊从胆囊床分离
10.使用分离钳分离出胆囊动脉，使用组织闭合夹夹住远端动脉，用电刀离断胆囊动脉。
11.用电凝勾分离胆囊床
腹腔镜胆囊切除术
目的：切除度）
手术注意点：观察患者腹壁，避免出现皮下气腹
物品准备：胆切包、腹腔镜包、碗1个、干缸1个、毛巾1个、一次性腹包、2-0慕丝线1包、3-0慕丝线1包、止血粉1包、11＃刀片1个、长条纱5块、方纱20块、26号引流管（备好）、50ML注射器1个、胆切包缝合针1个、创口敷料贴10*10备4个、无菌保护套14*150套3个、吸引器连接管/头3个、组织闭合夹（黄）2个、钛夹1个、泰绫1个、引流袋1-2个、手套若干、
12.胆囊分离后，用电凝棒对胆囊床止血。
13.取标本（将做好的标本袋进入腹腔，把胆囊装入标本袋内，从上腹部切口取出，取标本时给两把大弯止血钳，给一块碘伏方纱消毒取标本切口）
14.传递止血粉，及泰绫
15.清点所有物品
16.关闭切口前，排尽腹腔内气体，使用酒精消毒切口后用圆针2-0慕丝线缝合皮下，用皮针3-0慕丝线缝合皮肤，并再次清点物品
流程：1.消毒皮肤（上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线）
2.铺巾（四块治疗巾：先下后上，先对侧后近侧，上侧中单，下侧中单，下侧盖单，腹单）
3.清点所有物品
4.传递腔镜套，镜子、长条纱，给艾丽斯固定
5.传递两个无菌保护套，巡回护士协助套好镜头线、单极线及冷光源线
LC手术操作步骤及方法
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）手术操作步骤及方法2008-11-26 20:221.麻醉及体位使用气管内插管全身麻醉.病人取仰卧位,头高足低15°~20°,手术台向左侧倾斜15°,可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹,肝门下移,充分显露胆囊三角区.术者和第二助手位于病人的左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧.2.建立气腹为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间,以及维持病人的正常生理功能,需将气体灌入腹腔以造成气腹.临床上通常采用CO2充气,因为CO2的弥散系数高,是机体代谢的终末产物,能很快被机体清除.CO2也极易溶于血液和组织中,且为非燃性气体,且发生气栓的危险性最低.CO2气腹可导致心律失常.过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒.由于CO2有导致高碳酸血症的可能性,所以心脏病病人宁可采用N2O气腹.造成气腹时,通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口,切开皮肤及皮下,提起切口两侧腹壁,用穿刺针（气腹针）通过切口,垂直穿透腹壁进入腹腔.当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时,术者有两次突破感.其他进路是采用切开腹壁,在直视下经过腹膜进入腹腔.任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎.不正确的腹部穿刺和气体充入,可导致出血或气体在腹壁内弥散,以及肠损伤和穿破腹内血管,筋膜或网膜等.经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气,然后逐渐加大流速至每分钟5~8L,手术时腹内气压应保持在12~15mmHg,既能满足手术的需要,并发症也较少.3.建立手术操作通道建立腹腔镜胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”(图44—10),即:①A孔.气腹建立后,从脐孔处切口穿入10~llmm锥鞘,拔出穿刺锥后,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,接通充气导管保持气腹压力,连接摄像和监视系统,观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘.②B孔.右腋中线稍前方肋缘下2~3cm(相当于胆囊底部平面)作5mm的皮肤切口,穿入5~6mm锥鞘,退出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.③C孔.右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm,穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥,经此孔插入牵拉钳.④D孔.剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作l0mm的皮肤切口,穿入10~11mm锥鞘,套鞘应位于镰状韧带的右侧,取出穿刺锥,经此孔可插入转换器,切割烧灼器,剪刀,钳夹器等.4.腹腔探查探查时以脐部为中心,探查时镜身可旋转360度,了解整个腹腔情况,应仔细观察:①腹腔内有无粘连及肿块;②肝脏及脾脏的大小,色泽及质地;③胃十二指肠有无梗阻及溃疡;④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血;⑤胆囊的大小,炎症及粘连情况;⑥胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管,肝总管,胆囊动脉之间的解剖关系;⑦确定能否行胆囊切除手术.5.切除胆囊助手用冲洗抽吸管抬起肝,显露胆囊后,术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部,充分显露肝门部.首先应确认胆囊管.确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折,通过将Hartmann袋提离肝床,将胆囊管向上向前牵引,可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处,以及胆囊管,胆总管,肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系(图44-11).当胆囊管完全解剖分离后,在靠近肝总管侧0.5cm处,与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚,近胆囊颈部钳夹钛夹1枚,胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm,在远近端钛夹之间剪断胆囊管.将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引,继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉,对胆囊动脉不宜剥离得太干净,只要看清胆囊动脉稍作分离即可,以免血管细,组织少,钳闭不牢固或钛夹脱离.胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断.处理完胆囊动脉,胆囊管后,提起胆囊颈部,使胆囊与胆囊床有一定张力,用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床,使胆囊完全脱离胆囊床.分离时小的出血点可用电凝止血,疑为较大血管时应上钛夹.顺利分离胆囊困难时,可作逆行分离.分离胆囊后,用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意,不要用电凝棒灼凝胆囊三角区,以防造成胆管损伤）.然后用生理盐水冲洗胆囊床,吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁.有漏胆汁者应查明原因,采取相应处理.胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出.取出胆囊应根据胆囊的大小,胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少,在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法.①直接拖出法:适应于小胆囊,胆囊息肉,l0mm以内的单个胆囊结石.经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈,将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内,连套鞘和胆囊一起拖出腹壁.如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔,扩大腹膜或筋膜孔,再拖出胆囊（图44—12）.②缩小胆囊体积后再拖出胆囊:适用于胆囊较大,结石大于l0mm或多发结石者.可用上法将胆囊颈拖出腹壁,剪开胆囊颈吸净胆汁,或由切口伸入取石钳,夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊（图44-13）.取出胆囊后,根据胆囊有无急性炎症,有无胆汁漏入腹腔,术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管.腹腔引流管可从C孔引出.6.解除气腹,缝合戳孔(1)退出器械,放出CO2气体.腹腔内操作完成后,在腹腔镜的监视下,先退出各操作孔器械,套管,然后退出腹腔镜,以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔,术后引起不适.在退出脐部套管前,应开放套管阀门.尽可能放净腹腔内CO2气体,因为CO2气体存留过多,可刺激膈肌,胆囊床创面,引起病人术后腰背部,肩部不适,疼痛等.(2)腹壁小切口处理.既要达到闭合戳孔,不留死腔的目的,又要使皮肤切口闭合十分美观.一般采用下述方法:A,D点切口因是10~11mm套管穿入,切口稍大,如取出胆囊时未扩大切口,各缝合1针,缝合深度应包括皮下组织,筋膜以减少死腔.B,C点切口很小,拔出套管后,腹壁肌群自然将孔道闭合,皮肤切口在无活动性出血,渗血的情况下,勿需缝合,可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口.正确认识和对待中转手术腹腔镜胆囊切除术中由于病变,解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术.术者必须认识到,中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保病人安全,减少手术失误,减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举.腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术:①难以控制的动脉出血;②大量静脉出血难以止血,或使术野显示不清;③发现或疑有胆管损伤;④发现或疑有肠管损伤;⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,难以分离者;⑥不能辨认正常解剖关系,或发现有解剖异常者.摘自：第六版外科学。
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腹腔镜胆囊切除术（LC）
【适应证】
具有以下情况者，可考虑实行LC手术：
1．有症状的胆囊结石。
2．有症状的慢性胆囊炎。
3．直径小于3cm的胆囊结石。
4．充满型胆囊结石。
5．有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
6．急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。
7．估计病人对手术的耐受良好者。
【禁忌证】
1．相对禁忌证：
（1）结石性胆囊炎急性发作期。
（2）慢性萎缩性结石性胆囊炎。
（3）继发性胆总管结石。
（4）有上腹部手术史。
（5）其它：肥胖或有腹外疝等。
2．绝对禁忌证：
（1）有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
（2）胆石性急性胰腺炎。
（3）胆总管结石及肝内胆管结石。
（4）伴有急性胆管炎和梗阻性黄疸。
（5）胆囊癌或胆囊隆起性病变疑为癌变者。
（6）肝硬化门静脉高压症。
（7）慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积小于4.5cm×1.5cm或壁厚大于0.5cm。
（8）伴有出血性疾病、凝血功能障碍者。
【术前准备】
1．术前检查：
（1）病史、体检，重点了解胆石症发作史，有无黄疸，有无胆石性胰腺炎，有无腹部手术史。
（2）血生化及常规检查：
1）血、尿常规：血红蛋白、白细胞分类及计数，出、凝血时间；
2）胸透、心电图；
3）肝肾功能及血生化。
（3）影像学检查：
1）腹部B超：了解胆囊大小，胆囊壁的情况，结石是否充满胆囊，胆总管是否扩大，胰腺情况；
2）胰胆管造影（ERCP）：如病史中有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性发现时才选择性的实施。
2．术前谈话：向病人及家属介绍这一手术的特点和局限性，术中有转为开腹手术的可能，家属应签字。
3．放置尿管、胃管，术前2天禁食豆类、牛奶等易产气的食物，必要时术前灌肠。
4．术前1天开始给预防性抗生素；术前30min肌注阿托品0.5mg，非那根25mg，对过度紧张者给于安定5～10mg。
【手术方法】
1．体位：仰卧位；
2．气腹：沿脐窝下缘作1cm切口，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜应有两次突破感；判断气腹针是否在腹腔内，可用注射器抽少许生理盐水接于气腹针上，生理盐水由于重力的作用自然流入腹腔，气腹针位置合适后，连接二氧化碳充气机，建立气腹。
3．穿孔位置：
（1）右肋缘下锁骨中线（AA）和腋前线（MC）穿刺置入5mm套管针；
（2）正中线剑突下穿刺置入10mm套管针。
4．手术操作：解剖胆囊三角，充分游离胆囊管，距胆总管0.５cm处放置钛夹，在两钛夹间切断胆管；分离胆囊动脉，夹闭后切断。
游离胆囊，从脐部套管处取出胆囊及胆石。
【术后处理】
1．腹腔引流管：一般不放，但手术不顺利，术后可能会出血、胆漏或感染者，可在胆囊床下放置引流管，术后注意引流液的性质和量，如无异常可在术后48h拔除。
2．饮食：LC手术一般在术后48h内进食。