产品使用情况调查表
信息化软硬件使用情况调查表
表1 接种单位软硬件条件及系统实施情况调查表调查单位：广东省潮州市潮安县/区凤凰乡镇卫生院接种单位编码□□□□□□□□□□（10位）一、一般情况1、辖区出生儿童数：2005年 375 名□□□□ 2009年 492 名□□□□2006年 348 名□□□□ 2010年 455 名□□□□2007年 369 名□□□□ 2011年 500 名□□□□2008年 418 名□□□□ 2012年 353 名□□□□2、本辖区已发条码数 493 份二、硬件设备1、目前有无使用省卫生厅下发的设备（联想台式电脑、得实打印机、罗捷斯克条形码扫描枪）：√①有②无无使用的原因□2、是否与疫情网络直报系统共用一台台式电脑（珠三角7市填写）√①是②否□3、打印机①针式√②平推式③激光④喷墨⑤无（珠三角7市填写）□4、打印机使用是否正常？①是√②否□如果不正常，存在什么问题?5、条形码扫描枪使用是否正常？√①是②否□如果不正常，存在什么问题?6、台式电脑使用是否正常？√①是②否□如果不正常，存在什么问题?7、上网类型√①ADSL ②电子政务专网③光纤④不能上网⑤其他□8、硬件设备使用过程中存在的其他问题，请具体说明：9、是否了解该项目的硬件设备的保修服务期限（台式电脑免费保修5年、打印机免费保修3年，条形码扫描枪免费保修3年）？√①是②否□10、是否清楚硬件保修或售后服务的联系方式（联系人及电话）√①有②无□三、软件1、台式电脑使用的操作系统①Windows2000 ②Windows XP √③Windows7 ④其他□2、有无安装杀毒软件√①有②无□3、本单位所使用的客户端软件是苏州沈苏公司提供，版本号7.10.08.44.4845四、培训与督导1、接种单位有无客户端系统使用说明书√①是②否□2、2012年上级单位是否来本单位督导工作√①是②否□3、2012年被督导次数 1 □□五、数据录入上传1、已使用计算机录入的出生儿童接种记录数量：2005年条□□□□ 2009年条□□□□2006年条□□□□ 2010年条□□□□2007年条□□□□ 2011年条□□□□2008年条□□□□ 2012年条□□□□2、是否已实现与市级平台数据交换（上传及下载数据）√①是②否□六、数据安全1、是否有数据管理和数据安全管理制度√①是②否□2、是否有定期进行数据的备份√①是②否□填报人：林少卿填报时间：2012 年 09 月20 日□□/□□/□□□□表2 相关人员对使用客户端软件和技术支持满意度调查表（每个接种单位由一名熟悉客户端软件使用的人员填写）调查单位：广东省潮州市潮安县/区凤凰乡镇卫生院接种单位编码□□□□□□□□□□（10位）被调查人计算机水平：√1初级 2中级 3 高级□【说明：①初级——会上网或会打字，②中级——会用WORD和EXCEL等办公软件，③高级——会安装WINDOWS操作系统④】一、软件安装日期□□/□□/□□□□二、软件安装1、安装：√1简单 2还可以 3复杂□2、配置：√1简单 2还可以 3复杂□三、对该客户端软件的安装和基本功能总体感觉1简单 2还可以√3复杂□【说明：①“简单”就是指基本上不用指导或稍作指导，并且不超过2次反复，就可以独立完成操作。
危险化学品使用情况调查登记表
二硫化碳
75-15-0
43
乙烷
74-84-0
44
环氧氯丙烷
3-氯-1,2-环氧丙烷
106-89-8
45
丙酮氰醇
2-甲基-2-羟基丙腈
75-86-5
46
磷化氢
膦
7803-51-2
47
氯甲基甲醚
107-30-2
48
三氟化硼
7637-07-2
49
烯丙胺
3-氨基丙烯
107-11-9
50
异氰酸甲酯
甲基异氰酸酯
9004-70-0
69
硝酸胍
506-93-4
70
高氯酸铵
过氯酸铵
7790-98-9
71
过氧化苯甲酸叔丁酯
过氧化叔丁基苯甲酸酯
614-45-9
72
N,N'-二亚硝基五亚甲基四胺
发泡剂H
101-25-7
73
硝基胍
556-88-7
74
硝化甘油
55-63-0
75
乙醚
二乙(基)醚
60-29-7
注：
2.“CAS号”是指美国化学文摘社对化学品的唯一登记号。
危险化学品使用情况调查登记表
所属县（市、区）：填表日期：年月日
企业名称
企业地址
法人代表
安全主要负责人
联系电话
所属行业
（按照附件1中的行业分类，填写所属的小类行业）
员工人数
主要产品及产量（吨）
危险化学品使用量一览表
序号
化学品名称
别名
最低年设计使用量（吨/年）
最大储存量（吨）
CAS号
1
氯
学生手机使用情况调查表
不限制多选还是单选。
表一
问题栏
选项栏
答题栏
你有手机吗？（好吧我知道这问题很二…
若有,请继续,若没有,请跳到表2）
若有，请继续，若没有，请跳到表2）
1.有
2.没有
你的手机是什么样的手机？（相信我,总有一些人用些奇怪的手机）
1.智能机2.黑白机3.学霸机
1.是2.否
你打算买一台什么样的手机？
1.智能机2.黑白机3.学霸机
你买手机的目的是什么？
1.打电话发短信2.在贴吧微博朋友圈陌陌神马的各种浪3.和朋友同学料条4.玩游戏5.听歌看电影等云云~~
你的老爸老妈赞同你经常玩手机吗？
1.赞同2.不赞同
你经常使用手机干嘛？
1.打电话发短信2.在贴吧微博朋友圈陌陌神马的各种浪3.和朋友同学料条4.玩游戏5.听歌看电影等云云~~
你的老爸老妈赞同你经常玩手机吗2333..？
1.赞同2.不赞同
你认为使用手机对你现在的学习呀生活呀是有帮助还是木有帮助- -？项栏
答题栏
你是否打算买一台手机？（不是就请别填了..虽然我知道这样的人根本没有2333.）
软件使用状况调查表完整版
较大□提高不大□没有变化□非常大□
软件主业务板块设计合理
设计不合理，存在严重缺陷□
设计部分不合理，存在一定缺陷□
设计基本合理，基本能满足需要□
设计合理，完全能满足需要□
系统是否存在的安全问题
否，系统存在严重的安全漏洞□
否，系统存在一定的安全漏洞□是，系统安全性比较好□是，系统安全性非常好□
软件综合评价
不满意，操作运算比较繁琐□
不满意，过于复杂□满意，操作简单快捷□满意，方便实用□
软件使用状况调查表
平台使用状况调查表
单位名称（盖章）：
单位名称
填制人
企业地址
填制日期
网络操作是否流畅
操作快捷□基本能操作□操作缓慢□
软件稳定性
十分稳定□比较稳定□不太稳定□
软件界面友好度
好□较好□一般□比较混乱□
软件具有的流程管理
流畅□较流畅□一般□不流畅□
软件操作是否繁琐
操作简单□操作复杂□经过学习容易掌握□
产品使用情况调查表
产品使用情况调查表
非常感谢贵公司多年来对产品的信赖和支持，为了很好的了解产品使用情况，现将使用情况调查传真贵处.您的反馈意见，将帮助我厂提高产品质量及售后服务提供了重要依据,请如实填写,并回传我厂备档,
★NJP系列全自动胶囊充填机
一.产品型号配置如下（请选择):
〇NJP-3200 〇NJP—2200〇NJP—1200A国产〇NJP-1200 B进口〇NJP-1200 C触摸屏
〇NJP—1200D〇NJP—800A国产〇NJP—800B进口〇NJP—800 C触摸屏〇NJP-800D
二. 模具型号:〇00#〇0＃〇1#〇2＃〇3# 〇4＃
三. 装量要求（填写)：装量差异：运行速度：使用周期:
四. 设备使用出现哪些问题?（请详细说明）
五. 配件服务有何要求？(请详细说明)
★DPP/DPT/ZGL系列包装机
一.产品型号配置如下(请选择):
〇DPP-250LS铝塑〇DPP-250LL铝铝〇DPP—250LSL铝塑铝〇DPP—140LS铝塑〇DPP—140LL铝铝〇DPP-140LSL铝塑铝〇DPT-140铝塑〇ZGL—160双软铝
二．包装物体(请选择）：〇胶囊〇片剂〇丸剂〇其他物体
三．版块尺寸（填写）：
四．使用情况、配件服务如何？（请详细说明)
★DYF医用高纯度制氮机
一．产品型号(请选择）:〇DYF-1m3/h〇DYF—5m3/h〇DYF-10m3/h〇DYF-20m3/h
二．使用情况、配件服务如何？(请详细说明）。
大学生智能手机使用情况调查问卷正文
大学生智能手机使用情况调查问卷正文第一篇：大学生智能手机使用情况调查问卷大学生智能手机使用情况调查问卷各位同学：您们好！为了更好的了解大学生智能手机的使用情况，我们在此以不记录您任何私人信息的方式做一次问卷调查，希望您在百忙之中抽出一点时间，帮助我们完成这份问卷调查。
谢谢您的支持。
1.您使用的手机是否为智能手机？：（）A.是(请继续答题)B.否(谢谢参与，问卷截至)2.您使用智能手机多久了?A 小于6个月B 6个月～1年C 1年 ~ 2年D 2年 ~ 3年E 大于 4年3.您使用的智能手机系统为：（）A.IPhoneOSB.Android(安卓)C.BLACKBERRY(黑莓)D.Windows Phone7E.Windows MobileF.Symbian(塞班)4.您的手机外观为：（）A.全触屏B.普通键盘C.全键盘D.键盘+触屏5.您的智能手机的主要用途为(可多选) ：（）A.通话、短信B.浏览网页C.SNS服务如微博、人人等D.播放视频、音乐E.游戏、应用F.办公、个人助理6.您觉得智能机有哪些优点？(可多选)（）A.开放性的操作系统，可安装很多软件B.可以用WIFIC.娱乐性强悍D.操作界面更加人性化，速度快F.系统可以更新7.您觉得智能机有哪些缺点？(可多选)（）A.程序运行慢，容易死机B.价格偏高C.耗电快D.程序复杂，不易操作E.上网流量消耗过快F.外观不够时尚美观G.系统容易出错或感染病毒3.在您看来，您选择智能机时最看重的是：（）A．外观时尚B,质量过硬C.功能强大D.价格E.售后服务F.价格7.您认为未来的智能手机具备什么特点？A.运算处理能力更为强大B.像素分辨率更高系统更稳定C.兼容性更强D.应用更为丰富E.更为结实耐用F.其他9.您如何看待智能手机市场的发展：（）A.很乐观B.会有新产品取代C.已饱和感谢您的参与！如想了解统计结果请留下您的电子邮箱，我们会在统计结束之后将结果反馈给您。
医用耗材使用情况调查表
68
吸痰管
成人
69
一次性（神经阻滞）麻醉包
70
一次性（腰椎穿刺）麻醉包
71
一次性（硬膜外）麻醉包
72
一次性（联合）麻醉包
73
一次性使用无菌导尿包
74
一次性产包（通用型）
（二）医用卫生材料及敷料
编号
产品名称
规格描述
生产厂商
供应商
进价
零售价
08年消耗量
75
纱布绷带
76
医用弹性绷带
77
医用石膏绷带
78
225
普通透析器（铜仿膜透析器膜面积小于等于1.2）
226
普通透析器（铜仿膜透析器膜面积1.3-1.5）
227
普通透析器（铜仿膜透析器膜面积≥1.6）
228
普通透析器（血仿膜透析器膜面积小于等于1.2）
229
普通透析器（血仿膜透析器膜面积1.3-1.5）
230
普通透析器（血仿膜透析器膜面积≥1.6）
231
普通透析器（双醋酸膜透析器膜面积小于等于1.2）
232
普通透析器（双醋酸膜透析器膜面积1.3-1.5）
233
普通透析器（双醋酸膜透析器膜面积≥1.6）
234
普通透析器（三醋酸膜透析器膜面积小于等于1.2）
235
普通透析器（三醋酸膜透析器膜面积1.3-1.5）
236
普通透析器（三醋酸膜透析器膜面积≥1.6）
含各种口径
47
一次性单腔导尿管（成人用）
含各种口径
48
一次性双腔气囊导尿管（儿童用）
含各种口径
49
一次性双腔气囊导尿管（成人用）
含各种口径
小学生智能手机使用状况调查表
小学生智能手机使用状况调查表为了更好地了解小学生使用智能手机的现状和影响，我们特制定此调查表，以便收集相关数据和信息。
请您耐心填写，感谢您的参与！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁- 其他：_____岁3. 学校名称：____________________4. 班级：____________________5. 家长姓名：____________________6. 家长联系方式：____________________ 智能手机使用情况7. 您是否拥有智能手机？- 是- 否8. 您智能手机的品牌是？- Apple- Samsung- Huawei-小米- OPPO- vivo- 其他：____________________9. 您智能手机的主要用途是什么？- 通话和短信- 上网（如社交媒体、浏览网页等）- 游戏- 学习（如使用学习应用、看电子书等）- 其他：____________________10. 您每天使用智能手机的平均时间是多少？- 1小时以下- 1-2小时- 2-3小时- 3小时以上11. 谁为您提供智能手机？- 父母- 祖父母- 其他家庭成员- 学校- 自购12. 您是否经常使用智能手机玩游戏？- 是- 否13. 您是否经常使用智能手机观看视频或电影？- 是- 否14. 您是否经常使用智能手机进行学习？- 是- 否15. 您是否曾在智能手机上支付过费用（如购买应用、游戏内购买等）？- 是- 否16. 您是否曾在智能手机上遭遇过网络安全问题（如泄露个人信息、遭遇网络诈骗等）？- 是- 否家长对小学生使用智能手机的看法17. 您认为小学生使用智能手机的利大于弊还是弊大于利？- 利大于弊- 弊大于利- 两者相当18. 您认为小学生使用智能手机的最主要风险是什么？- 上网成瘾- 接触不良信息- 影响学习- 网络安全问题- 其他：____________________19. 您如何限制小学生使用智能手机的时间？- 规定每天使用时间- 规定允许使用的应用- 监督使用情况- 其他：____________________20. 您是否认为学校应该对小学生使用智能手机进行管理或限制？- 是- 否- 视情况而定21. 您对小学生使用智能手机的建议是什么？- 加强家长监管- 增加学校管理- 提高网络安全意识- 其他：____________________感谢您花时间填写这份调查表！您的反馈对我们了解小学生智能手机使用状况非常重要。
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□一般 □一般 □一般
□一般
综合评价
使用单位： 日期： 年 月 日
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“
”产品用户使用情况调查表
感谢您使用了 XXXX 有限公司系列产品，为了进一步改进“水处理药剂”产品的质量与服务，殷切期待您对我们的产品与服务提 出宝贵意见和建议。
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产品质量 综合服务
药品质量： 系统应用情况： 我们销售人员的服务： 我们技术人员是否有操作示范： 我们技术人员的服务态度：