山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
铁路事故教训反思
铁路事故教训反思铁路事故教训反思篇一4月28日凌晨，一场近十年来中国铁路行业罕见的列车相撞事故导致72人死亡、415人受伤，举国震惊。
随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一场本可避免、不该发生的惨剧。
舆-论最为关注的是，向被诟病的“铁老大”如何回应民众质疑，如何痛定思痛，记取教训，堵塞安全漏洞?本社汇选有关论点，供读者参考。
一、胶济铁路火车相撞事故原本不应发生1、七十二人命丧黄泉列车相撞惨剧震惊世人胶济铁路是山东经济大动脉，共有两条铁轨。
4月28日凌晨4：41，北京到青岛的T195次开到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，前8节车厢继续行驶，后面的列车由于惯性也同样向前飞奔。
但事发地刚好是拐弯处，脱节的列车瞬间发生颠覆，倒向南边的铁轨。
恰巧此时，从烟台开往徐州的5034次列车刚好经过这里，列车与颠覆过来的车厢相撞，瞬间酿成惨剧。
截至5月2日晚6时，经法医鉴定和DNA检测，确认遇难者72人。
(北京中新网)由于事发之时乃是凌晨，乘客大多尚在梦乡中，据车上乘客描述，出事时车厢先向左边摇晃继而再向右边摇晃，每一次摇晃的幅度都很大，如此晃动数次后终告翻侧，乘客全部被抛落地上，不少人被跌下的杂物压住，也有人被扭曲的车厢铁皮夹住，现场一片混乱，到处传出惊惶、痛楚的呼叫声。
(香港大公网) 淄博中铁二十局施工队挖掘机司机聂元军刚好在事故现场夜班施工，正好目睹了火车相撞的一幕：列车撞击形成的几十米长的火花，划破了凌晨的夜空，T195次列车的几节车厢在瞬间被巨大的冲击力几乎拧成了螺旋状。
(四川《成都商报》)多位在事发后不久赶到现场的人士称，被撞翻倒的是8节车厢、1个车头，而不是谣传的17节车厢。
翻倒的车头是5034次车头，翻倒的车厢有6节来自T195次，其中邮政车厢、货车车厢各一节，其他多为卧铺车厢。
(广东《羊城晚报》)2、撞车惨剧本可避免济南铁路局涉嫌“两宗罪”4月29日下午4时许，济南铁路局宣传部长张连合宣布了对事故原因的初步调查结论：“经过公安现场勘察和对当事人员的调查，可以排除恐怖袭击、线路治安问题，出轨为超速导致，是一起典型的责任事故。
4.28 胶济铁路特大事故处理流程
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基于事件树分析法反思“4.28”胶济铁路重大交通事故
NO.04 “428”胶济铁路重大交通事故
致命超速
对于T195次这样常规限速为140公里/小时的特快列车而言，如果行驶 在正常线路上，131公里/小时并非一个危险的速度。但对这段“S”形 弯道来说，这个速度无疑是一场灾难。
NO.01 事件树的编制
确定初始事件
事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时
序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件
是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设
备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件：
事件树分析
事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环 节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一初始事件为 起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。每一事件可能的后 续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、 安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。 由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。该方法已在多个领 域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
NO.02 “428”胶济铁路重大交通事故
事故还原
2008年4月28日凌晨4时半左右，56岁的史玉君老人起床来到T195 次列车13号车厢的盥洗池洗漱。刚洗完脸，还没来得及回到自己的卧铺 床位，车厢突然左右剧烈晃动起来，很快就向右侧倾倒过去。一根扭曲 的扶手死死抵住他的腰部，令他再也动弹不得。
这是4月28日凌晨4时41分，发生在山东省境内胶济铁路上的惨烈一 幕。由北京开往青岛的T195次列车，在运行至山东淄博市周村至王村路 段时，意外脱轨，列车中后部10-17号的八节车厢倾覆。此时，由烟台 开往徐州的5034次列车迎面驶来，与T195次列车倾覆车厢正面相撞。 5034次列车车头及1-3号三节车厢脱轨、颠覆。
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故【精选资料】
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故《中国应急管理》第8期4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。
事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。
胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。
应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。
“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。
一、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。
事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。
淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。
淄博市委、市政府紧急调集2400余名警力、720名医护人员，连同1000余名驻军官兵、700余名民兵预备役人员，迅速赶到现场展开救援；紧急调动全市34个急救站，出动救护车132车次，及时抢救运送伤员；紧急调动全市50家企业的197台（套）吊车、电气焊切割机和806名操作人员赶赴现场协助抢救人员、抢修线路和清理现场。
在事故发生3个小时内，绝大多数伤员被分别送往淄博市23家医院进行救治；6个半小时内，所有遇难者遗体被分别安放到淄博市8个区县的殡仪馆和殡葬服务中心。
经过22个小时的奋战，胶济铁路全线正式恢复通车,沿线各站旅客全部得到疏散。
事故致因理论事故分析
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
山东旅客列车相撞事故
原因分析
列车超速充分暴露了一些铁路运营企业安 全生产认识不到位,领导不到位,责任不 到位,隐患排查治理不到位和监督管理不 到位的严重问题;反映了基层安全意识薄 弱,现场管理存在严重漏洞. 济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问 题:一是用文件代替限速调度命令,二是 漏发临时限速命令.
历年重大的火车相撞事故
1971年12月7日,451次近郊旅客列车和837次货车在京广线琉璃河站发 生尾追相撞的重大行车事故,铁路职工和旅客死亡14人,伤22人,中 断行车1小时40分; 1976年10月16日,广州到深圳92次在广深线41公里处脱轨颠覆,旅客 18人受伤,中断行车24小时59分; 1980年2月19日,南阳开往郑州的410次(郑州客运段担当)旅客列车到 达郑州车站时,3号车厢因为旅客携带摔炮爆炸,造成1名旅客死亡, 3 1 8名旅客受伤,客车报废1辆; 1986年1月15日,武昌开往广州247次旅客列车,运行在京广线白石渡至 坪石间,由于犯罪旅客在7号车厢实施爆炸,造成旅客死亡7人,重伤 11人,轻伤27人; 1988年1月7日,广州开往西安的272次旅客列车,运行在京广线马田墟 车站时,6号硬座车厢由于旅客携带油漆发生火灾,造成旅客34人死 亡,30人受伤,客车大破2辆; 1989年6月26日,杭州开往上海的364次运行至松江和协兴间列车发生爆 炸,造成旅客死亡24人,重伤11人,轻伤28人,中断正线行车4小时7 分;
启示
铁路运输部门是一个涉及车,辆,机,工, 电……等环节的联动机构,用"牵一发,而动全身" 这句话,来形容它们之间的关系,任何一个环节出 问题,就会影响到全局,只有环环相扣,密切配合, 才能安全,迅速,圆满地完成客货运输任务.严密 科学的规章制度,成为链接各环节的有力措施,规 章制度大家都应该认真遵守,还应该注意时效性. 如果都一个环节,一个环节严格执行规章制度,一 丝不苟,那么,这场重特大行车事故就完全可以避 免的. 俗话说,经一事,长一智,通过这次血的教训 之后,人们遵章守纪的意识,肯定会进一步加强, 从而最大限度地防止事故的发生.
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故
“4.28”胶济铁路特别重大交通事故《中国应急管理》第8期4月28日凌晨，胶济铁路山东省淄博市境内发生两列火车相撞的特别重大交通事故，造成72人死亡，416人受伤，其中重伤74人的严重后果。
事故发生后,党中央、国务院和山东省委、省政府高度重视，淄博市把应急救援和善后处置作为压倒一切的阶段性中心工作，迅速启动应急机制，快速反应，科学决策，靠前指挥，全力以赴，使事故得到有效处置。
胶济铁路22小时内正式恢复通车,遇难者遗体23天内全部火化，受伤人员除一名因伤势过重死亡外均在康复之中。
应急救援和善后工作得到了党中央、国务院领导同志的充分肯定，称赞山东做出了重要贡献。
“4.28”事故的成功救援和善后处理工作，充分表明了全面加强应急管理工作，建立政府主导、条块结合、全社会共同参与的应急管理机制的重要性和必要性。
一、事故处置情况（一）反应迅速，处置果断，及时有效地开展应急抢险救援。
事故发生后，淄博市政府应急办第一时间向山东省人民政府报告，省委、省政府和淄博市委、市政府主要领导在第一时间赶赴现场，省、市迅速启动应急救援预案，现场成立应急指挥机构，全面展开各项抢险救援工作。
淄博市110和120分别在事故发生后10分钟和15分钟内到达事故现场抢险，100多名当地群众迅即自发抢险救助，赢得了时间，赢得了生命。
淄博市委、市政府紧急调集2400余名警力、720名医护人员，连同1000余名驻军官兵、700余名民兵预备役人员，迅速赶到现场展开救援；紧急调动全市34个急救站，出动救护车132车次，及时抢救运送伤员；紧急调动全市50家企业的197台（套）吊车、电气焊切割机和806名操作人员赶赴现场协助抢救人员、抢修线路和清理现场。
铁路830事故的原因及吸取的教训及责任人的处理决定
铁路830事故的原因及吸取的教训及责任人的处理决定透过4.28胶济个性重大铁路事故，我作为一名铁路职工，从这次事故中，我深刻认识到职责重于泰山，树立安全发展理念，要以对人民生产财产高度负责的精神，把安全摆在最重要的位置，时刻都不能放松警惕。
听从领导指挥，认真踏实做好每一细节工作。
把安全意识时刻记忆在脑中，遵守一切规章制度。
在工作中，时刻及时发现安全隐患，及时消灭隐患，杜绝任何隐患。
4月28日凌晨4点41分，胶济铁路淄博段发生两趟列车相撞的重特大安全事故，造成至少71人死亡，400多人受伤的严重后果，让国家和人民的生命财产蒙受重大损失，严重损害了铁路的安全运输形象，造成了极其恶劣的社会影响。
4.28重特大安全事故的教训是惨痛的，它正是目前国内现代化技术程度比较高的电气化区段，为何杯具依然会发生？这绝对值得当代铁路人深刻反思我清醒地认识到安全生产形势的严峻性和艰巨性，认清安全生产工作的长期性和复杂性，务必兢兢业业、忘我工作，决不能有丝毫的麻痹大意和盲目乐观。
对自己在工作中的缺陷，务必透过向师傅虚心学习，做到、做好自己的本质工作。
对故障务必透过严格核实，确认排除完后，方可下车。
4.28”铁路交通个性重大事故也以前的几起事故一样，都是一系列违章蛮干或者管理失误混乱造成的，如果限速命令下发及时一点，如果另一列车的司机认真望，很可能就不会出现这次后果这么严重的事故了。
这次事故没有发生在我局，，但是我们还是就应认真进行自我反思，因为违章蛮干、工作不认真、安全意识差等问题却可能发生在我们每一个人身上，因为对安全的不在乎，轻则可能被考核，重则可能给工友、群众、甚至自己带来不可雨季的灾难性后果。
其实事故离我们并不远。
一个事物存在是有其道理的，一个岗位的存在也是因为它是社会所需要的，段长主任的岗位很重要，普通工人的岗位也是很重要的，不能轻视，我们都就应珍惜自己的岗位。
看看任何一个事故分析材料，无不是由于违章蛮干造成或引起的，比如去年七月四日太原局的这起重大事故，就是由于司机违章睡觉，交由学习司机操纵列车，但学习司机也在操纵时睡觉，才造成三死一伤的货物列车冲突重大事故。
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山东胶济铁路“4.28”特别重大交通事故
1.事故简况
2008年4月28日4时41分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，行至胶济铁路周村站至王村站间K289+940米处脱线，第9至17位机车脱轨，尾部车辆侵入上行线，与上行线烟台开往徐州5034次列车发生碰撞，致使5034次列车机车及机车后第1至5位车辆脱轨。
造成72人死亡、416人受伤，中断行车21小时22分钟，直接经济损失4192.5万元。
2.原因分析
事故调查组初步调查分析认定，直接原因是T195次列车在限速每小时80公里的弯道线路上以每小时131公里的速度超速行驶所致。
事故的主要原因：一是济南铁路局安全管理存在漏洞，有关文件、调度命令错发漏发。
二是岗位责任制不落实，对列车超速行驶没能及时制止。
三是安全基础工作薄弱，一些安全措施没能得到落实，很多措施不到位。
四是监督管理工作不到位，一些重大隐患长期未得到整改。
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