RBRVS与drgs在医院绩效分配中的应用
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践医院绩效分配改革是当前我国医疗卫生体制改革的重要内容之一。
为了推动医院绩效分配改革落地生根，我国提出了基于RBRVS（Relative Value Scale）+DRGs（Diagnosis Related Groups）的医院绩效分配改革模式。
该模式是一种基于疾病诊断相关组的相对值刻度体系，通过对不同疾病的治疗价值进行量化，从而实现医院绩效分配的公平与合理。
RBRVS是指根据不同医疗服务项目的服务时间、技术难度和应用技术等因素，进行相应的价值评估和量化，形成一个基于相对值的刻度体系。
而DRGs是指将相似临床情况、医疗消耗和疗效预期的疾病分成一组，按照统一的支付标准进行医疗费用结算的一种分类方式。
RBRVS和DRGs的结合，可以实现对医疗服务的公平评估和费用计算，从而改进医院绩效分配机制，提高医疗资源的利用效率。
1. 制定相对值刻度体系：建立统一的RBRVS相对值刻度体系，对不同医疗服务项目进行价值评估和量化。
刻度体系应综合考虑服务时间、技术难度和应用技术等因素，形成相对公正的价值评估标准。
2. 建立DRGs分类体系：根据临床情况、医疗消耗和疗效预期等因素，将相似疾病分成一组，形成统一的DRGs分类体系。
分类体系应基于充分的医学依据，保证分类的准确性和实用性。
3. 确定费用支付标准：根据RBRVS相对值和DRGs分类体系，制定相应的费用支付标准。
支付标准应合理反映服务的价值和医疗资源的消耗，既能保证医疗服务的质量，又能控制费用的增长。
4. 推行绩效考核机制：建立医院绩效考核机制，通过对医院绩效的定量评估，对医疗服务的质量和效率进行综合评价。
考核结果应作为绩效分配的参考依据，激励医务人员提高卫生服务水平和工作绩效。
5. 完善绩效分配机制：基于绩效考核结果，优化绩效分配机制，实现对医务人员或医疗单位的绩效分配的公平和合理。
绩效分配应考虑医务人员或医疗单位的服务量、质量、效率等因素，激发医务人员的积极性和创造性。
RBRVS在医院绩效管理中的应用探讨
RBRVS在医院绩效管理中的应用探讨RBRVS（Relative Value Units Based Fee Schedule）是相对价值单位的费用计划，是美国医疗保健系统中用来确定医疗服务报酬的一种方法。
RBRVS通过将不同医疗服务的相对价值与其费用联系起来，从而确定服务的报酬。
在医院的绩效管理中，RBRVS的应用可以帮助医院更好地管理医疗资源，提高医疗服务的质量，同时提高医院的效益。
本文将对RBRVS在医院绩效管理中的应用进行探讨。
一、RBRVS对医院绩效管理的意义1.优化资源配置：RBRVS将医疗服务与其相对价值联系起来，可以帮助医院更好地进行资源分配，确保医疗资源得到有效利用。
通过对不同医疗服务的相对价值进行评估，医院可以合理安排医疗服务的提供，避免资源的浪费和不必要的成本。
3.激励医务人员：RBRVS可以激励医务人员提高工作效率和服务质量。
医院可以根据RBRVS的原则，对医务人员进行绩效考核，并根据其工作量和质量进行报酬，从而激励医务人员提高工作绩效，提高医院的整体绩效。
4.优化医疗服务流程：RBRVS可以帮助医院优化医疗服务流程，提高医疗服务的效率。
通过对医疗服务的相对价值进行评估，医院可以优化医疗服务的流程，提高服务的效率，减少等待时间，提高医院的整体运营效率。
1.医务人员对RBRVS的理解与接受：RBRVS的应用需要医务人员对其有一定的理解和接受，其中可能会面临一定的难度。
医院可以通过组织培训和宣传活动，提高医务人员对RBRVS的理解和接受，帮助其更好地应用于实践中。
2.医疗服务质量评估的标准化：RBRVS在医院绩效管理中的应用需要对医疗服务的质量进行评估，其标准化和公正性是关键。
医院可以通过建立标准化的评估体系，确保医疗服务质量评估的公正性和客观性，从而提高医院的整体服务质量。
3.医院管理系统的支持：RBRVS对医院管理系统提出了一定的要求，要求系统能够对医疗服务的相对价值进行评估和管理。
DRG和RBRVS如何用作绩效分配
DRG和RBRVS如何用作绩效分配DRG（诊断相关分组）和RBRVS（相对值资源基准系统）是在医疗保健行业中用于绩效分配的两个重要工具。
下面将详细介绍这两个工具以及它们如何用来分配医疗服务的绩效。
1.DRG的概念和应用：DRG是一种将病人按疾病诊断、治疗的相似性和资源消耗来进行分组的方法。
它将类似病例按照患者年龄、性别、主要诊断、并发症等特征进行分组，并为每组分配统一的支付金额。
DRG的目的是提高医疗保健服务的效率和质量。
DRG广泛应用于医疗保险支付和医院绩效评估中。
在医疗保险支付方面，医疗机构按照每个病例分组确定的金额来收取费用。
这样一来，医疗机构将有更大的经济动力提高服务质量和效率。
在医院绩效评估方面，DRG可用于评估医院的患者病例质量、服务效率和资源利用。
2.RBRVS的概念和应用：RBRVS是一种用于评估医疗服务相对价值的系统。
它基于医疗服务的三个组成部分：工作、成本和责任。
工作值指的是提供特定医疗服务所需的专业技能和知识。
成本值涵盖医疗服务的直接和间接成本。
责任值则反映了医生在提供医疗服务中承担的风险和责任。
3.DRG和RBRVS在绩效分配中的应用：在医院绩效评估中，可以使用DRG来评估医院对于各种疾病的治疗效果和资源利用情况。
医院可以通过提高治疗效果、降低并发症、缩短住院时间等方式来改善其DRG绩效评分，并提高绩效分配。
同时，DRG还可以根据患者的病情比重来评估医院绩效，例如，将高风险患者的DRG分配权重调整为更高，以反映医院在这类患者上承担的更高责任。
而RBRVS可以用于评估医生的绩效。
医生可以通过提高服务质量、提供更高价值的医疗服务，以及提高患者满意度来改善其RBRVS绩效评分。
此外，RBRVS还可以根据医生的专业技能、知识和专长来评估其绩效，以便更好地反映医生的价值。
总的来说，DRG和RBRVS是两个重要的工具，在医疗保健行业中用于绩效分配。
DRG通过疾病诊断、治疗相似性和资源消耗来分组，评估医院绩效。
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践随着医疗卫生事业的不断发展，医院绩效分配改革已成为当前医疗领域的热点问题。
在这样的背景下，基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革成为了一种新的解决方案。
RBRVS(Relative Value Units Based on Relative Value Scale)是在医疗服务领域被广泛应用的一种医疗费用计算方法。
而DRGs(Diagnosis Related Groups)则是一种医疗费用管理方式，通过将患者按病情特征进行分类，进而确定对应的医疗服务费用标准。
将两者结合，可以为医院的绩效分配提供更为客观、公正的依据。
在医院绩效分配中，RBRVS+DRGs模式的优势主要体现在以下几个方面：一是能够更客观准确地评估医院医疗服务的价值；二是可以更有效地控制医疗费用支出；三是能够提高医疗服务的效率和质量。
越来越多的医院开始尝试这种模式的绩效分配改革。
本文将结合具体案例，从实践出发，探讨基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革的重要性、实施过程和效果。
1.提高医疗服务的价值：RBRVS+DRGs模式可以更客观地评估医疗服务的价值，以患者病情特征为基础进行分类，更为准确地确定医疗服务费用标准。
这样一来，就能够提高医院医疗服务的价值，推动医疗服务向高品质、高价值的方向发展。
2.控制医疗费用支出：通过DRGs的分类管理，可以对医院的医疗费用支出进行更有效的控制。
通过将患者按病情特征进行分类，确定医疗服务费用标准，避免因病情差异而导致的费用波动，从而达到控制医疗费用支出的目的。
3.提高医疗服务的效率和质量：通过RBRVS+DRGs模式，医院可以更好地了解自身医疗服务的价值，从而更好地调整医疗服务结构，提高医疗服务的效率和质量。
1.完善医院内部管理体系：在进行RBRVS+DRGs模式的绩效分配改革前，医院需要先完善自身的管理体系。
这包括建立健全的财务管理、医务管理、信息管理等各项管理制度，完善医院内部的各项数据采集、分析和报告机制。
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践随着社会和经济的不断发展，人民对医疗健康服务的需求不断增加，医疗服务的质量和效率也成为人民关注的重要问题。
为了提高医院绩效，我国不断推进医疗改革，实行基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革，取得了显著的成效。
RBRVS（Relative Value Units）是相对价值单位制度，是实现医疗收费制度改革的一种方法，它是基于医疗行为的医疗资源消耗量和医疗服务质量的量化统计方法。
通过制定不同医疗服务项目的相对价值单位，可以对医疗服务的收费进行合理的定价。
DRGs （Diagnosis Related Groups）诊断相关分组制度则是针对住院病人（包括急诊、日间手术）所制定的一种综合性的分类系统，主要根据入院诊断、手术分组、工作量、医疗费用等因素将患者划分为若干个诊断相关分组，以实现对病人医疗资源使用的优化调配。
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践，采用DRGs系统对医疗服务的评价标准，对医院绩效进行全面评估，主要通过联合医疗机构的实际需求，加以计算得出定额治疗价格，并对治疗过程实行定额管理。
通过定数定额的计算，使医院内所有劳动者对小组、科室、医院的运行情况进行了全面合理的把握，有效地调动了医护人员积极性，提高了医院绩效。
在医院绩效分配改革实践中，需要注意以下几点：一是要加强医院内部管理和协调。
医院内部管理和协调是医院进行绩效分配改革的基础，应该加强医院内部管理，提高劳动力效益，推行全面质量管理，使医院整体营收收益增加。
二是要对医疗服务定价达到市场公正。
医疗服务的定价应该以市场公正为基础，按照医疗服务产生的成本和工作量、效果评估标准共同定价，并强制实施，推行价格联动机制，使医疗人员有利于服务质量和效率的提高。
三是要坚持绩效和质量导向，推行绩效和质量监控。
医院绩效和质量是相互关联的，应该树立绩效和质量导向的理念，建立可监控的绩效评估体系，以促进医院的绩效提升和质量的提高。
DRG和RBRVS如何用作绩效分配
DRG和RBRVS如何用作绩效分配绩效分配是一种常见的管理手段，旨在根据员工的表现和贡献，为员工分配奖金、提升机会或其他福利。
在医疗行业，绩效分配同样也非常重要。
DRG（诊断相关群）和RBRVS（相对价值规定系统）是医疗保险领域中常用的计费和绩效评估方法。
本文将介绍DRG和RBRVS的概念，并阐述如何将它们应用于医疗行业的绩效分配中。
首先，我们来了解DRG和RBRVS的背景和定义。
DRG是一种将病例分类并分配固定收费的方法。
它将患者根据诊断、手术和其他相关因素进行分组，从而确定医疗服务的套餐价格。
每个DRG 都有一个固定的报酬金额，医务人员可以根据该金额来确定纳入该DRG的患者的费用。
RBRVS则是一种基于服务价值的计费系统。
它将医疗服务划分为不同的相对价值单位（RVUs），以确保费用可以与提供的服务的质量和复杂度相匹配。
RBRVS根据多个因素来计算RVUs，包括诊断的严重程度、手术的复杂性以及医务人员的工作量。
那么DRG和RBRVS如何用于绩效分配呢？首先，DRG可以用于医疗机构的绩效分配。
由于DRG确定了每个病例的固定报酬金额，医务人员可以根据纳入DRG的患者数量和质量来评估医疗机构或特定科室的业绩。
如果一个科室在一年内处理了更多的DRG案例或提供了更高质量的医疗服务，那么可以认为他们在业绩上表现出色。
根据这些表现，医务人员可以获得相应的奖金、晋升机会或其他福利。
其次，RBRVS也可以作为绩效分配的依据。
RBRVS通过计算RVUs来确定医疗服务的价值，这意味着医务人员提供的服务越复杂、越高质量，他们可能获得的RVUs也越高。
因此，医务人员可以根据他们在一定时间内所提供的医疗服务的RVUs数量来评估他们的绩效。
这可以通过比较医务人员之间的RVU数目来进行，以确定他们的相对业绩。
此外，DRG和RBRVS还可以结合使用来进行绩效分配。
医务人员可以根据纳入一些DRG组的患者数量以及他们提供服务的RVUs数量来评估他们的绩效。
DRG和RBRVS如何用作绩效分配？
DRG和RBRVS如何用作绩效分配？公立医院改革已逐步从深水区进入到攻坚期，一个关键的标志就是医保支付方式正从按项目支付转变为按DRG（疾病诊断相关分组）支付，这一支付方式必然引起医院内部管理，尤其是绩效分配的变革。
但DRG也有其自身的适用环境和条件，需要配合其他分配方式一起使用，另一种比较流行的分配工具是RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）。
本文将简单介绍DRG和RBRVS两种分配工具在医院绩效管理中如何应用。
一、DRG和RBRVS两种分配方式的比较对于DRG来说，优点是有助于宏观控制医疗费用，也有助于从宏观层面预测医疗费用；还可以在一定程度上忽略价格畸形导致的补偿不足；也容易在一定程度上实现规范诊疗路径。
不足之处在于，DRG并不适用于医院所有的业务，比如医技科室和门诊工作，就无法通过DRG进行绩效薪酬的分配。
对于RBRVS来说，其优点在于有助于实现按劳分配、多劳多得、优绩优酬的导向，可覆盖医院全部业务，这也是其比较流行的主要原因。
不足之处在于，由于RBRVS是按照疾病风险、复杂程度，以及不同医师的诊疗能力、执业风险和执业成本等进行计算的，如果想做到科学核算，目前国内还缺乏合理的定价基础和核算规则。
DRG和RBRVS是现代医院管理中常用的两种分配工具，对工作量的核算原理体现了充分的科学性，但由于医院业务类型比较多，管理人员的职业化水平也有待提高，一种工具难以全面覆盖以及合理使用，需要相互补充，更容易构建完整的绩效薪酬支付模式。
二、现代医院的绩效分配模式根据以上分析，可以利用两种或分配工具各自的优势，构建如下绩效分配模式：科室绩效薪酬=（RBRVS项目数量*项目点数*点值+DRG点数*DRG点值）*考核分-可控成本该模型中使用了RBRVS和DRG两种工具，具体使用场景将另外论述，下面就公式的具体要素进行解释。
（一）RBRVS作为分配工具1.项目数量。
项目包括医生的执行项目和协作项目。
执行项目比如门诊、手术等，协作项目就是临床俗称的开单，在很多公立医院，为鼓励科室创收，是给予开单奖励的，在创收导向下，医生有多开检查和检验的积极性。
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践
基于RBRVS+DRGs的医院绩效分配改革实践随着医疗技术的不断发展，医疗服务的种类和质量提高了很多，但是现有的医疗服务价格体系和绩效评价体系已经不能够很好地满足新的需求，因此，我们需要借助RBRVS+DRGs的体系来进行医院绩效分配的改革。
RBRVS+DRGs体系是目前国际上比较成熟的用于医疗服务定价和绩效评价的方法，其中RBRVS是资源相对价值尺度，用于确定医疗服务的价格，而DRGs是诊断相关分组，用于对医疗服务进行分类和统计。
基于这个框架，我们可以对医院绩效进行科学的评价和分配。
首先，我们可以利用RBRVS系统对不同的医疗服务进行价格定价。
RBRVS系统是基于医疗服务的相对价值来确定价格的，因此，对于不同的医疗服务，我们可以根据它们所需的资源和难度来确定其价格。
这样，就能够实现公平和合理的定价。
其次，我们可以根据DRGs系统对医疗服务进行分类和统计。
DRGs系统是一种以诊断为基础的医疗服务分类方法，可以将相似的医疗服务归为一个组，进而实现统计和评价。
对于每个医院，我们都可以利用DRGs系统将其提供的医疗服务进行分类和统计，确定不同医学科室的工作量和贡献，从而对医院绩效进行评价和分配。
这可以有效地防止医院为了追求利润而过度开展某些盈利项目，导致医疗资源浪费，同时也能够激励医生提高科学诊断和治疗水平。
最后，我们可以将RBRVS和DRGs系统相结合，实现包括价格定价、绩效评价和医院绩效分配等功能的全面协调。
这样，就能够实现医疗服务的合理价格、医院绩效的科学评价和优质衡量，从而激励医生提高工作质量和效率，同时也能够更好地满足社会和患者的需求。
综上所述，RBRVS+DRG系统是一个全面、科学、公正、可行的医院绩效分配改革方案，可以解决当前医疗服务价格和绩效评价面临的问题，为提高医疗服务质量和效率提供了强有力的工具和支持。
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RBRVS与drgs在医院绩效分配中的应用当前，许多医院在开展以工作量评价为基础的绩效分配模式，其中应用较多的是RBRVS工作量绩效。
与此同时，许多大医院开始应用疾病诊断相关分组（DRGS）来评价临床技术水平，使得绩效评价更加科学合理。
绩效费率制是近几年医师费概念引入境内后开始使用的一种绩效评价方法。
这种方法本质上与收支节余法是同一类，都是基于收入的核算方法。
原则上只计算医生直接收入，不计算开单给第三方科室，如检查、化验等间接收入。
对直接收入，依据医生的参与程度和项目难度，给予不同的绩效提取参数（绩效费率）。
对药品、材料不给医生任何提成。
示例计算公式如下：(医师亲自操作的高难度项目收入×35%+医师亲自操作的中等难度项目收入×25%+其他医师需要亲自操作的项目收入×20%+医师指导操作的项目收入×15%+医师判读的项目收入×10%)-可控成本相对价值尺度法（RBRVS）。
基于以资源（或成本）为基础的相对价值系数，是以资源投入水平为评价依据，以相对系数为尺度，来支付医师费（PF，Physician Fee）的方法。
RBRVS 的总点数，可以分成3个部分构成：一是医生的劳务点数或劳动价值点数（Work RVU）；二是执业成本的点数（Practise Expense RVU），这一部分又分成器械类点数（Facility Practise Expense RVU）和非器械类点数（NofacilityPractise Expense RVU）；三是保险责任点数（PLI，Professional Libility Insurance RVU）。
由于执业成本点数可以细分为两个部分，所以也可以认为是4个部分构成。
在绩效管理的应用中，一般选用劳动价值点数作为医务人员工作量的绩效评价依据，从劳动强度、技术含量和风险角度评价医务人员的绩效。
诊断相关疾病组（DRGs）的主要特点是以病例的诊断和（或）手术操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（Diagnostic Related Group,DRG）中。
在DRGs系统的帮助下，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。
更重要的是各医院内部也可利用诊断相关疾病组分组的方法，对医院内部开展服务绩效等相关评价，应用于医院的自我管理，即科室与科室之间，同一科室不同时间段、同一科室内每位执业医生之间的工作量、服务绩效等相关指标进行评价。
基于DRGs的相关医院绩效评价和测评指标及其意义：1. 出院病例数：表示该专科的“产量”。
2. DRGs数量：表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围，为医疗服务广度指标。
3. 病例组合指数（CMI）值：表示该专科收治病例的平均技术难度。
4. 医生工作量：每个执业医生年承担DRGs权重数。
数量愈大，说明医生工作效率愈高。
5. 时间效率指数：表示该专科治疗同类病例的时间长短。
6. 费用效率指数：表示该专科治疗同类病例的费用高低。
7. 低风险组死亡率：表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率。
由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程，因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。
8. 急危重病例救治能力：利用DRGs分组结果，选择高风险组病例，如：心肌梗塞、消化道出血、脑出血伴有严重合并症、多发性创伤等，利用其转归作为医院或科室急危重病例救治能力的评价指标。
关于RBRVS这个神话liz2015-02-09 22:16:29RBRVS，全称为Resource-Based Relative Value Scale，中文名称是“以资源为基础的相对价值”，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医生劳务费用的方法，主要是根据医生在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定其费用。
在RBRVS体系中，医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种：医生的工作量（包含的工作时间、服务所需要的技巧和强度）、医疗项目所需要的成本（包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等）、责任成本（可能的医疗纠纷所造成的机会成本）。
我们在使用RBRVS时并不需要用它来制定价格体系，而是用它设计一系列绩效费率，具体做法是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合相应的服务量和服务费用总预算，测算出每项诊疗（收费）服务项目的医师绩效费，从而取代了单一的分配比例分配给不同的收费项目。
乍看之下，这套方法可以量化资源成本，对服务价格做出测算，看起来非常科学。
但是在这里，笔者要提出一个问题：价格是什么？我相信，对于大多数人来说，价格就是成本+利润。
我们常常见到，成本是以价格体现在会计当中的，我们把价格乘以数量，得出的总额称为成本或支出。
为了便于核算，会计是个伟大的发明。
我们确实以市场上的价格和买入数量来核算成本。
所以许多人以为，价格包含了成本，成本决定了价格。
但是，价格真的是由成本决定的吗？那么笔者将再次抛出当年困扰李嘉图的问题：为什么酒窖里的酒越沉越值钱？诸如此类的问题还有很多，一幅名画，为何价值连城？难道它的价格不是以颜料与纸张、画框的成本计？扣除这些成本以后所谓的利润竟然可以高到如此令人咋舌的地步，难道不觉得奇怪吗？所有的画作都是用纸张与颜料画出来的，缘何售价不同？究竟是什么决定了价格的迥异？只要稍加思考这个问题，就不难发现，成本决定论是不能解释一切价格的。
一个不能解释一切价格的理论就不具有一般性，也即失去了理论的价值。
那么价格究竟是什么？是怎么形成的？依然回到上述的问题，许多人会明白对艺术品的定价往往与买家的评估有关。
一幅画究竟能卖出多少价钱，是由买家的估值决定的。
这个估值，是买家对这幅作品的喜爱程度。
在整个拍卖过程中，是买方竞价的过程，最终作品会落入出价最高者的手中。
这意味着出价最高者对这幅画的评估最高（不过也有可能其他人是囊中羞涩。
）以上所描述的估值过程在其他任何商品的估值上都如此。
唯一不同的是，艺术品的真迹独此一件，没有卖方竞争。
因此对于艺术品的交易来说，拍卖是很合适的形式。
至于其他商品的生产则有众多供应商，形成了卖方竞争。
在一些传统的集市上，依然可以看见买卖双方议价。
我们说最后达成的交易是自愿性的交换，买卖双方不产生竞争。
只有卖方与卖方竞争，买方与买方竞争。
奥地利经济学家庞巴维克在《资本实证论》第四篇第四章双方面的竞争中，论述了市场中价格的形成——市场价格被决定在这样一个范围内：其上限由实际进行交换的最后的买主，和被排斥的最有能力的卖主的评价来确定；其下限则由实际卖出货物的能力最小的卖主，和被排斥的最有能力的买主的评价来确定。
这两个界限的意义是无论在哪一个场合，它是决定价格的较小的限度。
最后，如果我们用简短而意味深长的名称“边际对偶”（marginal pairs）来代替决定竞争价格的四个方面的繁琐叙述，我们得到这一简单的公式：市场价格是由两对边际对偶的主观评价所限制和决定的。
但是现代社会好像没有这样的议价过程。
曾经有人问我：“iphone6 出来就是这个价，跟你商量过了吗？”再来看看其他商品，以价签的方式成列在商铺中，似乎这个定价是卖方说了算，我们很少有讨价还价的余地。
但是你别忘记了，消费者除了用钞票投票，还可以用脚投票。
当一种商品定价过高而无人问津时，卖方自然而然会考虑降价销售。
与此同时，当这样商品有诸多供应商提供时，卖方之间的竞争也会导致价格下降。
买卖双方虽没有进行灼热的讨价还价，只要供应是存在竞争的，价格自然会趋于边际成本。
最终出现在市场中的所有商品的价格都是边际价格。
供应越来越多，价格越来越便宜，企业会发现可赚取的利润越来越少。
价格低于边际成本，企业生产就会出现亏损，这样就有企业不断地退出这种商品的生产，转投其他利润更高的商品与行业。
供应越来越少，而需求不变或增加，则价格升高。
因为需要这个商品的人在竞相出更高的价格购买。
可见，根本的原因乃是需求决定价格。
这个需求毫无疑问是人的欲望所致。
经济学家米塞斯曾经说过，人的行动的任何目的都可抽象为——为了消除现有的不适感。
交易正是消除不适感的一种手段。
行为人认为交易将使得他获得更好的东西，改善现状，推进要达成的目标（这个目标最终也是为消除不适感所服务）。
因此，行为人认定这是值得去做的事情才决定交易。
商品的价值来源于这样商品满足于人的欲望的意义。
也因此说，效用是主观的。
我们应该重新思考奥地利经经济学鼻祖门格尔的话：“价值既不是客观的能力本身，也不是有用性的程度，而是财货对于经济主体所具有的意义。
”欲望产生需求，估值是行为人对商品赋予的意义。
就此而言，任何商品和服务都脱离不了这条经济规律。
决定价格的是主观效用——行为人的估值。
那么究竟是什么决定成本的价格？答案显然还是需求。
这是定律。
生产要素的价格同样如此。
市场分工在不断扩大，一个商品的生产环节越来越多。
这就是庞巴维克所说的迂回生产。
门格尔把最终消费品称为第一阶商品——比如，面包。
他把各生产环节中需要的资源视为二阶、三阶、四阶......以此类推，这些被称之为高阶商品。
高阶商品也同样在市场上出售。
因此张五常认为，市场其实不分资源品和消费品。
这样我们便可以理解，土地、劳动力等都是商品，与一般商品没有区别，同样受到经济规律的约束。
这个世界没有永动机，只有人的需求是永动机。
需求构成了市场，市场是一张分工的网，供需交织。
整个市场由价格信号调节，看起来似乎不可思议，但真实的状况就是如此。
如果说生产要素的价格逃脱不了经济规律，那么医生的劳动价值当然也是如此。
医疗资源、医疗服务与一般商品（服务）而言，没有任何特殊性。
1992年，资源化相对值表（Resource-based Relative Value Scale, RBRVS）在美国首次推广，作为核算标准为全科医生提供收入依据。
这套标准鼓励更多的住院医生转入全科领域，可惜未能解决全科与专科医生失衡的问题。
说白了，所谓RBRVS是成本决定论。
将消耗的资源进行量化后折算出相对值。
这个相对值被称为绩效率——通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合相应的服务量和服务费用总预算，测算出每项诊疗（收费）服务项目的医师绩效费。
一旦明白价格由需求决定，我们就知道用资源要素成本根本无法测算出医生服务的价值。
RBRVS完全忽略了服务质量效果。
资源要素的消耗并不能反映真实的服务质量。
真实的服务质量效果只能由患者做出评估（或与第三方专业机构评估）。
成本决定论不仅让李嘉图在酒的价值上想不明白，成本决定论的迷魂阵还因此让许多人用错误的方法解决价格问题。