双相抑郁的全程治疗

中国神经精神疾病杂志 2005 年 第 31 卷 第 2 期
附3
·综 述·
防躁狂有效率 59% ，看来卡马西平预防快速循环的抑郁与躁狂 疗效相似。不象丙戊酸钠，预防快速循环性抑郁 Nhomakorabea是预防快速循
双相抑郁的全程治疗
环性躁狂疗效的 1 / 2（35% : 75%）。故当快速循环以抑郁发作为 主时，宜选卡马西平；以躁狂发作为主时，宜选丙戊酸钠。
1.6 治疗方案的选择 1.6.1 步骤 严重双相抑郁以碳酸锂或拉莫三嗪作为一线治 疗；一线治疗无效，则添加一种选择性 5-HT 重吸收抑制剂（SSRI） 或文拉法辛；无效，换用一种不同种类的抗抑郁药，或联用 2 种抗 抑郁药；仍无效，换用单胺氧化酶抑制剂或添加一种不典型抗精 神病药［1］。因为双相Ⅱ型抑郁比双相Ⅰ型抑郁重，抗抑郁药引发 的轻躁狂可能性也比双相Ⅰ型抑郁为小，故比双相Ⅰ型抑郁更早 使用抗抑郁药。
计意义。但有效率并不比安慰剂显著为高（43% : 27%）。 1.2.3 儿童和青少年疗效 Kowatch［7］给 42 例 8 ～ 18 岁的双相 抑郁病人随机服锂、丙戊酸钠或卡马西平，结果发现：服锂和卡马
西平的有效率为 38% ，而服丙戌酸钠的有效率则高达 53% ，提示 丙戌酸钠治疗儿童和青少年双相抑郁似比锂和卡马西平有效。
1.3.3 快速循环的定义和分类 快速循环定义为 1 年心境障碍 发作（即躁狂、轻躁狂、混合或抑郁）4 次以上。分原发性和继发 性，原发性快速循环是指没有促发因素引起的快速循环，而继发 性快速循环是指由物 质 滥 用、甲 状 腺 功 能 减 退［1］、用 抗 抑 郁 药 和 年龄较大引起的快速循环［1］。 1.3.4 快速循环的疗效 Calabrese 等［9］再分析了 196 例快速循 环病人用卡马西平的疗效，结果发现，预防抑郁有效率 57% ，预
1.6.2 家族史 用锂有效的双相障碍病人家族史中双相障碍较 多；用拉莫三嗪有效的双相障碍病人家族史中焦虑障碍和物质滥
用较多；用奥氮平有效的双相障碍病人家族史中慢性精神障碍较 多［8］。
1.6.3 症状谱 锂有效者表现为典型抑郁和躁狂发作，不伴心 境不协调症状，不伴心绪不良性躁狂［8］，罕见共患疾病［8］；拉莫三
张，中、重度双相抑郁或心境稳定剂难治的双相抑郁病人，应心境 稳定剂联合抗抑郁药治疗［1］。 1.5.2 治疗愤怒 Mammen 等［10］给 44 例双相抑郁病人在心境 稳定剂治疗基础上添加西酞普兰，结果愤怒发作明显减少（39% : 15 % ），提示双相抑郁的愤 怒 发 作 用 心 境 稳 定 剂 加 西 酞 普 兰 治 疗 有效。
中断能增加抑郁复燃率近 2 倍［12］。 2.2.2 转躁危险性 从转躁病人来分析，服三环抗抑郁药的约 为 34% ，服 SSRIs 的为 12% ，而服单胺氧化酶抑制剂的约为 8% ， 服其他抗抑郁药的约为 14% ，提示服三环抗抑郁药的转躁危险 性最高［4］。而服 SSRIs 的转躁危险性较低［8］，故双相抑郁需联用 一种抗抑郁药时，经常选用 SSRIs［1］。 2.3 心理治疗 2.3.1 心理教育 目的是告知病人该病及治疗的性质，提高病 人对药物治疗的参与性，包括服药的合作性，避免药物滥用。证 实复燃症状，处理应激和焦虑。心理教育后，可改善病人的服锂 态度。但改善症状有限［16］。 2.3.2 认知行为治疗 抑郁症常有三种认知特点：一是我比别 人差；二是我以前总是失败；三是我将来也无成功希望。认知治 疗就是要帮助病人纠正这三种认知特点，认知行为治疗是在认知 治疗基础上加上一系列行为矫正技术。Lam 等［16］发现，经个体认 知行为治疗后，抑郁症、躁狂和轻躁狂的发作次数减少，在 6 ～ 18 个月的随访期间，心境保持正常，社交功能依然改善。 2.3.3 人际和社会节律治疗 该治疗集中在 4 个问题上，即悲 痛（超过 6 ～ 9 个月）、角色转换（如职务变迁）、人际紧张和人际缺 乏（如社交隔离）。治疗技术包括：①询问：先一般后具体的提问； ②渲泄：鼓励病人表达被压抑的情感；③共鸣：对病人的情感产生 共鸣，以取得信任；④分析：分析病人不当的交往方式，教会病人 适当的交往方式；⑤思维方式：教会病人在遇到问题时，应从哪几 方面去考虑；⑥生活规律：尽管生活事件引起心境波动，但要保持 每日生活的规 律［16］。 Frank（2001）提 出，该 疗 法 明 显 改 善 亚 临 床 症状，但不影响抑郁症的缓解过程或复燃率。 2.3.4 家庭心理教育 不作为抗抑郁的主要治疗手段，只有当 病人有家庭问题时才考虑使用。部分病人用简单的咨询即可改 善，部分病人则需评价其既往经历，来解释目前的情感和行为，减 少复发。Miklowitz 等［16］2 个随机对照研究发现，使用焦点家庭治 疗的抑郁复发率比对照组为低。 2.3.5 心理分析性心理治疗 4 个报告提示，双相障碍用心理 分析 / 心理治疗可能有效，但很少有证据支持这种主张。目前资 料看来是 印 象 性 的，只 是 根 据 很 小 的 样 本 量（ n = 1 ～ 3）得 出 的［16］。
1.5.3 预防转躁 服心境稳定剂的转躁率比不服心境稳定剂的 低（59% : 82% ）［4］，故抗抑郁药联合心境稳定剂能降低转躁率［1］。 美国精神病协会推荐，这种联合仅作为威胁生命的严重抑郁的二 线治疗［1］，而世界生物精 神 病 学 基 金 会 指 导 则 认 为，这 种 联 合 是 所有抑郁病人的一线治疗［1］。
1.4 奥氮平联合氟西汀 1.4.1 机制 奥氮平阻断 D2 受体、α1 和 H1 受体，抗躁狂；阻断 5-HT2A受体，引起多巴胺脱抑制性释放，阻断α2 受体，引起 5-HT 和去甲肾上腺素（NE）脱抑制性释放，抗抑郁，故有心境稳定剂效 应。氟西汀增加 5-HT 能，间接增加 NE 能，抗抑郁。故从理论上 讲，两者联合能治疗双相抑郁。
2 维持期治疗
双相抑郁缓解后，维持急性期治疗量至少 1 ～ 3 个月，病情仍 稳定，再逐渐 减 少 药 物 种 类 和 剂 量［1］。 美 国 精 神 病 协 会 指 导 推 荐，锂或丙戊酸钠是维持治疗的首选药物，卡马西平是可选药物， 美国食品及药物管理局已批准拉莫三嗪用于双相维持期的治疗。 如果病人已用其中一种药物，可继续该药治疗。对阈下症状或突 破性发作，应添加一种不典型抗精神病药或抗抑郁药；对既往电 休克有效病人，可考 虑 用 电 休 克 维 持［1］。这 里 重 点 复 习 碳 酸 锂、 抗抑郁药和心理治疗维持。 2.1 碳酸锂 2.1.1 效果 锂降低躁狂复燃危险性达 40% ，而降低双相抑郁 复燃危险性仅 22%［14］。故预防抑郁的效果比预防躁狂效果差。 2.1.2 剂量 流行看法是，双相抑郁的锂维持量应为最低有效 量，约为治疗量的 1 / 2。其中双相Ⅰ型以躁狂发作为主，锂维持 量较高［9］；而双相Ⅱ型以抑郁发作为主，锂维持量较低，并需加服 一种心境稳定剂或抗抑郁药治疗［9］。但 Gelenberg 等［1］发现，双相 障碍 血 锂 在 0.8 ～ 1.0 mmol / L 时 预 防 复 燃 的 效 果 比 0.4 ～ 0.6 mmol / L 时好。提示治疗量的维持效果比低剂量为好。 2.1.3 时间 锂首次缓解双相抑郁后，应维持治疗 5 年；二次缓 解后，则倾向终生治疗。即使双相障碍维持治疗 5 年，仍有 3 / 4 的复燃［1］，说明维持治疗只能减少复燃，不能消灭复燃。 2.1.4 联合治疗 Solomon 等［3］对双相抑郁随访 1 年，发现锂联 合丙戊酸钠的复燃率比单用其中一种为低，但不良反应也多。另 一交叉研究发现，锂联合卡马西平降低双相障碍的复燃率比单用 其中一种有 效［15］。 提 示 心 境 稳 定 剂 联 合 治 疗 比 单 一 治 疗 效 果 好。 2.1.5 注意事项 物质成瘾、服药不合作或药物相互作用可能 引起情感障碍复燃，应慎重排除；锂长期治疗如出现抑郁症状，应 慎重排除锂引起的甲状腺机能减退［12］。 2.2 抗抑郁药 2.2.1 维持治疗评价 多数指导认为，双相抑郁缓解 3 ～ 6 个月 后，应中断抗抑郁药［12］。可是一项研究发现，一种心境稳定剂加 服一种抗抑郁 药（ SSRIs、文 拉 法 辛 或 三 环 抗 抑 郁 药）维 持 治 疗 双 相抑郁。6 个月内停用抗抑郁药的，到 1 年时抑郁复燃率比坚持 服抗抑郁药的为高（70% : 24%），提示双相抑郁缓解后，抗抑郁药
汪春运
双相抑郁比单相抑郁的起病年龄小，发作频率高，精神病症 状多，自 杀 风 险 大［1］，反 向 植 物 神 经 体 征 常 见，如 多 睡 或 体 重 增 加［1］。双相抑郁因可转 向 躁 狂，故 治 疗 时 以 心 境 稳 定 剂 为 主，当
抑郁较重时才加用抗抑郁药。
1 急性期治疗
1.1 碳酸锂 1.1.1 机制 双相抑郁的 5 羟色胺（5-HT）能低下，细胞内 Ca2 + 浓度升高，锂增加 5-HT 能，拮抗细胞内 Ca2 + ，故能抗双相抑郁。 1.1.2 疗效 专家舆论指导认为，单用锂是双相抑郁的首选治 疗。Zornberg 等［2］对 9 个对照研究分析 8 个，共 145 例双相抑郁病 人，结果发现锂比安慰剂有效（有效率 79% : 36%）。 1.1.3 足量 Nemeroff 等给双相抑郁病人用锂添加帕罗西汀、丙 咪嗪或安慰剂，结果发现，当血锂 > 0.8 mEq / L 时，抗抑郁药的疗 效与安慰剂无显著差异；当血锂≤0.8 mEq / L 时，抗抑郁药的疗效 才优于安慰剂。提示当血锂 > 0.8 mEq / L 时，抗抑郁效果好；而 ≤0.8 mEq / L时，加用抗抑郁药效果才好［3，4］。 1.2 丙戊酸钠 1.2.1 机制 躁狂和双相抑郁病人的 5-HT 和γ-氨基丁酸能低 下，这种低下易出现双相障碍。丙戊酸钠拟 5-HT 和γ-氨基丁酸 能，故能治疗躁狂和抑郁［5］。 1.2.2 成人疗效 Sachs 等［6］在一项小型双盲试验中发现，丙戊 酸钠单一治疗双相障碍倾向比安慰剂有效，在几个时间点上有统
1.5 抗抑郁药 1.5.1 评价 多数指导认为，单纯抗抑服药治疗双相抑郁是禁 忌的，主要是考虑到诱发（轻）躁狂的可能性［6］。Moller 和 Grunze （2000）概括了许多欧美 治 疗 双 相 障 碍 的 指 导，提 出 轻、中 度 双 相 抑郁单用心境稳定 剂（ 如 锂、拉 莫 三 嗪 或 奥 氮 平）［6］，不 用 抗 抑 郁 药；严重双相抑郁才用心境稳定剂联合抗抑郁药［4，6］。另有人主