PPH手术同意书(常用版)
商环法包皮吻合手术同意书
大庆菁华医院
商环法包皮吻合手术同意书
姓名：年龄：
电话：地址：
诊断：术式：
术中、术后可能会出现的情况：
1.麻醉过程中可能会有疼痛；
2.术中可能有出血；
3.术后麻醉消退后可能会出现疼痛。
少数受者需要口服镇痛剂；阴茎勃起时可能会出现阴茎胀痛；
4.术后可能出现伤口局部感染，必要时可能需要使用抗生素治疗；
5.去环后个别受者可能出现伤口局部开裂，可能会出现创缘渗血或渗液；
6.术后包皮及系带会出现水肿，一般于手术两周后可逐渐消退；
7.个别受者术后可能出现伤口愈合不佳或延期愈合；
8.伤口愈合4周后方可进行性生活；
9.其它：受者在下列情况下及时与医生联系，如果出现不寻常或罕见的并发症，例如；因戴环引起的阴茎龟头严重不适，明显渗血，排尿困难等。
本人，受者或家属对上述情况、内容均已清楚并表示理解，同意并要求接受手术。
受者（或代理人、受委托人）签字：医师签字：
年月日。
肛肠科手术知情同意书
5．术中术后并发心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或发生疾病本身发展所致的不良转归。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：
患者或近亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：
年月日年月日
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
9．
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的不良后果。
医患双方的共识：
1．医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2．患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案。
痔疮手术知情同意书
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
1. 麻醉意外。
2. 术中及术后大出血。
3. 依术中探查情况决定手术方式。
4. 术中损伤周围组织或器官。
5. 术后肛门失禁、肛门狭窄、大便习惯改变，有便意感。
6. 术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。
7. 术后并发其他系统、器官功能障碍。
8. 肛周脓肿、直肠周围脓肿形成，
9. 其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10. 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11. 小便难解，必要时行导尿术。
医师签字
我已详细阅读以上内容，经医务人员的告知后，现已完全理解，其中第
1 条款对患者适用，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者本人签名：
法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
（附有效证件复印件/授权文件）
2016年02月22日。
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
肛肠科术前知情同意书
9．特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象、伤口愈合时间延迟。
以上_________项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单上签字。
普 通 外 科肛肠手 术术前知情同意书
姓名
性别
年龄
床位号
住院号
术 前 诊 断
手 术 日 期
拟 行 手 术
麻 醉 方 式
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：
1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。水肿不能完全吸收者需行修剪。
4．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
5．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
6．痔疮手术不存在根治问题，术后因各种因素可能再次形成痔疮。
7．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
PPH混合痔手术知情同意书
患者姓名：/性别：/年龄：/岁病历号：/疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有: / ,需要在硬膜外麻醉下进行吻合器痔上粘膜环切术。
治疗方案及替代方案：1、少食辛辣刺激食物，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；2、注射疗法；3、红外线凝固疗法；4、胶圈套扎疗法；5、药物治疗。
1、痔单纯切除术：主要用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔的治疗；2、吻合器痔上粘膜环切术：Ⅱ、Ⅲ度内痔、环状痔和部分Ⅳ度内痔的治疗；3、血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。
手术潜在风险和对策医生告知我吻合器痔上粘膜环切术（PPH术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2) 术中根据具体情况可能改变手术方式；3) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；4) 术中损伤周围组织器官、肠管等；5) 术中新发现病灶需要改变手术方式；6）术后尿潴留，疼痛；术后肛缘皮赘水肿、排便不尽感；7) 术后吻合口狭窄、肛门狭窄、排便困难；术后大便失禁；8) 术后缝合钉脱落、创面出血、渗血，严重者需再次手术；9) 术后肛周感染、肛裂形成，术后肠瘘，术后痔复发；10)术后线结炎，缝合钉脱落不全，需二次手术取出；11)术后局部感染蔓延，肛周脓肿形成，须再次行手术治疗；12)术后大便习惯性状改变，排便时肛门疼痛不适、出血等可能；13)伤口积液、感染、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞可能，严重者猝死可能；15）肛肠粘膜脱垂、外翻；16)其他意外。
肛肠科手术同意书
凤冈县中医院
（肛肠科）
手术治疗知情同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：
科室：病房：床号：
术前诊断：
拟手术时间：
拟麻醉方式：
拟行手术名称：
风险告知：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本手术是一种创伤性治疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症（包括但不限于）：1. 麻醉中出现意外即呼吸、心跳骤停、心脑血管意外等；2. 术中、术后大出血危及生命，需手术止血，甚至需输血；3. 术后创口感染，创口愈合延迟，愈合不平，不愈合，需修剪或者再次手术；4. 出现特殊情况及难以预料的并发症；5. 损伤邻近组织，引起负损伤，术后尿潴留，术后大便难；6. 术后肛门疤痕狭窄、畸形、需手术松解；7. 复发；
8. 直肠瘘、9.吻合口疤痕狭窄，需施行扩肛或手术松解，钛钉不能完全脱落；
10. 其它
经治医师和手术医师签名（双签名）：经治医师：
手术医师：
日期：
手术同意申请及授权委托申明：
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上术风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险及责任。
在此特此申请并委托凤冈县中医院为我施行此项手术。
患者签名：
日期：
代理人或被授权人签字：与患者关系：
日期：
声明：
注：
1.请在认真考虑后做出您的选择，根据你的决定在相应声明处书写“以
上情况明白”字样。
2.签字者原则上应为患者本人，代理人或被授权人可以但并非必须同时
签字，在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其
法定代理人或被委托人签字。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。
这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。
请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。
在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。
您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。
2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。
尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。
可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。
请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。
3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。
替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。
请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。
4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。
请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。
5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。
每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。
请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。
6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。
可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。
请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。
7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。
请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。
在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广东省XXXXXXX
手术同意书
科别：病案号：患者：性别：年龄：床号：
术前诊断：
拟行麻醉方式：
拟行手术方式：拟行手术日期：年月日
患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤甚至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下（包括但不限于）：
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
（附见麻醉同意书）
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血、下肢静脉栓塞及静脉炎等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
2)拟行PPH。
根据探查情况，决定具体术式，如肛门括约肌松解术、肛管息肉切除、良性肿
瘤切除、肛裂切除术等可能，或联合以上多种术式可能；
3)拟行直肠下段粘膜环形切除术（ＰＰＨ）。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
4)术后合并肛门失禁、肛门狭窄等肛门功能障碍等需再次手术可能；
5)术后近期（两周内）或远期（3-6个月）切口出血，甚至出血性休克需手术止血可能；
6)术后切口感染并发粘膜下脓肿、盆腔脓肿、切口裂开、切口肉芽肿、切口瘢痕异常增生致直肠肛管狭窄、肛门功能障碍可能；
7)术后肛缘水肿不消退、痔块回缩不明显、痔块脱出、粘膜脱垂及外翻、外痔血栓形成、伤口愈合延迟或不愈合、伤口生长不规则等需反复处理可能，严重者需再次手术可能；
8)术后肛门疼痛坠胀、下腹坠痛、急便、大便习惯改变等合并全身异常，如合并心脑血管意外可能；
9)术中术后可能发生隐性疾患突发，如糖尿病、心脏病突发或加重可能；肺部感染加重可能；
10)术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；
11)术中因解剖变异、瘢痕严重可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；
12)术后痔复发需再次或多次手术可能；
本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，以及相应的治疗方案。
本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。
在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处臵，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。
患者签字：
患者家属或代理人签字：与患者关系：
决定手术医师：手术谈话医师：
手术签字日期：年月日。