肝切除术后肝衰竭发生的危险因素及防治方法 王才彬

肝切除术后肝衰竭发生的危险因素及防治方法王才彬，苏　洋中国医科大学附属盛京医院肝胆脾外科，沈阳１１０００４摘要：肝切除术是肝脏相关外科手术中较为常见的术式。

由于其具有较高的复杂性，肝切除术后的病死率高达３０％。

而肝切除术后肝衰竭（ＰＨＬＦ）作为术后常见的并发症之一，直接影响接受肝切除术患者术后的无病生存期及总生存期。

尽管在近十年来有关肝脏手术的研究与进展有了显著的发展及完善，受到患者术前的一般状态以及肝脏储备功能的影响，ＰＨＬＦ的发生仍然难以避免。

虽然如今的技术手段可以明显减少ＰＨＬＦ的病死率并为患者争取到更多的机会，但如何有效的对ＰＨＬＦ的发生进行风险评估，并进一步指导防治策略，仍是肝脏外科医生极为关注的问题。

对ＰＨＬＦ的相关研究进行了回顾，包括ＰＨＬＦ的定义、危险因素、术前评估以及ＰＨＬＦ的防治技术手段进展等，为减少ＰＨＬＦ的发生并对其进行有效的干预治疗提供参考。

关键词：肝切除术；肝功能衰竭；危险因素；治疗学中图分类号：Ｒ５７５．３ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２０）０９－２１１９－０６ＲｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｏｓｔｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅａｎｄｒｅｌａｔｅｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓＷＡＮＧＣａｉｂｉｎ，ＳＵＹａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙａｎｄＳｐｌｅｎｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＳｈｅｎｇｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１０００４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓａｃｏｍｍｏｎｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｆｏｒｈｅｐａｔｉｃｓｕｒｇｅｒｉｅｓ，ａｎｄｄｕｅｔｏｉｔｓｈｉｇｈｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙ，ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓａｓｈｉｇｈａｓ３０％．Ａｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ（ＰＨＬＦ）ｄｉｒｅｃｔｌｙａｆｆｅｃｔｓｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅｒｅａｒｅｇｒｅａｔｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓｉｎｌｉｖｅｒｓｕｒｇｅｒｉｅｓｉｎｔｈｅｐａｓｔｔｅｎｙｅａｒｓ，ＰＨＬＦｃａｎｎｏｔｂｅａｖｏｉｄｅｄｄｕｅｔｏｔｈｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｆｏｒｅｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｃｕｒｒｅｎｔｔｅｃｈ ｎｉｑｕｅｓｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅｏｆＰＨＬＦａｎｄｂｒｉｎｇｍｏｒｅｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓｔｏｐａｔｉｅｎｔｓ，ｈｏｗｔｏｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆＰＨＬＦａｎｄｇｕｉｄｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｉｓｓｔｉｌｌａｍａｊｏｒｃｏｎｃｅｒｎｏｆｌｉｖｅｒｓｕｒｇｅｏｎｓ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｃｅｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｏｎＰＨＬＦ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ，ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰＨＬＦ，ｓｏａｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｒｅｄｕｃｉｎｇＰＨＬＦａｎｄｐｅｒｆｏｒｍｉｎｇｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ；ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．０９．０４８收稿日期：２０２０－０３－１６；修回日期：２０２０－０４－１５作者简介：王才彬（１９９４－），男，主要从事临床肝胆疾病诊疗方面的研究通信作者：苏洋，电子信箱：ｓｕｙａｎｇ＿１９７３＠１６３．ｃｏｍ 肝切除术是肝脏相关外科手术中较为常见的术式，是肝脏肿瘤等疾病的重要治疗手段。

肝切除术后肝衰竭（ｐｏｓｔ－ｈｅｐａ ｔｅｃｔｏｍｙｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ＰＨＬＦ）是常见的术后并发症之一，发生率为２．４％～１３．９％，占术后总病死率的１８％～７５％［１－３］。

接受肝切除术的患者术后无病生存期及总生存期受到ＰＨＬＦ的影响［４］。

如何有效的对ＰＨＬＦ的发生进行风险评估，并进一步指导防治策略，是肝脏外科医生面临的亟待解决的问题。

本文对ＰＨＬＦ的相关危险因素与防治方法的研究进展进行归纳总结。

１　ＰＨＬＦ的定义由于被研究者的基础情况、术前肝功能水平、术式以及术后管理等差异，ＰＨＬＦ如今尚无统一标准的具体定义。

发病率差异较大，为１．２％～３２％［５］。

Ｂａｌｚａｎ等［６］于２００５年提出了“５０－５０标准”诊断方法，其定义为肝切除术后第５天时ＰＴ＜正常水平的５０％且血清ＴＢｉｌ＞５０μｍｏｌ／Ｌ即可诊断ＰＨＬＦ。

该方法应用较为广泛，但仅考虑术后ＰＴ以及血清ＴＢｉｌ水平，因此仅适用于早期ＰＨＬＦ的诊断［７］。

Ｍｕｌｌｅｎ等［８］于２００７年通过对１０５９例肝切除术后９０ｄ内并发症发病率的研究提出了另一种ＰＨＬＦ的诊断标准，即肝切除术后，患者血浆中胆红素的峰值达到７ｍｇ／ｄｌ。

然而，以上标准均只依赖于实验室检查而未考虑临床表现因素，因此具有一定的局限性。

２０１１年，国际肝脏外科研究小组（ＩＳＧＬＳ）通过对５０余项ＰＨＬＦ的相关研究，将实验室检查指标与临床表现相结合，提出了ＰＨＬＦ的标准化定义以及严重程度分级［９］。

该定义为：ＰＨＬＦ为肝切除术后导致肝脏的合成、分泌及解毒功能受到损伤，其主要体现在ＩＮＲ及血清胆红素的升高。

因此在排除胆道梗阻或其他非肝细胞病变导致的ＩＮＲ异常或高胆红素血症的情况下，术后第５天或之后，ＩＮＲ高于正常值并伴有高胆红素血症；若ＩＮＲ及血清胆红素的术前值就高于正常范围，则第５天或之后的指标需高于术前值；满足上述条件则可诊断为ＰＨＬＦ。

再依据临床表现及所需治疗措施将ＰＨＬＦ的严重程度划分为三个等级：Ａ级为肝功能一过性、暂时性的下降，患者无临床症状，不需要特殊的针对性治疗；Ｂ级为患者出现偏离预期的临床表现，如少量腹腔积液、轻度呼吸功能不全、肝性脑病等。

但通过输注新鲜冷冻血浆、补充白蛋白、利尿等措施，使患者情况仍处于可控范围之内，不需要侵入性治疗措施；Ｃ级则表现为大量腹９１１２王才彬，等．肝切除术后肝衰竭发生的危险因素及防治方法腔积液、血流动力学受损、肾衰竭、呼吸衰竭等症状，需要机械通气、血液透析、人工肝或肝移植等侵入性治疗措施以及血管活性药物等循环支持治疗手段。

ＩＳＧＬＳ的诊断标准易于比较，且简单易行，并将实验室指标、临床表现以及治疗措施纳入考量，为ＰＨＬＦ的诊断提供了全面且实用的依据。

Ｒｅｉｓｓｆｅｌｄｅｒ等［１０］将此标准用于对５７６例肝切除术后患者的回顾性分析中，在符合ＩＳＧＬＳ诊断标准的６５例发生ＰＨＬＦ的患者中，Ａ级占８％、Ｂ级占７２％、Ｃ级占２０％。

其各自病死率分别为０、１２％、５４％。

各级ＰＨＬＦ病死率差异明显，由此进一步说明ＩＳＧＬＳ标准的准确性及有效性。

２　ＰＨＬＦ的危险因素评估ＰＨＬＦ的危险因素与ＰＨＬＦ的发生有明确的相关性，术前对患者进行相关评估可以有效掌握患者机体的基础情况以及肝功能，进而明确患者是否可以接受肝切除术，可降低ＰＨＬＦ的发生。

一般来说，ＰＨＬＦ的危险因素可分为三大类：患者因素、肝脏因素以及手术因素。

２．１　患者因素　关于患者年龄与性别对ＰＨＬＦ的影响，有研究［１１］认为，年龄的增长可能与肝脏产生急性期反应因子的能力降低有潜在的联系，因此ＰＨＬＦ的发生与年龄有关。

Ｂａｌｚａｎ等［６］的研究也证实高龄（＞６５岁）是肝切除术后死亡的独立预测因素。

但也有不同声音认为，高龄对ＰＨＬＦ的影响本质上是源于多种基础疾病的共同作用［１２］。

性别与ＰＨＬＦ的发生关系尚存争议，有研究［１３］认为男性是ＰＨＬＦ的危险因素。

也有研究［３］表明性别与ＰＨＬＦ的发生率及病死率均无关系。

由于年龄与性别的影响均涉及到许多其他因素的共同作用，因此单独将年龄与性别作为临床评估依据作用有限。

糖尿病与肝切除术后并发症的发生存在显著相关性［１４］。

这可能与胰岛素通过胰岛素样生长因子和肝细胞生长因子的刺激从而在促进肝细胞代谢及再生中发挥重要作用有一定关系。

而由于合并糖尿病的患者其体内胰岛素水平较低，导致ＰＨＬＦ发生的风险增加。

Ｌｉｔｔｌｅ等［１５］的研究指出，患有糖尿病的患者在肝切除术后的病死率明显高于非糖尿病患者（８％ｖｓ２％，Ｐ＜０．０２）。

因此，对拟行肝切除术患者血糖水平的评估监测并有效控制非常有必要。

肥胖对ＰＨＬＦ的影响及机制并不明确。

有研究［１６］认为肥胖可以增加患者ＰＨＬＦ的发生率以及术后病死率。

但也有观点称单纯肥胖与肝切除术预后无明显相关性，只有在肥胖合并糖尿病时，患者术后发生并发症的可能性才更高。

而营养不良对患者ＰＨＬＦ发生的影响较为明确，Ｏｋａｍｕｒａ等［１７］在对１８１例因ＨＣＣ接受肝癌切除术患者的回顾性研究中发现，低ＢＭＩ（＜１８．５ｋｇ／ｍ２）是导致术后预后不良的独立预测因素。

ＰＬＴ计数也应重点监测。

ＰＬＴ通过促ＰＬＴ生成素及５－羟色胺激活细胞通路，在改善肝细胞的代谢、参与肝细胞再生中起到重要作用。

同时可以降低ＰＨＬＦ的发生［１８］。

有Ｍｅｔａ分析［１９］提示，术前或术后ＰＬＴ＜１００×１０９／Ｌ时，ＰＨＬＦ的发生均会显著升高。

因此对围手术期ＰＬＴ的监测及对ＰＨＬＦ的预测与评估均具有重要的价值。

除此之外，菌血症、肾功能不全、高胆红素血症以及心肺功能相关疾病也可以导致ＰＨＬＦ风险的增加［２０］。

２．２　肝脏因素２．２．１　肝硬化与肝纤维化　各种因素导致肝细胞坏死，肝脏会发生纤维化增生，并可进一步进展为肝硬化。

肝硬化为ＰＨＬＦ发生的独立危险因素［２１］。

而肝硬化相关的肝切除术后病死率也受到肝纤维化程度的影响［２２］。

Ｆｕｋｕｓｈｉｍａ等［２３］的研究表明，肝纤维化ＭＡＴＡＶＩＲ评分系统≥３分为ＰＨＬＦ发生的独立危险因素（ＯＲ＝３．４９，９５％ＣＩ：１．０６～１２．５８）。

此时若切除＞３个Ｃｏｕｉｎａｕｄ肝段，其ＰＨＬＦ的发生率将达到６２．５％。

可能与肝硬化及纤维化导致肝脏再生能力受损、对缺血再灌注损伤的耐受能力下降，以及术中失血风险增加等因素有关。

２．２．２　肝脂肪变性　肝脂肪变性可增加肝切除术后肝功能不全的发生风险。