第六章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理教案
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理教案第一章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本概念1.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义1.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病原因1.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现1.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断与鉴别诊断第二章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素2.1 不可改变的危险因素2.2 可改变的危险因素2.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素的评估与干预第三章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗3.1 抗血小板药物3.2 抗凝药物3.3 降脂药物3.4 血压降低药物3.5 冠状动脉粥样硬化性心脏病药物治疗的原则与注意事项第四章：冠状动脉粥样硬化性心脏病的非药物治疗4.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗4.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病的冠状动脉旁路移植手术4.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病的生活方式干预4.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复治疗第五章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估5.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的一般情况评估5.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的病情评估5.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理社会评估5.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理诊断与问题第六章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理计划6.1 护理计划的原则与步骤6.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理目标6.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理措施6.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理问题与解决方案第七章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理措施7.1 急性冠状动脉综合征的护理措施7.2 慢性冠状动脉疾病的护理措施7.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病并发症的护理措施7.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的特殊护理措施第八章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的健康教育8.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本知识教育8.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病的生活方式指导8.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗教育8.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的家庭护理指导第九章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理护理9.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理特点9.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理干预措施9.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理支持9.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理康复第十章：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估与结局10.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估10.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的治疗结局10.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的预后10.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理持续性与跟进重点和难点解析重点环节：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本概念2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的非药物治疗5. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估6. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理计划7. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理措施8. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的健康教育9. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的心理护理10. 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理评估与结局难点解析：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病的基本概念：理解冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理生理机制，以及其与冠状动脉粥样硬化的关系。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
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鉴别诊断
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
❖ 心绞痛 ❖ 主动脉夹层 ❖ 肺动脉栓塞 ❖ 急腹症 ❖ 急性心包炎
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鉴别诊断
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
院前急救 ❖ 院前急救的基本任务是帮助AMI病人安全、迅速地转运到
医院，以便尽早开始再灌注治疗。 ❖ 送达急诊室后应力争在10～20分钟内完成病史采集、临床
❖ 避免使用利尿剂和血管扩张剂。 ❖ 伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏治疗。
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
右室心肌梗死的治疗
❖ 右室心肌梗死治疗上与左心室梗死有所区别，宜补充血容量，在24小 时内可静脉输液3～6L，直到低血压得到纠正，或PCWP达15～18 mmHg。
❖ 若补液500～1 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如 多巴酚丁胺或多巴胺）。
面向透壁心肌坏死区的导联上出现：
1. ST段抬高呈弓背向上型 2. 伴或不伴有病理性Q波 3. R波减低 4. T波倒置
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辅助检查
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
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背
面
离
对
梗
梗
死
死
区
区
的
的
导
导
联
联
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辅助检查
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
STEMI心电图动态性变化
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超急性期改变 • 起病数小时内 • 可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波
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治疗
第三节 急性ST段抬高型心肌梗死
心肌再灌注治疗—介入治疗 直接PCI注意事项 ❖ 发病超过24小时、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的
内科学：动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
次要危险因素
肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 家族史 性格急躁 同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原
、病毒和衣原体感染
发病机制pathogenesis
脂 肪 浸 润 学 说 ： LDL 和 VLDL 特 别 是 氧 化 修 饰 的 LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜， 平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又 降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构 成粥样斑块
第二节 冠心病（coronary heart disease）概述
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭 窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化 性心脏病（ coronary heart disease ）， 简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏 病（ischemic heart disease）
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
稳定的动脉粥样硬化斑块(plaque)
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜Βιβλιοθήκη 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
第三节 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）
冠心病分型(Classification)
根据发病特点及治疗原则 慢 性 冠 脉 病 （ chronic coronary artery
disease, CAD），也称慢性心肌缺血综合
征（ chronic ischemic syndrome , CIS）：
病理生理学题库及答案——心血管系统疾病
第六章心血管系统疾病一、名词解释1. 动脉粥样硬化2. 冠状动脉性心脏病3．心绞痛4．心肌梗死5．原发性高血压6．高血压脑病7．心脏向心性肥大8．风湿病9．阿少夫小体10．绒毛心11．心瓣膜病12．瓣膜狭窄13．瓣膜关闭不全14.心力衰竭15.心脏紧张源性扩张16.端坐呼吸17.心性哮喘二、填空题：三、判断题1.动脉粥样硬化主要累及弹力肌型动脉和小动脉。
2.糖尿病、甲状腺功能亢进、肾病综合征均能引起继发性高脂血症。
3.主动脉粥样硬化时，病变多见于主动脉前壁和其分支开口处。
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病占冠状动脉性心脏病的绝大多数。
5.心绞痛发作常持续数秒钟，经休息或用硝酸酯制剂而缓解。
6.心内膜下心肌梗死，绝大多数病例有血栓形成或粥瘤性阻塞。
7.心内膜下心肌梗死时，心电图上常出现病理性Q波。
8.透壁性心肌梗死最常发生于左冠状动脉旋支供血区。
9.心肌梗死6小时后，梗死灶心肌呈苍白色。
10.心肌梗死后第4-6周梗死灶瘢痕形成。
11.室壁瘤常发生在梗死的急性期。
12.原发性高血压时主要累及小动脉及弹力肌型动脉。
13.细动脉硬化性固缩肾时，肾皮质变薄，肾盂周围脂肪变性。
14.原发性高血压时，视网膜中央静脉发生硬化。
15.急进型高血压多见于青中年，尤以收缩压升高明显。
16.动脉瘤是指动脉或静脉壁的限局性异常扩张。
17.风湿病是一种与草绿色链球菌感染有关的变态反应性疾病。
18.风湿病的发病机制主要与链球菌胞壁的C 抗原和M 抗原有关。
19.典型的风湿性肉芽肿多发生于脑、皮肤等部位。
20.儿童风湿热患者中，多数有心脏炎的临床表现。
21.风湿性心内膜炎主要侵犯二尖瓣和肺动脉瓣。
22.风湿性心肌炎时，Aschoff小体多见于室间隔和左室前壁。
23.心瓣膜病是指心瓣膜因先天性发育异常和后天性疾病造成的器质性病变。
24.二尖瓣狭窄的患者在心尖区常闻及舒张期隆隆样杂音。
25.主动脉狭窄时，X-线检查可见心脏呈梨形。
26.病毒性心肌炎的病变特征为心肌间质内炎细胞浸润和心肌细胞变性或坏死。
动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病(本科教学)讲诉
六、实验室和其他检查 laboratory finding and special examination
㈠ 心脏X线检查 无异常或可见心影增大，肺淤血征等。
八、预 后 心绞痛患者大多数能生存很多 年，但有发生AMI和猝死的危险。 决定预后的主要因素：冠状动 脉病变的范围和心功能。
九、治疗（treatment） 预防：主要预防动脉粥样硬化的发生和发展。 治疗原则：改善冠状动脉的血供； 减轻心肌的耗氧； 同时治疗动脉粥样硬化。
五、临 床 表 现 ㈠ 症状（symptoms） 1.部位（position） 典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围 常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上 腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射 至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如 上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位 往往是相似的。
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在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸 激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏 损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监 测药物的安全性。
变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活
动，心肌代谢异常等所致。
（二）病理生理 1.心绞痛发作之前：常有Bp升高、心 率增快、肺A和肺cap压升高→心脏和肺顺应 性↓。 2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力 下降，心搏量和心排血量↓,LVEDP和血容量 增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左 室壁可呈收缩不协调现象。
(一)药物治疗 稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌 梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作， 改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑 预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因 素。
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改善预后的药物 1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的 合成达到抗血小板聚集的作用.所有患者只要没 有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量 范围为75－15Omg/d。其主要不良反应为胃肠道 出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患 者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。
病理学第六章笔记：动脉粥样硬化(atherosclerosis)
动脉粥样硬化（atherosclerosis）定义：广泛累及大、中动脉，以脂质（主要是胆固醇）在大、中血管的内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭窄及血管壁硬化的疾病，相应器官可出现缺血性改变。
一、病因及发病机制：考试用书（一）致病因素：1、血脂异常：AS的严重程度随胆固醇的水平的升高而升高。
特别是血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS发病率呈正相关。
氧化LDL是最重要的致粥样硬化因子。
HDL具有保护作用。
2、高血压3、吸烟4、相关疾病：糖尿病，甲减，肾病综合症；5、年龄6、其它：性别，感染，肥胖等（二）发病机制：脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等。
二、基本病变：（一）脂纹（期）：脂纹（fatty streak）是AS早期病变。
动脉内膜上出现帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。
镜下为泡沫细胞聚集。
泡沫细胞来源：血中单核细胞→巨噬细胞；中膜平滑肌细胞。
（二）纤维斑块（fibrous plaque）（期）：肉眼观，为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。
随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。
镜检下，斑块表面为一层纤维帽，纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。
（三）粥样斑块（期）：粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤（atheroma）。
肉眼观为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。
切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质（由脂质和坏死崩解物质混合而成）镜下，纤维帽玻璃样变，深部为大量无定形坏死物质，其内见胆固醇结晶（石蜡切片上为针状空隙）、钙化等。
底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。
病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。
外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。
动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断、鉴别诊断与治疗
❖ 变异型心绞痛 ❖ 急性冠状动脉功能不全，亦称中间综合征 ❖ 梗死后心绞痛
混合型心绞痛
心绞痛严重度的分级
❖ 根据加拿大心血管病学会分类分为４级。 ❖ Ⅰ级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间
劳力时发生心绞痛。 ❖ Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、
或刮风中、精神应急或醒后数小时内步行或登楼； 步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起 心绞痛。 ❖ Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行１～２各街区， 登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：一切体力活动都引起 不适，静息时可发生心绞痛。
心绞痛的鉴别诊断
❖ 心脏神经症 ❖ 急性心肌梗死 ❖ 其他疾病引起心绞痛 ❖ 肋间神经痛 ❖ 不典型疼痛
预后
❖ 多数稳定劳力型心绞痛可生存多年预后相对 良好。
❖ 不稳定性心绞痛有心肌梗塞或猝死的危险， 应积极治疗。
❖ 与受累冠脉的支数相关：3支》2支》单支 ❖ 心脏扩大及心功能情况
❖ 发作时的治疗
病理
冠状动脉病变
❖ 左冠状动脉前降支闭塞 ❖ 右冠状动脉闭塞 ❖ 左冠状动脉回旋支闭塞 ❖ 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死
心肌病变 冠状动脉闭塞后20～30分钟，受其供血的 心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。 １～２小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间 质则充血、水肿，伴多量炎症细胞侵润。以后，坏死 的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后见有肉芽组 织形成。
•V4R导联ST段抬高>1mm 是RVMI一个高度特异性 表现，尸检证实是急性下 壁MI结果 •V4R导联ST段抬高者的低 血压（P<0.05）和右心衰 竭（P>0.01）发生率高 •一过性表现，在胸痛症 状发作后仅存在2448h
教案-动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏
动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第一节动脉粥样硬化（略）第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。
心绞痛一、稳定型心绞痛定义：稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，指冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
男性多于女性，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱餐、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因。
发病机制：（略）。
病理解剖、病理生理：冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有1、2或3支动脉直径减少>70%的病变，分别各有25%左右，5-10%有左冠状动脉主干狭窄，其余约15%患者无显著狭窄。
后者提示患者心肌血供和氧供不足，可能与以下因素有关：①冠状动脉痉挛；②冠状循环的小动脉病变；③血红蛋白和氧的离解异常；④交感神经过度活动；⑤儿茶酚胺分泌过度；⑥心肌代谢异常。
临床表现：（一）症状：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点为：1.部位：主要在胸骨体中上段后方可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，无明显界限，常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。
剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。
同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”）即前述不稳定性心绞痛情况，如及时住院处理，可使部分患者避免发生MI。
（二）①症状：疼痛最早出现，多发生于清晨，诱因多不明显，且常发生于安静时，程度重，时间长，休息和含硝酸甘油不缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感，少数患者无症状，发病即休克或急性心衰，部分患者疼痛放射至上腹部，被误诊为胃穿孔或胰腺炎，部分患者头痛放射至下颌，颈部，背部后方。
②全身症状：发热，白细胞升高，心动过速，血流快，一般24-48小时出现，持续一周③胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹暂停，呃逆④心律失常：24小时内最常见，室性心律失常最多见，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见⑤低血压和休克⑥心衰：主要是急性左心衰，也可出现右心衰，右室梗死表现为右心衰和血压下降（三）体征：①心脏体征：心脏正常或轻中度增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，可出现房性奔马律，少数出现室性奔马律，100-200次/分，患者第2-3天出现心包摩擦音，心尖部可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，可出现各种心脏杂音。
动脉粥样硬化和冠状动脉硬化性
引起剧烈腹痛、坏死可引起便血、休克等 四肢动脉粥样硬化：间歇性跛行、坏疽
实验室检查
血脂: T-Ch, TG,LDL(sdLDL), HDL 同型半胱氨酸 ECG X线检查、CT、磁共振 选择性或数字减影法动脉造影 多普勒超声检查 放射性核素检查 血管内超声显像和血管镜检查
的血流动力学改变
实验室和其他检查
心电图
（一）特征性改变
有Q波者：病理性Q波、
ST段弓背抬高、T波倒， aVR导联（有时V1导联） ST段抬高、或有对称性 T波倒置
实验室和其他检查
心电图
（一）特征性改变
有Q波者：病理性Q波、
ST段弓背抬高、T波倒 置
实验室和其他检查
放射性核素检查
201Tl-心肌显像或兼作负荷试验 放射性核素心腔造影
冠状动脉造影 其他：二维超声、血管内超声显像、血管镜检查
心绞痛的诊断
临床表现：症状+体征 含硝酸甘油后缓解 发作时ECG特点
心绞痛的分型
劳累性心绞痛
1.稳定性心绞痛 2.初发性心绞痛 3.恶化性心绞痛
介入治疗
外科手术治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 运动锻炼疗法
不稳定型心绞痛和ACS
不稳定型心绞痛: 含自发性心绞痛、初 发劳力型心绞痛和恶化型心绞痛
ACS: 包括不稳定型心绞痛、NQMI和 QMI
不稳定型心绞痛： 进行危险度分层
不稳定型心绞痛的处理
住院卧床休息，密切监护 除外心肌梗死：心肌酶谱、ECG变化 硝酸酯类 无心衰时加用β 受体阻滞剂和（或）钙通道阻
内科学 第六章 心血管系统疾病 复习点
★第六章心血管系统疾病名词解释：1．Atherosclerosis，AS：主要累及大中动脉．．．．．、粥样．．．．．．、内膜的灶状纤维化．．．．，以内膜的脂质沉积斑块．．的形成为基本病变，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发病变。
2．脂纹：AS肉眼可见的最早病变，为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。
3．粥瘤（Atheroma）：由纤维斑块深层细胞的坏死发展而来，内膜面可见灰黄色斑块既向表面隆起又向深部压迫中膜。
4．动脉瘤（Aneurysm）：严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌细胞萎缩弹性下降，在血压的冲击下，动脉壁限制性扩张形成动脉瘤。
5．夹层动脉瘤（Dissecting aneurysm）：动脉瘤可从动脉内膜的破裂口进入动脉中膜，使中膜形成假血管腔。
6．CHD：是冠状动脉狭窄性疾病引起心肌供血不足所导致的缺血性心脏病（IHD）。
7．心绞痛（Angina pectoris）：是由于心肌急剧．．．缺血、缺氧所造成的一种常见临床．．的暂时性综合症。
8．MI：由于冠状动脉供血中断．．．．引起供血区持续缺血导致的较大范围的心肌坏死。
9．室壁瘤（Ventricular aneurysm）：见于MI发生后，梗死心肌或形成的瘢痕组织在左心室内压力作用下形成的局限性外向性膨胀。
10．向心性肥大（Concentric hypertrophy）：不伴心腔扩张的心肌肥厚。
乳头肌和肉柱增粗，心腔不扩张，相对缩小。
11颗粒性固缩肾：高血压导致的两侧肾对称性缩小，质地变硬，表面凹凸不平，呈细颗粒状皮质变薄，皮髓质分界不清，包膜皱缩。
12．高血压危象：高血压脑病有时出现血压急剧升高，出现头痛、意识障碍、抽搐等症状。
13．Rheumatism：A组β型溶血性链球菌感染有关的变态反应，累及心、关节等全身结缔组织。
14．Aschoff cell：是风湿病的肉芽肿期，在心肌间质中出现巨噬细胞．．．．的增生、聚集、吞噬纤维素样坏死物质后形成的，聚集称为Aschoff body，是风湿病的特征性病变。
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第一节动脉粥样硬化症 （atherosclerosis）
正常肌型动脉-三层结构
内膜：有单层内皮细胞（EC）, 其下有内皮下间隙（SEC）外 层有内弹性层（IEL） 中膜：主要有平滑肌细胞 （SMC），细胞外基质 （ECM），有胶原、蛋白聚糖 和弹性蛋白，其外为外弹性层 （EEL) 外膜：也有平滑肌，胶原和弹 性蛋白还有丰富的营养血管 （动脉粥样硬化斑块中的新生 血管来源于此）。
动脉粥样硬化的发展
脂肪条纹 正常 脂质斑块 泡沫细胞 纤维帽
血栓
脂核
动脉粥样硬化的分类
I型病变
中膜
平滑肌适应 性增厚
III型病变
II型病变
巨嗜细胞 泡沫细胞
(粥样化前期) 细胞外 小脂池
内膜
IV型病变 （粥样化）
细胞外 脂质核
Va型病变
(纤维粥样化)
VI型病变
(复杂病变)
血栓
纤维性 增厚
裂痕和血肿
病理变化
2.纤维斑块（ fibrous plaque）
肉眼：在动脉内膜表 面形成明显隆起的灰 黄色、瓷白色的斑块。 镜下：纤维组织增生 和脂质沉积交替构成。
病理变化
3. 粥样斑块 （Atheromatous plaque atheroma）
肉眼：灰黄隆起斑块， 深层黄色粥糜样物。 镜下：表面为玻变的纤 维帽，深层为含大量胆 固醇结晶的米粥样物质， 底部为肉芽、泡沫细胞 及淋巴细胞等。
部分专业英语单词
atherosclerosis:动脉粥样硬化、cholesterol:胆固醇 triglycerin:甘油三酯 ischemic heart disease:缺血性心脏病 angina pectoris:心绞痛 angina decubitus:卧位型心绞痛 nitroglycerin:硝酸甘油 myocardial infarction:心肌梗死 thrombolysis:溶栓 coronary artery bypass grafting:冠状动脉旁路移植术 selective coronary angiography:选择性冠状动脉造影 acute coronary syndrome:急性冠状动脉综合症 platelet derived grouth factor(PDGF):血小板源生长因子 coronary atherosclerotic heart disease:冠状动脉粥样硬化性心脏病 percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA): 经皮穿刺腔内冠状 动脉成形术 non-Q wave myocardial infarction:非Q波心梗
动脉粥样硬化主要损害血管的管道功能和妨碍充足 的血流运送到外周器官和组织，以局灶性粥样斑块 形成为特征； 多见于弹性动脉和肌性动脉，如主动脉、冠状动脉、 脑动脉 、 肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉等部位。 i肺动脉
在冠状动脉引起心绞痛、心肌梗死。 在脑动脉引起脑卒中（TIA/脑梗死、脑出血）。 肾动脉引起肾血管性高血压及肾缺血。 在下肢动脉引起间歇性跛行和下肢干性和湿性坏疽。
[概念]
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉 粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、 缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性 心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏 病。
大部分冠心病是由于冠状动脉粥样硬化和／或冠状动脉痉挛引 起的，约占95％。尚有5％左右发生在下述一些情况。 心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心房纤颤等血栓脱落致使冠 状动脉堵塞。 风湿性冠状动脉炎、梅毒性冠状动脉狭窄或闭塞以及冠状动 脉结节性动脉周围炎、闭塞性血栓性动脉炎等。 红细胞增多症。使血液粘稠度极度升高，引起冠状动脉阻塞。 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄以及主动脉瓣严重关闭不全 等，妨碍了冠状动脉的血液灌注。 主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉时可引起冠状动脉供血障碍。 休克、脑血管意外、急性胰腺炎、急性胆囊炎等可因反射性 原因导致冠状动脉痉挛，使冠状动脉灌注不足甚至中断。
机 化 再 通 侧 支 形 成
针对动脉粥样硬化的发生发展构筑四条防线
防发病：一级预防－综合控制多重危险因素，预防或减少疾病的发生。 防事件：二级预防和减少脑卒中、急性心肌梗死等致残或致死的主要不 良心血管事件。 一是要注意促使动脉粥样硬化斑块稳定; 二是防止血栓形成。“他汀”类药物有利于斑块稳定; 阿司匹林和氯吡格雷联合使用可更有效地抗血小板和抗栓。 防后果－一旦发生ＡＭＩ等严重事件，如发生ＳＴ段抬高的ＡＭＩ，应 尽早充分持续开通梗死相关血管，挽救心肌，挽救生命。时间就是心肌， 时间就是生命。对于无ＳＴ段抬高的急性冠状动脉综合征，应抗栓而不 溶栓；应对这类病人进行危险分层；对高危病人应及早干预。 防复发：二级预防——亡羊补牢，为时不晚。 无栓防栓，有栓防后果，栓后防再栓；只有综合防治，才能长治久安。
1.各种心律失常可以是缺血性心脏病的唯一 症状。 2.排除其他心脏病或其他原因引起者。 3.放射性核素检查。 4.冠状动脉造影。
病因及发病机理
1. 血脂异常
血中总胆固醇、甘油三脂异 常升高即为高脂血症。 在高脂血症时，低密度脂蛋 白（LDL）和极低密度脂蛋白 （VLDL）容易透过动脉内膜 沉积； 高密度脂蛋白（HDL）可抑 制二者在内膜沉积并使其在 肝内及血浆中降解而排泄。
病因及发病机理
2.高血压 吸烟 动脉内膜损伤使内膜通透性增高，CO升高刺激内皮 释放生长因子、动脉中膜平滑肌增生，吸烟使LDL 易于氧化（OX-LDL、泡沫细胞） 3糖尿病 IGT：.继发高脂血症 4.年龄、性别 5.其它因素：肥 胖 遗传( LDL基因突变导致LDL极 度升高) A型性格 体力劳动 西方饮食习惯 6 同行半光氨酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒感 染
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
动脉粥样硬化不同阶段的超声图像
IVUS Images in Atherosclerosis
血管内皮 内皮功能紊乱、内皮损失、缝隙连接破坏 泡沫细胞 脂质条纹形成 粥样斑块形成 纤维斑块形成 复合病变期 斑 块 内 出 血 溃 疡 形 成 血 钙 栓 化 形 成 动 脉 扩 张 动 脉 瘤 形 成 斑块破裂 完 全 闭 塞 次 全 闭 塞 慢性闭塞
病理变化
4. 复合性病变
(1) 斑块内出血 (2) 斑块破裂 (3) 血栓形成
病理变化
4. 复合性病变
(4) 钙化 (5)动脉瘤形成 (6)血管狭窄
病理变化
主要动脉病变
一）主动脉粥样硬化
部位：依次为腹主动 脉、胸主动脉、升主 动脉。 特点：动脉内膜布满 各种病变，管壁增厚 变硬。可形成主动脉 瘤、夹层动脉瘤和主 动脉瓣膜病。
病理变化
主要动脉病变
二）脑动脉粥样硬化 部位：颈内动脉、 基底动脉、大脑中 动脉和Willis环最显 著。 特点：：脑萎缩、 血栓形成、脑梗死、 和动脉瘤等。
病理变化
主要动脉病变
三）肾、四肢、 肠系膜动脉粥样 硬化
1.肾 肾性高血压、 梗死、AS固缩肾。 2.四肢 以下肢多 见，跛行或坏疽。 3.肠系膜 肠梗死
第六章 动脉粥样硬化和冠状 动脉粥样硬化性心脏病
பைடு நூலகம்西医内科教研室
目的要求
一、熟悉动脉弱样硬化的病因、发病情况、发 病机理、病理改变、临床表现、实验室检查及 防治措施。 二、掌握心绞痛的发病机理、临床表现、实验 室检查方法、诊断、鉴别诊断及治疗方法。 三、掌握急性心肌梗塞的发病机理、病理改变、 临床表现、实验室检查方法、诊断和鉴别诊断。
缺血性心肌病
概念：心肌的血供长期不足，心肌组织发生 营养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和 愈合，以致纤维组织增生所致。亦称为心肌 硬化或心肌纤维化。 临床特点：心脏变得僵硬，逐渐扩大，发生 心律失常和心力衰竭。因此也被称为心律失 常型和心力衰竭型冠心病。
缺血性心肌病诊断
1.心肌缺血： 病史：如以往有心绞痛或心肌梗塞病史，有助于诊断。 心电图：可见心律失常外，还可见到冠状动脉供血不足的 变化：包括ＳＴ段压低、Ｔ波平坦或倒置、ＱＴ间期延长、 QRS波群低电压等； 放射性核素检查见心肌显象不佳。 选择性冠状动脉造影可确立诊断。 体检及其它检查提示心脏扩大、心力衰竭和心律失常。 鉴别诊断要考虑与心肌病（特别是扩张型心肌病、克山病 等）、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病等鉴别。
发病机理
单核细胞
LDL
血管腔 内皮 内膜
细胞因子
黏附分子
膜辅蛋白
LDL MODIFIED LDL
细胞因子
巨噬细胞
Foam Cell
细胞增殖 基质降解
病理变化
1.脂纹 fatty streak
肉眼：在动脉内膜表 面出现宽1~2mm，长 1~5cm的脂纹或帽针头 大小的脂斑，黄色， 平坦或微隆起。 镜下：由大量泡沫细 胞构成。
心肌缺血
心电图表现可见于静息时，或仅在增加心脏 负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现。 放射性核素心肌显影和（或）超声心动图发 现病人有心肌缺血的改变 排除其他原因 确诊：冠状动脉造影
鉴别 自主神经功能失调 肾上腺素能B受体兴 奋 普萘洛尔 其他 预后与心绞痛无区别 心绞痛 心梗 心衰 心律失常 猝死 防治 稳定粥样斑块 建立侧枝