2017年全年ICU脱管及48h内再次气管插管分析总结
ICU气管插管患者意外拔管的原因分析及护理
ICU气管插管患者意外拔管的原因分析及护理目的探讨ICU气管插管患者发生拔管的原因及护理对策。
方法对患者发生拔管的原因进行分析并采取相应护理对策。
结果患者发生拔管与导管固定不牢，镇静效果不足，肢体约束不当，患者自身因素，护患沟通不良和医护人员责任心不强有关。
结论在气管插管患者的护理过程中，应加强巡视和医患沟通，采取预见性医疗护理措施，做到安全、有效的固定，合理使用镇静镇痛剂，防止意外拔管的发生，从而保证患者的生命安全。
标签：意外拔管；原因；护理ICU是医院集中收治急危重症患者的科室。
患者病情危重，复杂，变化快，随时都有可能危及生命。
气管插管是抢救治疗急危重症患者的一种重要手段。
它能迅速建立人工气道，解除呼吸道梗阻，有效的施行机械通气，对维持呼吸道通气功能，保证机体氧供起着重要的作用。
其插管方式有经口和经鼻两种。
本文探讨的是经口气管插管患者发生的意外拔管，它是机械通气的严重的并发症。
意外拔管也称非计划性拔管，是指导管滑脱或未经医护人员同意将导管拔出体外，也包括医护人员操作不当所致的管道脱出[1]。
针对意外拔管发生的原因进行分析，提出相应护理措施。
1 原因1.1导管固定不当我院经口气管插管导管的固定采用胶布交叉固定于患者的双脸颊部。
由于导管对口腔粘膜的刺激使口腔分泌物增多，加上脸颊皮肤油脂分泌过多或出汗多，使胶布的粘性降低易松脱而致导管滑脱。
在使用白寸带固定气管导管时，过紧容易压迫患者面部皮肤致局部血液循环障碍，造成压伤；过松则直接导致管道脱出。
1.2缺乏有效的肢体约束清醒或烦躁的插管患者由于缺乏对其肢体的有效约束，约束带的使用、观察不到位，或者是未对其上半身进行约束，使其抬起上半身将导管拔出。
1.3患者因素因个体差异，患者对疼痛的耐受程度不一，部分意识清楚的患者因不能忍受气管插管、呼吸机的使用而造成的舒适度改变，语言沟通障碍，不能表达出自己的需求；同时，ICU环境产生的压力，造成其生理与心理上的不适感，而产生焦虑、躁动、易激惹的情绪，导致自行拔管。
全年ICU脱管及48h内再次气管插管分析总结
2017年全年ICU脱管及48h内再次气管插管分析总结一、2017年全年ICU脱管及48h内再次气管插管情况见《2017年ICU人工气道脱出与再插管情况统计分析表》二、总结分析1.2017年全年全部收治患者中，行气管插管共计135例次，拔出气管插管133例次，目前住在病人中有2例插管、1例气管切开；2.全年我科未发生非计划拔管（人工气道脱出）病例3.在所有拔管病例中，有8例48h内再次行了气管插管，较2016年（4例）增加了4例；气管插管拔管后48h内再插管率5.9%，较2016年（2.7%）增加了2.2%；4.48h内再次气管插管原因分析：4.1有1例考虑存在气管导管及COFF破损导致呼吸泄露过高而再次气管插管更换气管导管，最终考虑与气管导管型号偏小所致4.2有2例系气管导管被患者咬闭，导管不通，呼吸机高压报警，而再次气管插管更换气管导管，考虑该2例与患者镇静程度不到位相关4.3有5例脱机试验SBT通过后计划性拔出气管导管后病情恶化、呼吸困难加重而再次气管插管，分析再插管原因：4.3.1其中有3例前次气管插管后带机时间超过1周，其拔管后再插管间隔时间分别为8.4h、9.2h、18h，原因分析4.3.1.1脱机拔管指征把握不严，过早脱机拔管，导致病情反复4.3.1.2患者肺功能越差，远端气管支气管中容易痰痂形成而阻塞气道；4.3.1.3气管受压时间长，气管壁损伤重，使其运动功能下降、气管塌陷；4.3.1.4上述原因，均可导致拔管后发生气道阻塞/激发气道高敏反应，引发呼吸困难，从而导致拔管后48小时内再插管几率增大；4.3.21例系胃癌行胃大部切除术后发生残端漏，48h内行非计划再修补术患者，反复行4次气管插管后行气管切开，最终病情缓解成功脱机，分析其重复插管原因：4.3.2.1第一次48h内再次气管插管系系系胃癌行胃大部切除术后发生残端漏，48h内行全麻下非计划再修补术4.3.2.2第三、四次再次气管插管，结合气管切开后即能顺利脱机，及第十次插管时核实有喉头水肿来看，系对患者短期内反复气管插管容易导致喉头水肿的发生，对该类患者尽早行气管切开后逐步脱机，能有效缩短带机时间，减少非计划24/48h再次气管插管的发生率。
ICU患者拔除气管插管后48h再插管的高危因素分析
再次进行气 管插 管 ， 不 包 括非 计划 性 拔 管后 再插 管 。 目前 ， 机 械通气 患 者拔 管 后 再插 管 是影 响 Ｉ Ｃ Ｕ 医疗 质量 的重要问题 。国外有 资 料ｌ １ 显示 拔 管后 再 插管
大 手 术 呼 吸 衰 竭 的患 者 。包 括 急 性 重 症 胰 腺 炎 ， 多 发
再次插 管不但会增 加并发症 的发生率 ， 还会延 长患 者
的机 械 通 气 时 间 以及 住 院 时 间 ， 增 加 住 院费 用 ， 甚 至 增 加 患 者 的 病 死 率 。本 文 通 过 回顾 性 分 析 ２ ０ １ ５ 年 １
文献标识码 ： Ａ
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ． １ ６ ８ ２ ｌ ／ ｊ ． ｃ ｎ ｋ ｉ ． ｂ ｓ ｊ ｘ ． ２ ０ １ ６ ． ２ ２ ． ０ ３ ０
４ ８ ｈ再 插 管 是 指 计 划 性 拔 除 气 管 插 管 后 ４ ８ ｈ内
拔管 的患者 ５ ８ ０例 作 为
外伤等 。（ ３ ） 急诊人科 的患者 ， 包 括感染 休克 ， 败血症
等 。两 组 患 者 基 线 资 料 比较 ， 见表 １ 。 １ ． ２ 方法 所 有 受 试 对 象 接 受 自主 呼 吸 试 验 （ ｓ ｐ ｏ ｎ —
１ ２月我 院综 合 Ｉ Ｃ Ｕ 拔管后 ４ ８ ｈ再插 管 的患者 临床
人 科 前 已 经 行 气 管 插 管 的 患 者 。排 除 标 准 ： （ １ ） 拔 管 前患者死 亡 。（ ２ ） 因手 术原 因 需 要 再 次 行 气 管 插 管 的 患者 。（ ３ ） 行 气管切开 的患者 。收集患 者年龄 、 性别 、
ICU经口气管插管意外拔管原因分析及防护措施
２ 原 因分 析
３ ． １ 妥善 固定导管 ，定时测量长度 采用粘性强 的 ３ Ｍ透气胶 布 固定导管 ，采取双条交叉 固定 ，胶布两端分别 固定 在左右面 颊 部 ，每天更换 ２次 ，若有潮湿及时更换 。及时清理患者面部 的油渍 、汗渍 、分泌物 。随时观察导管外露长度 ，班班交接 ， 更换胶布前后 均观察导管距 门齿 的距离 。必要时加绑 带固定 ， 气 管导管长度一般男性距 门齿不超过 ２ ２ ｃ ｍ， 女性不超过 ２ １ ｃ ｍ ， 若外露长度增 加立 即报告 医生进 行处理 。固定 呼吸机 管路时不
延长住 院天数 、增加费用 ，甚至导致患者死亡 。加强 Ｕ Ｅ Ｘ的预
【 文章编号 ］１ ０ ０ ５ 一 ｏ ｏ １ ９（ ２ ０ １ ３）ｏ ７ — ０ ６ ５ ５ 一 Ｏ ２ 而使气管插管脱 出移位 。１ 例 因为不慎剪断外露气囊 自行脱 出。 ③镇静镇 痛剂 的使用不适 当 ：没有充分 、合理地使 用镇静剂是 Ｕ Ｅ Ｘ 发生 的危险 因素 。我们发现插管疼痛 的患者很少适 当地使 用镇静剂 。患者疼痛可引起烦躁焦虑从而引起拔管 ，但对 于镇 痛未给予 足够的重视 。④巡视 不到位 ：年轻护士 因工作经验不 足 ，工作 流程不熟悉 ，巡视 不到位 ，对患者非计 划性拔 （ 脱）
二次插管
插管内径（mm） 3.0-3.5
6个月-1岁
3.5-4.0
1-2岁
4.5
>2岁
4.5+（年龄÷4）
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15
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二次插管
北京安贞医院ICU王华
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1
二次插管
气管插管机械通气是生命支持的重要手 段。但是随着气管插管留置时间的延长， 给患者带来呼吸道压伤、感染、不舒适及 管道阻塞、扭曲、脱落机会也随之增加。 因此，及早拔管是减轻患者痛苦，减少并 发症的重要途径。
大多数患者拔管后能顺利康复。而部 分患者因各种原因需再次行气管插管。
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二次插管
常见原因： 一.疾病原因
1.病情恶化 拔管后3小时内是二插的高危 期。即使在严格掌握拔管执政的情况下拔 管，但随着病情的变化，有下列情况发生 仍需紧急插管：
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3
二次插管----原因
（1）意识障碍加深，呼吸循环骤停
（2）出现舌后坠，喉头水肿或喉痉挛，经处理后 SAO2上升不明显。
（3）出现严重低氧血症和CO2潴留症状，呼吸困难， 喘憋，喉梗阻
（4）痰多，咳嗽无力或无咳嗽反射，吸痰后效果差。
（5）声带麻痹，双侧喉返神经麻痹引起呼吸道梗阻
（6）呼吸肌麻痹，膈肌麻痹法代偿
（7）中枢神经系统并发症，拔管后不能保持良好的 自主呼吸
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二次插管----原因
2.呼吸及相关性肺炎（VAP）VAP是指经气管 插管，使用机械通气48小时后发生的院内 获得性肺炎，是ICU最常发生的院内感染。 国外研究发现，肺炎是导致危重患者二插 的最常见原因之一。
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关于气管插管总结
关于气管插管总结一、关于气道管理的概念1、气管插管定义：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。
2、拔管失败被定义：为在拔管48小时内需要重新插管，并且最近关于脱机的共识将成功拔管定义为拔管后48小时无需机械辅助。
3、清醒气管插管（ATI）：是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。
4、困难气道：美国麻醉医师协会（ASA）2022版指南将“困难气道”，包括以下六种情况：包括：①困难面罩通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不够、气体泄露过多、通气阻力过高；②困难喉镜暴露：经过多次实验不能暴露声门的任何部分；③困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通气装置置入需要多次尝试，声门上气道密封不够，过多气体泄露，通气阻力多大；④困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败；⑤困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；⑥有创气道失败或者困难：解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。
二、插管的目的1、保持呼吸道通畅，建立通畅稳定的气道以便通气，同时防止误吸。
2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式的管理，使其顺利并有效的进行通气。
3、建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。
4、气管插管技术被广泛地应用于急诊科、ICU、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。
三、气管插管的适应症1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定，紧急建立人工气道，机械通气和治疗。
2、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳。
3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。
ICU患者气管插管意外脱管的原因分析及护理对策
ICU患者气管插管意外脱管的原因分析及护理对策摘要：探讨ICU患者气管插管意外脱管的原因。
对4例ICU住院患者气管插管意外脱管的临床资料进行分析。
脱管的原因与固定不牢、患者舒适度改变、镇静不足、肢体约束不当，护士应急能力差和护患沟通，医护沟通不良等有关。
采取做好妥善固定、与患者进行有效的沟通和交流、适当有效地使用镇静剂以及加强护士专科培训，加强医务人员的责任心等护理对策，能够减少意外脱管的发生。
【关键词】气管插管；意外脱管；原因；护理气管插管包括经口或气道插管，是抢救危重患者的重要手段，是机械通气时通气机与患者之间有效的连接通道，是机械通气人工气道的首选方法。
气管插管意外脱管是指气管导管滑脱或患者未经医护人员同意将插管拔除，包括医护人员操作不当引起，约8%～10%可意外脱管[1]。
意外脱管也是气管插管最严重的并发症，可引起急性缺氧，甚至心脏骤停，直接导致意外患者死亡。
现将我院ICU 2014年气管插管患者出现意外脱管发生原因进行回顾分析，并将其护理对策报告如下。
1临床资料我院ICU 2014年，经口气管插管患者70例，意外脱管4例，都是男性，年龄60-89岁，呼吸衰竭病人，发生时间，中午1例，晚间3例。
拔管后均发现及时，给予重新插管，病情稳定，均未发生严重不良后果。
2意外脱管发生原因2.1患者方面①意识状态：患者意识处于模糊浅昏迷或麻醉苏醒前期时常有不同程度的躁动不安对外界刺激的敏感性增高，极易发生拔管行为。
②疼痛、舒适的改变：疼痛引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因。
③年龄：老年患者心肺功能差、基础病多、精神状态不稳定、病情反复、病程长，大脑易缺血缺氧，在睡醒交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识紊乱而产生自行拔管行为。
④心理因素：某些患者病情反复或病情需要长时间带管，会对管道产生厌烦情绪，极易冲动放弃，而自行拔除。
⑤家属的误解及干预：探视期间家属发现亲人双上肢被约束，对此做法不理解，擅自解除其约束，使患者有机会拔管。
PDCA持续质量改进在降低ICU患者气管插管拔管后48 h内再插管率中的应用效果
中国当代医药2019年7月第26卷第21期CHINA MODERN MEDICINE Vol.26No.21July 2019·临床研究·重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)是医院的重要科室之一。
ICU 收治的重症患者在刚转入时大多病情危急,很多合并呼吸衰竭症状,需要通过气管插管等机械通气辅助呼吸[1]。
气管插管机械通气是PDCA 持续质量改进在降低ICU 患者气管插管拔管后48h 内再插管率中的应用效果朱亚容蒋勇广东省英德市人民医院重症医学科,广东英德513000[摘要]目的评价PDCA 持续质量改进在降低ICU 患者气管插管拔管后48h 内再插管率中的应用效果。
方法我院ICU 于2018年1月开始应用PDCA 持续质量改进解决撤机后再插管问题,选取PDCA 持续质量改进前后ICU 收治的719例机械通气气管插管患者作为研究对象,其中2017年1~12月(改进前)ICU 收治的患者404例,2018年1~8月(改进后)ICU 收治的患者315例。
比较PDCA 持续质量改进前后ICU 患者的48h 内再插管率、延长撤机率,Ⅲ级浓痰、呼吸机相关性肺炎、气道黏膜出血/呛咳发生率以及机械通气时间、吸氧时间。
结果PDCA 持续质量改进后,ICU 患者的机械通气时间、吸氧时间短于改进前,差异均有统计学意义(P <0.05)。
PDCA 持续质量改进后,ICU 患者48h 内再插管率、延长撤机率、气道黏膜出血/呛咳率的发生率均低于改进前,差异有统计学意义(P <0.05)。
PDCA 持续质量改进前后ICU 患者的Ⅲ级浓痰发生率、呼吸机相关性肺炎发生率比较,差异均无统计学意义(P >0.05)。
结论PDCA 持续质量改进可以有效降低ICU 患者气管插管拔管后48h 内再插管率。
[关键词]ICU ;气管插管;重复加机;PDCA ;质量改进[中图分类号]R197.323[文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2019)7(c)-0067-03Application effect of PDCA continuous quality improvement in reducing the rate of recanalization within 48h after endotracheal intubation in ICU patientsZHU Ya-rong JIANG YongDepartment of Intensive Medicine,Yingde People′s Hospital of Guangdong Province,Yingde513000,China[Abstract]Objective To evaluate the application effect of PDCA continuous quality improvement in reducing the rate of recanalization within 48h after endotracheal intubation in ICU patients.Methods In January 2018,the PDCA con⁃tinuous quality improvement had been applied to solve the re-intubation problem after withdrawal of ICU in our hospi⁃tal.All of 719patients with mechanical ventilation tracheal intubation treated in ICU before and after PDCA continu⁃ous quality improvement were selected as the study objects.From January to December 2017(before improvement),404patients were treated in ICU,and from January to August 2018(after improvement),315patients were treated in ICU.The rate of re -intubation within 48h,the rate of prolonged evacuation and the incidence of degree Ⅲintensive phlegm,ventilator-associated pneumonia and airway mucosal hemorrhage/cough,the mechanical ventilation time and oxygen intake time before and after continuous quality improvement of PDCA in ICU patients were compared.ResultsAfter continuous quality improvement of PDCA,the mechanical ventilation time and oxygen inhalation time of ICU pa⁃tients were significantly shorter than those before improvement,and the differences were statistically significant (P <0.05).After continuous quality improvement of PDCA,the rate of re-intubation within 48h,the rate of prolonged evac⁃uation and airway mucosal hemorrhage/cough in ICU patients were significantly lower than those before the improve⁃ment,and the differences were statistically significant (P <0.05).There were no significant differences in the incidencerates of degree Ⅲintensive phlegm and ventilator-associated pneumonia in patients with ICU before and after continu⁃ous quality improvement of PDCA (P >0.05).Conclusion Continuous quality improvement of PDCA can effectively re⁃duce the rate of recanalization within 48h after endotracheal intubation in ICU patients.[Key words]ICU;Endotracheal intubation;Repeated machine;PDCA;Quality improvement[作者简介]朱亚容(1972-),女,汉族,湖南桂东人,本科,副主任医师67·临床研究·中国当代医药2019年7月第26卷第21期CHINA MODERN MEDICINE Vol.26No.21July 2019重症患者重要的生命支持手段。
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2017 年全年ICU 脱管及48h 内再次气管插管分析总结
一、2017年全年ICU 脱管及48h 内再次气管插管情况
见《2017年ICU人工气道脱出与再插管情况统计分析表》
二、总结分析
1. 2017 年全年全部收治患者中，行气管插管共计135例次，拔出气管插管1 33例次，目前住在病人中有
2 例插管、1 例气管切开；
2. 全年我科未发生非计划拔管（人工气道脱出）病例
3. 在所有拔管病例中，有8例48h内再次行了气管插管，较2016年（4例）增加了4例；气管插管拔管后48h
内再插管率 5.9%，较2016年（ 2.7%）增加了 2.2%；
4. 48h 内再次气管插管原因分析：
4.1 有1例考虑存在气管导管及COFF破损导致呼吸泄露过高而再次气管插管更换气管导管，最终考虑与气管导
管型号偏小所致
4.2 有2 例系气管导管被患者咬闭，导管不通，呼吸机高压报警，而再次气管插管更换气管导管，考虑该2例与患
者镇静程度不到位相关
4.3 有5例脱机试验SBT通过后计划性拔出气管导管后病情恶化、呼吸困难加重而再次气管插管，分析再
插管原因：
4.3.1 其中有3例前次气管插管后带机时间超过1周，其拔管后再插管间隔时间分别为8.4h 、9.2h、
18h ，原因分析
4.3.1.1 脱机拔管指征把握不严，过早脱机拔管，导致病情反复
4.3.1.2 患者肺功能越差，远端气管支气管中容易痰痂形成而阻塞气道；
4.3.1.3 气管受压时间长，气管壁损伤重，使其运动功能下降、气管塌陷；
4.3.1.4 上述原因，均可导致拔管后发生气道阻塞/ 激发气道高敏反应，引发呼吸困难，从而导
致拔管后48 小时内再插管几率增大；
4.3.2 1 例系胃癌行胃大部切除术后发生残端漏，48h 内行非计划再修补术患者，反复行4次气管插管后
行气管切开，最终病情缓解成功脱机，分析其重复插管原因：
4.3.2.1 第一次48h内再次气管插管系系系胃癌行胃大部切除术后发生残端漏，48h内行
全麻下非计划再修补术
4.3.2.2 第三、四次再次气管插管，结合气管切开后即能顺利脱机，及第十次插管时核实有
喉头水肿来看，系对患者短期内反复气管插管容易导致喉头水肿的发生，对该类患者尽早行气管
切开后逐步脱机，能有效缩短带机时间，减少非计划24/48h 再次气管插管的发生率。
4.3.3 1例系重症肺炎呼吸衰竭患者，经治疗病情缓解计划拔管行SBT通过后再次发生呼吸困难，
于拔管后 5.5h 再次气管插管，插管时发现患者气道内有粘稠痰痂。
非计划24/48h内再次气管插管原因
4
三、整改措施:
1. 持续做好以下防患者自行拔岀气管导管工作，，以防非计划脱管不良事件的发生
1.1 做好宣教与实时提醒，提高病人/陪护的管道保护意识；
1.2 做好凡带管患者均须有效落实患者保护性约束，以防患者自行拔岀气管导管
1.3 通过改进操作方法及固定材料的选取，增加导管的牢固性；
1.4 对带管患者做好镇静镇痛评估分析，尽量做到对其行舒适化镇静镇痛治疗
2. 持续做好以下工作，从而有效降低非预期24/48小时再次气管插管事件的发生率。
2.1 持续做好上述防患者自行拔岀气管导管工作，以防非计划脱管不良事件的发生
2.2 尽量做好麻醉下插管，同时及时使用好牙垫，以有效防止患者咬闭气管导管事件的发生；
2.3 带管期间，行有效祛痰治疗，注意气道湿化管控，做好排痰吸痰工作，以减少气道痰痂形成，
甚至阻塞气管导管，以有效降低非计划24/48h内重新气管插管概率；
2.4 对计划拔管行SBT通过患者，拔管时应充分清理干净口腔分泌物、气管内的痰液及痰痂，以防
拔管后误吸及痰阻窒息发生，可有效降低非计划24/48h内重新气管插管概率；
2.5 对预期带管时间长、短期内反复行气管插管的患者，系发生喉头水肿、气管壁损伤的高危人群，
应及早履行有效医患沟通与知情告知，及早促成行气管切开，以规避喉头水肿与气道损伤，降低院感
风险，同时可降低非计划24/48h内重新气管插管概率；
3. 加强业务知识的培训学习，提升医生的技术水平，把握好脱机拔管指征，做好拔管后相关应急处理，
尽量减少拔管后病情恶化发生，从而气管插管拔管后48h内再插管率；。