ICU的发展与现状ppt课件

1. 目前应用于临床的的监测手段没有明显 的提高
2. 传统的神经系统的系统观察仍然为主 3. 治疗：低温、镇静－减低氧耗、甘露醇、
高压氧有肯定疗效，激素部分有效、其
1. 目前已经成为ICU治疗领域一个新概念： 作为“内屏障”即机体最为重要的“内稳 态”的一部分，其它还包括电解质、器官 功能等。
2. 观察项目：仍以传统为主（出血、胀气、 肠鸣音、患者自身的感觉），Phi（一种胃 粘膜CO2的测定）可拓展到组织水平，仅
床旁CRRT适应症的扩大 单纯的肾脏替代 毒素、代谢产物的清除 电解质、内环境的维持稳定。 炎性介质的清除、
应用的更加积极。
Where are they going?
1. 尽量维持患者生物节律：充分休息，止痛， 心理治疗。
2. 维持好内外屏障： （内源性、外源性） 3. 维护好内环境的稳定。
根据其希望的概率事件、和人力物理财力进 行评估。
危重病的治疗：
积极有效的、尽早的脏器功能支持。
床旁监护：应用的更加积极，开展工作的 地方在增加。
有创检查：飘浮导管的应用更加普及（CVP、 PAWP、BP）；SvO2、CCO、EF。
无创血流动力学监测：CCO
支持：
IABP：应用更加方便，床旁即可完成，同时 并发症减少，应用的更早，效果更明显。
术前是前负荷过小，－如二尖瓣狭窄， 术后的容量就开始从较小的状态适应。
二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐 受均非常差。
严格限制容量，增加出量，最大可能减少 左心容量负荷
血压（后负荷），一定要低；
防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀， 引起术后新出现心功能不全。
原因：主动脉瓣关闭不全。
体循环少→术后左向右分流回到体循环， 血压高
CVP
右向左分流
PAW P
右心
左心
BP
周围静脉压
末梢循环
容量维持： 能维持全身循环的最低中心静 脉压为准
呼吸： 术后24小时肺内渗出达顶峰，肺 顺应性减小
胸腔、腹腔液体： 肾脏： 能够维持适当尿量 的中心静脉压
“无为而治”的治疗理念。
如果心脏原来的状况是“较多前负荷－ 如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适 当的从稍多些时候开始，逐渐适应。
重要脏器（心脑）优先保证。
容量 阻力 泵：
血管活性药 电解质 心律失常 机械支持：辅助泵、IABP
插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐 惧感→焦虑
减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑 一个重要措施
带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理
中枢神经系统
发生率：5~7% 年龄：最重要的独立因素，大于75岁（9％） 术前（＋）术后3倍，因中枢血管异常或颈
术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期 能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不 足，回出现血类似于早搏的血压波形。但 由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。
对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的 耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低
主动脉瓣→二尖瓣→三尖瓣；机械瓣→生 物瓣→瓣环
INR：2.5 →2.0 →1.8 →1.5 首剂：>60kg 6mg
动脉血栓 术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认
知障碍、抽搐
发 生 率 约 为 0.35~3% ， 术 后 1 月 ， 大 部 分 在术后1周
胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因 高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出
血的患者 长期肠外营养
肾功能不全
总发生率：15％。 轻度：Cr↑< 1倍、中度：（1~1.5倍） 重度：>3.5倍，需要透析、严重水电解质
血管活性药的依赖程度。
术后监护
全身状况： 神志，神经系统反射，皮肤 末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、 肾、肝、胃肠道功能等。
血流动力学： 心输出量、血流动力学 （血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注
维持所有器官的血供：周围脏器和重要 脏器。
周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体 血液循环一个“ 晴雨表”。 最先代偿。
4. 良好、积极、有效、尽早的脏器功能支持。
整体治疗原则
室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷 耐受性好CVP：4→15mmHg
对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力 的1/10
右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，
左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差 容量耐受性差，增加10％容量，舒张末
1. 整体ICU领域免疫系统的理论更加趋向 于平衡为主，过分强调免疫抑止、和免 疫增强的理论逐渐不占主流。
2. 血液、免疫系统在ICU，作为系统或器 官受到较多的医师的重视，但大部分医 生，仍然不如传统意义上的 “心、肺、
1. 呼吸监护逐渐进入医生的意识日程，更加 方便、快速。
2. 呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适， 并发症更少，呼吸监护的手段更多，采集 更快捷、方便 有赖于更多拥有先进计
压明显增加 后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐
原发病状况，心功能、冠状动脉情况 先心病畸形、术前心电图、血小板、出
凝血功能 吸烟史，有无家族性的血友病史 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘
麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉 嵌顿压趋势，
体外循环和深低温时间；麻醉药用量 和时间，
<45kg 4.5mg 依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂
紊乱（1～4％） 治疗原则：等待→替代；控制感染。减轻
分流：左向右，右向左，右向右 左右心室的发育情况 肺血（多、少），肺血管床发育情况。 解剖矫治的结果：分流、各心室的血
流承受情况、体循环、肺循环的血流
CVP
左向右分流
PAWP
右心
左心
BP
Байду номын сангаас周围静脉压
末梢循环
肺血多，→动力性肺动脉高压，术后血 流量↓加重。
ICU的发展与现状
整体思维状况的提高。
社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可 能。
各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加 准确（更加积极），效率和效果比以往有更大 的提高。
各个脏器监护的水平的提高： 更加方便快捷的床边的检查。
ICU治疗理念
无为而治
ICU的监护治疗理论：
即对可能导致严重后果的危险事件，进行全 部、实时的监护，及早发现，尽早治疗，争 取将其发现在萌芽之中，将损失减低到最小。