医疗安全不良事件报告制度培训
医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
医疗安讲义全不良事件报告制度培训
医疗安讲义全不良事件报告制度培训医疗安全是保障患者生命安全和健康的重要方面，而不良事件报告制度是医疗机构推行医疗安全管理的重要举措之一、为了提高医务人员的医疗安全意识，加强不良事件报告制度的培训和推广是必要的。
一、培训目的和意义不良事件报告制度培训旨在：加强医务人员对医疗安全的认识，提高医疗安全意识；强化医务人员对不良事件报告制度的理解和遵守；培养医务人员主动报告不良事件的习惯，及时发现和纠正潜在医疗风险；提高医疗机构的整体安全管理水平，减少不良事件的发生；保障患者的生命安全和健康。
二、培训内容1.医疗安全的概念和重要性：解释医疗安全的定义，强调医疗机构对患者生命安全和健康负有的重要责任。
2.不良事件的定义和分类：介绍不良事件的定义，包括术前、术中、术后等不同阶段的不良事件，分别列举实例，并进行相应的分类。
3.不良事件报告的目的和意义：明确不良事件报告的目的是为了及时发现潜在医疗风险，改善医疗质量，提高患者安全。
强调医务人员应当对不良事件发生承担责任，并向医疗机构提供及时准确的信息。
4.不良事件报告的流程和要求：详细介绍不良事件报告的整个流程，包括报告的时间、方式、内容的填写等。
提醒医务人员在报告中要确保信息的准确性和完整性。
5.医务人员对不良事件报告的责任和义务：明确医务人员对不良事件报告的责任和义务，包括主动报告、如实报告，不得隐瞒或掩盖实情等。
6.参与不良事件报告的相关方：介绍医务人员之外的其他相关方对不良事件报告的重要性，包括医院管理者、监管部门和患者及家属等。
7.不良事件报告制度的推广和宣传：强调医疗机构和相关部门对不良事件报告制度的推广和宣传的重要性，包括定期开展培训、编制宣传材料等。
8.不良事件报告制度的实践和改进：鼓励医务人员在实践中积极报告不良事件，并提出改进建议，以促进医疗机构的安全管理水平的提高。
三、培训方式和方法1.面对面培训：通过组织专题讲座或小组讨论的方式，邀请专业人士进行培训。
医院安全(不良)事件报告制度培训试题
医院安全（不良）事件报告制度培训试题一、单项选择题（每小题2分，共30题）1、根据医疗不良事件严重程度可分为（）个等级。
A.4（正确答案）B.5C.6D.72、在疾病医疗过程中因诊疗活劫而非疾病本身造成的患者机体与功能损害属于（）级事件。
A.IB.11（正*C.IIID.IV3、在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害为（）事件。
A.警告事件B.不良后果事件IC.未造成后果事件D.隐患事件4、各归口职能科室（）报送收集不良事件个案复印件及上报情况汇总，（）报送不良事件汇总分析。
A.每月、每季度（B.每季度、每季度C.每半年、每年5、发生医疗不良事件后，（）应采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
A.当事人B.科室负责人C.主管部门D.当事人、科室负责人、主管部门6、护理相关的不良事件报告部门是（）。
A.医务科B.质量与安全管理办公室C.护理部⑴.D.院办公室7 .医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件为（）A.潜在不良事件8 .非不良事件C不作为不良事件（C定）D.轻度不良事件8、（）对全院医疗不良事件进行汇总和分析。
A.医务科B.质量与安全管理办公室（C.护理部D.院办公室9、I、11级不良事件要求在（）内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
A.6小时内B.12小时内C.24小时内（MD.48小时内10、III、IV级不良事件要求在（）内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内（—11、由于及时发现错误，但未形成事实的属于（）级事件。
A.IBJICJIIDN12、I、H级不良事件属于（）报告范畴。
A.自愿性B.保密性C.非处罚性D.强制性13、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少N（）例。
A.5B.10C.15D.2014、对于发生医疗安全（不良）事件的科室，（）应及时总结，并提出科室质量与安全改进措施。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
下一步工作计划安排
加强培训宣传和推广
通过多种渠道加强医疗安全（不良）事件 报告制度的宣传和推广，提高医务人员对
报告制度重要性的认识。
A 制定详细的工作计划
根据本次培训效果评估结果，制定 下一步工作计划，明确工作目标、
任务和时间节点。
B
C
D
加强监督和考核
加强对医疗安全（不良）事件报告制度的 监督和考核，确保各项措施落到实处。
建立反馈机制，对报告中存在的 问题和不足进行及时反馈和指导
鼓励员工积极参与，提供改进意 见和建议，不断完善报告制度
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培训方法与效果评估
培训方法选择与应用
理论授课
邀请专家讲解医疗安全(不良)事件报告制 度的基本概念、意义和重要性，让参训人
员理解相关理论知识和法律法规。
实践操作
组织模拟演练，让参训人员实际操作报告 、处理医疗安全(不良)事件的流程，提高
规范不良事件报告
建立完善的医疗安全（不 良）事件报告制度，规范 不良事件的报告和处理流 程。
促进医疗质量改进
通过对不良事件的总结和 分析，找出问题根源，提 出改进措施，促进医疗质 量的持续改进。
培训内容概述
医疗安全（不良）事件定义和分 类
明确医疗安全（不良）事件的定义、分类 和报告范围。
不良事件报告流程
医疗事故：指由于医疗行 为导致的严重不良后果， 并经过法定程序认定为医 疗事故的事件。
严重不安全事件：指由于 医疗行为导致的重度伤害 或严重不良后果的事件。
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报告制度基本要求与流程
报告制度目的和意义
提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 有助于医疗机构及时发现 并纠正存在的问题，提高 医疗服务质量。
医疗安全不良事件培训
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
我院医疗安全不良事件的类别
（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：
医疗安全不良事件报告培训
医疗安全不良事件报告培训一、背景介绍医疗安全是指医疗机构在提供医疗服务的过程中，保证患者不遭受医疗过程及医学手段本身可能引起的伤害。
然而，由于医疗行为的复杂性和医疗环境的不确定性，医疗安全事故时有发生。
为了保障患者的权益和改善医疗质量，及时、准确地报告医疗安全不良事件具有重要意义。
二、培训目的本次培训的目的是加强医务人员对于医疗安全不良事件报告的理解和操作能力，提高医务人员的医疗安全意识和责任心，促进医疗安全工作的改进和发展。
三、培训内容1.医疗安全不良事件的定义和分类通过对医疗安全不良事件的概念、特点和分类的介绍，使医务人员对不良事件有一个全面的了解，为后续的报告工作打下基础。
2.不良事件报告的意义和目的通过分析和讨论不良事件报告的意义和目的，提高医务人员对于不良事件报告的重要性的认识，激发他们的主动性和参与度。
3.医疗安全不良事件报告的要点和程序详细介绍医疗安全不良事件报告的要点和程序，包括事发时机、相关人员、信息采集和整理、报告形式等，使医务人员能够准确、及时地进行报告。
4.报告文档的撰写和归档通过实例分析和模拟操作，培训医务人员编写不良事件报告的文档，并进行合理的归档和保存，以备将来的参考和查阅。
5.不良事件报告的案例分析和讨论通过团队合作的方式，讨论真实的不良事件案例，分析案例中的失误和教训，并提出改进意见和建议，为医疗机构的医疗安全提供参考。
四、培训方法1.讲授法通过PPT演示、口头讲解等方式，对医疗安全不良事件报告的相关知识进行详细解说和说明，加强医务人员的理论学习。
2.案例分析法找出真实的不良事件案例，通过团队合作，分析案例中的问题和原因，并提出改进措施，加深医务人员对于医疗安全的认识。
3.模拟操作法在培训中设立模拟环境，模拟不良事件的发生和报告过程，让医务人员进行实际的操作，提高其操作能力和应对能力。
五、培训考核在培训结束后，对医务人员进行考核，包括理论考核和操作考核两部分。
理论考核主要考察医务人员对相关知识的掌握程度，操作考核主要考察医务人员在模拟环境中的实际操作能力。
医疗(安全)不良事件
太航医院医务科
一、定义
• 医疗(安全)不良事件是指患者因诊疗活 动而非疾病本身造成的损害，包括诊 疗的失误及相关的设施，设备引起的 损害等。
二、分级
• 按事件的严重程度分4个等级： • Ⅰ级不良事件（严重事件）-- 非预期的 死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性功能丧失。 • Ⅱ级不良事件（不良后果事件）-- 在疾 病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身 造成的病人机体与功能损害。
• 1、报告形式：当发生不良事件后，报告人 可采取多种形式，如填写书面《医疗不良 事件报告表》、或发送电子邮件、或电话 报告给相关职能部门；
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医 疗 不 良 事 件 报 告 表
• 2、报告内容：报告事件发生的具体时间、 地点、过程、采取的措施等内容；
• 3、 报告时间 • 1）主管医护人员或值班人员在发生或 发现Ⅰ级不良事件时应在紧急处理的同时 口头上报相关职能部门，按相关应急预案 处置； • 2）Ⅱ级不良事件当事人或科室需在2 个工作日内填写《医疗安全（不良）事件 报告表》，并上交相关职能部门； • 3）Ⅲ、Ⅳ级不良事件当事人或科室需 在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事 件报告表》，并上交相关职能部门。
五、接收报告部门
• • • • 1、医疗不良事件上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品不良事件上报药剂科。
• 5、器械不良事件上报设备科。 • 6、设施不良事件上报总务后勤科。 • 7、服务及行风不良事件和安全不良事件上 报办公室。
六、报告、处理程序
八、其他说明
• 1、医疗(安全)不良事件报告制度作为卫生部 《医疗质量安全事件报告暂行规定》的必要 补充，目的在于规范医疗安全（不良）事件 的主动报告，增强风险防范意识，及时发现 医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安 全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。
医疗安全(不良)事件报告制度培训
报告的流程和要求
明确报告范围
医疗机构应明确规定需要 报告的不良事件范围，包 括医疗事故、医疗差错、 医疗意外等。
及时报告
一旦发生不良事件，相关 人员应立即向所在部门报 告，并按照规定逐级上报 至医疗机构管理部门。
真实性和完整性
报告内容应真实、完整， 不隐瞒、不篡改事实，以 便对事件进行全面分析和 处理。
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医疗安全(不良)事件报告 制度
报告制度的目的和意义
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提高医疗质量
通过及时报告不良事件， 医疗机构可以发现并纠正 存在的问题，从而提高医 疗质量和安全水平。
保障患者权益
及时报告不良事件有助于 患者及时获得合理的赔偿 和补救措施，维护患者的 合法权益。
促进医疗行业改进
通过收集和分析不良事件 报告，可以发现行业共性 问题，推动整个医疗行业 改进和进步。
对现有制度进行评估和修订，弥补漏洞，提高制度的科学性和可操 作性。
培训与宣传
加强相关人员的培训和宣传教育，提高对医疗安全(不良)事件的重 视程度和应对能力。
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医疗安全(不良)事件案例 分析
案例一：用药错误事件
总结词：用药错误事件是指医疗人员在 给患者用药过程中发生的错误，可能导 致患者身体损伤或死亡。
医疗安全(不良)事件处理 与改进
事件处理的原则和流程
及时性
一旦发生医疗安全(不良)事件，应 立即报告并启动应急处理程序， 以减少对患者的伤害。
透明度
事件处理过程中应保持透明度，及 时向相关部门和人员通报进展情况 。
完整性
事件处理应全面、系统地调查和分 析，确保所有相关证据和资料得到 妥善保存。
事件调查与原因分析
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下班！
4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告 全（不良）事件， 给予毎例80元的奖励，不主动上报的毎例 给予160元的处罚。
2.发生I级、II级医疗安全（不良）事件未主 动报告或迟报、瞒报的个人，给予毎例360 元的处罚。
及时发现问题，避免纠纷发生
（二）医务科：
1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事 件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。
2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟 通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室， 提出改进建议。
3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的 医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并 提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会讨 论。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息 完全保密。用于医院和科室的质量持续改进。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也 不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被 报告人的个人信息。
（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安 全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防 止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责 人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。
有利医院进行医疗质量缺陷管理，完 善工作流程，促进医疗质量持续改进
有利于卫生行政部门监督，制定相应 规范
CT磁共振科工作 中可能会发生的 不良安全事件
认真检查并除去检查部位的金属饰物和异物， 如发卡、耳环等，防止产生伪影。
入院CT检查，出院送 报告
病人检查完毕 安安全全离开！
（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院 《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗质量安全时间报告暂行规定》 执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、非处罚性的原则进行上报和处 理。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利， 提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时， 应在24h内在医院信息系统填写《医疗安全（不良）事件 报告表》并打印，上报人员签字后上报相关主管部门。
（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
报告人在3个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报 告表》，内在医院信息系统填写《医疗安全（不良）事件 报告表》并打印，上报人员签字后上报相关主管部门。
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活 动中以及医院运行过程中，任何可能影响 病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担 并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影 响医疗工作的正常运行和医务人员人身安 全的因素和事件。
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）