安全警示教育培训：典型事故案例

事故的主要原因： 消音器堵板与内外筒体“角焊缝”设计不合理、 制造工艺不符合标准要求； 事故的重要原因： 消音器采购、入场及安装检查均未及时发现其 存在的严重的、致命的缺陷迹象； 事故伤亡扩大的原因： 《5号机组蒸汽吹管调试措施》中有关消音器 的安全措施深度不够，不具体、不完善，缺乏应有 的针对性。
案例3：吊车坍塌
事故经过：
2006年7月4日19时50分,位于湖南省娄底市境内 的金竹山电厂，用于2×600MW火电机组扩建施工的 设备组合场上。由于操作人员在拆除用缆风绳正在 布置、两台拆除用吊车未挂钩的情况下，将门吊刚 性腿螺丝全部拆除，没有按照作业指导书的规定施 工，违章作业。至使吊车突然向刚性腿侧倾倒坍塌。 在龙门吊上作业的16人全部坠落，造成当场死亡6人 受伤10人,1重伤者经医院抢救无效于次日死亡；直接 经济损失约为260万元人民币。
某电厂投产初期运行人员对现场系统设备编号不熟 悉，误操作，电缆头短路造成刚刚参加工作的大学生 扬某电弧烧伤。
由 于 工设 严备 重缺 电陷 弧造 烧成 伤四 名 职
某厂保洁人员清扫钢梁没有使 用安全带，造成高空坠落、死 亡。
动力电缆施工质量原因运行中短路放炮烧毁大量控 制电缆造成停机事故。
直接原因： 在起重机由4号闸墩向2号闸墩平移时，起重机底座向前移动过多，导 致主杆后仰，起重机重心失稳，这是指挥操作不当造成的。另外，起重机 在C点的缆风绳布置欠合理，使起重机受力不均匀。 间接原因： 一个是大坝桥梁预制件制作和吊装的专业分包单位，向施工单位提交 的吊装方案和桅杆起重机吊装施工安全操作规程存在缺陷，其中没有起重 机移位的具体施工方案和安全操作规程；施工现场安全管理欠严格，起重 机移位的安全措施不到位，安全检查没有落实，没有能够及时发现和排除 电缆被砸断等安全隐患，部分特种作业人员无特种作业操作证书就上岗作 业。 二是施工单位对其分包单位提交的吊装方案和相关安全操作规程存在 的缺陷审查不细、把关不严；对施工现场安全监管不严格，对缆风绳覆盖 范围内的其他施工人员存在的安全问题认识不足，且未及时发现和排除安 全隐患。 三是监理单位对施工单位提出的吊装方案和相关安全操作规程存在的 缺陷审查不细、工作有疏忽，施工现场安全监理监管力度不够。
安全教育：事故回顾案例
案例1：锅炉消音器飞落
2006年5月17日，西柏坡电厂三期2×600MW工程5号机试 运工作正在有条不紊地进行着。23点52分，操作人员按照试 验程序打开了吹管临吹阀，就在高温高压蒸汽进入吹管的一 刹那，消音器堵板的焊缝突然开裂，堵板失去了附着物，被 高温高压蒸汽裹挟着，飞撞出去，直冲进了正前方的化学水 控制室。重达260公斤的堵板竟飞出74.9米之远，消音器堵板 脱开后飞落到化学控制室，灾难在顷刻之间降临！化学水控 制室里的11名试运人员一定是还没有弄清楚发生了什么，但 是他们已经受到了致命的伤害！ 虽然经过全力抢救， 11人中仍有7人因伤势过重，被死 神无情地夺去了宝贵的生命。死亡的7人当中，平均年龄只有 28岁！刚刚开始绚烂的生命之花，在那样一个本该温暖的春 天的夜里嘎然而止！
3、各单位工程没有明确承建单位，没有注明哪些单位工程为危险性极大 工程，没有监督施工单位制定专项安全施工方案。 4、对长期（3个月以上）的外包队伍没有进行登记管理，没有对二次分 包、非法转包情况进行专门、全面的调查掌握，现场施工队伍“资质挂靠” 现象较为普遍。
5、电厂与各承包单位签订的安全管理协议，虽然各标段的工程特点各不 相同，但安全协议内容千篇一律，没有体现工程特点、安全要求和措施。
原因简析
• 当承包商员工使用普通钳 子切断并拨开绝缘电缆， 遭受电击，身体失去平衡， 从3米高的工作台上摔落 至地面，经过紧急抢救无 效死亡。 • 从工作台组装作业到照明 电缆的重新连接，工作性 质已有了本质改变。 • 对带电设备进行作业。 • 该员工在带电低电压设备 上工作时，没有使用绝缘 工具以及恰当的PPE。 • 该员工非电气专业人员， 不具备电气作业资质。 • 该员工在高处作业时，没 有系安全带。
案例2：起重机倒塌
事故时间: 2006年11月3日下午17时17分 事故地点:湖南省中方县铜湾水电站闸坝下游消力池 事故简要经过： 2006年11月3日下午17时17分，水电九局铜湾 施工局专业分包商郴州市水电建设公司（其资质为 施工总承包贰级，桥梁工程专业承包贰级）在进行 桅杆起重机移动作业过程中，起重机倒塌，加固起 重机的缆风绳击中在现场施工的5名作业人员，其 中3人当场死亡、1人在送往医院抢救途中死亡、1 人轻伤；桅杆起重机基本报废，其它损失在进一步 调查中。事故共造成4人死亡，1人轻伤。
事故的直接原因：
刚性腿与龙门吊主梁连接螺栓被拆除，导致受力失衡
事故的主要原因： 施工中人员违规作业
事故的重要原因：
拆除作业现场上安全、技术监管不到位，把关不严 事故伤亡扩大的原因：
作业现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实
“7.4”重大事故是一起由于承担拆除作业的施工人员， 在拆除过程中违规操作，而现场统一指挥协调不到位，并缺 乏严格的、务实的现场安全监管和技术监管而导致的重大责 任事故。
案例6：台湾和平电厂电击伤坠落致死事故
• 2005年11月14日，该厂雇佣承 包商对一工作平台进行组装改 造。 • 高处照明灯具阻碍了工作平台 的组装作业，在没有得到允许 的情况下承包商重新布设了照 明灯具线槽。 • 二天后，承包商员工进行灯具 回装，连接电缆时，没有进行 断电，没有使用绝缘钳子，且 作业时，身体紧靠工作台金属 栏杆。 • 作业处在平台爬梯开口处，但 该员工没有系安全带。
根据现场情况分析认为，滕州市建工集团进行雨水沟开挖土方 作业时不按照规范要求进行放坡，遇到疏松土层时没有引起注 意并采取相应措施，在开挖雨水沟北侧违规堆土过近过高（雨 水沟开挖深度达4米，宽度达3.2米，堆土已至雨水沟边沿，高 度达3米），是造成雨水沟边坡失稳塌方致人死亡的直接原因。 第一次塌方先造成一人被埋，有4人跳入沟中进行施救，没有 意识到仍有塌方危险，再次塌方又造成3人被埋，冒险施救是 造成死亡人数扩大的直接原因。事故共造成4人死亡。
暴露的问题
1、滕州市建工集团违章开工、违章施工达半天以上，没有人知道其已开 工，没有人知道其违章施工，没有人知道其越界施工。
2、开工报告描述开工范围不明确，现场施工范围是否超越开工报告界定 范围看不出来；有的单位工程实际包含多项分部分项工程，各分部分项工程 何时开工、是否开工看不出来。开工报告签审不严格。
• 工作前，工作负责人应该向所有工作组成员进行安全技 术措施交底，通报有关此项工作的所有危险。 • 工作前，应采取相应的安全防范措施，如：使用绝缘工 具和胶皮垫防止电击。 • 如果工作的内容及环境发生变化，应重新进行风险评估， 采取更为恰当的安全防范措施。 • 工作人员应遵守作业安全规程，并尽量停电作业。 • 应该由有作业资质的人员来实施相关的作业。
6、安全资质审查只有“承包单位安全资质自查报告”，没有体现出发包 方是否对安全资质各项内容进行了审查，以及审查结果，没有体现出谁是审 查人和批准人。
案例5：违章行走屋顶－坠落
1、企业详细名称：韶关发电厂 2．事故发生地点：韶关发电厂10号机组除氧器层 3．事故经过： 2006年8月16日22时45分，10号机组B级检修后开机做试 验。18时0分锅炉各安全门定砣工作结束，由于凝结器真空较 低（只有－73千帕），厂部遂组织专业人员排班分组进行真 空系统查漏。一名员工独自赶去汽机房顶想参与检查真空泵 的排气口排气是否正常，当他走到输煤皮带6站处（标高33米） 时，“抄近路”跨过窗台，误登除氧器层的遮雨棚棚顶。由 于遮雨棚的强度不足以承受人的重量，林怀新就坠落至除氧 器层混凝土楼板（标高为22米）。
经 验 与 教 训
• 如果必须在带电设备上工作，则应当使用恰当的工具。
• 现场任何作业都必须得到相关许可与审批。 • 加强承包商管理，承包商安全管理等同于发电公司员工。 • 开展教育培训，提高员工安全意识和自我防护能力。
1993.4.26某电厂由于施工现场孔洞无 安全设施，个人安全自我保护意识差，民 工造成坠落死亡。
汽机主汽门疏水管错用 钢材运行中爆管停机
主蒸汽压力25MPa 主蒸汽温度545℃
案例4：塌方事故事故经过： Nhomakorabea2006年4月10日下午，滕州市建工集团使用挖掘 机开始开挖雨水管道土方工程，开挖约1小时收工。 4月11日上午继续开挖。机械开挖的同时，三名民工 （女）在沟底进行人工清基工作。约11时45分左右， 雨水沟北侧土方出现塌方，将沟底3人其中1人掩埋， 其他2人及时躲避并大声呼救，附近现场4名施工人 员跳入沟中进行救人，但马上又出现塌方，将其中3 人埋入坍塌的土方中。