特种设备使用登记申请表.doc
特种设备使用登记证申请表
特种设备使用登记证请表
申请单位名称
组织机构代码
单位详细地址
持证安全
管理人
联系电话
序号
设备名称
设备型号
台数
安装单位
验收日期
备注
1
2
3
4
申请所需资料如下：
序号
资料
有
缺
无此项
1
《特种设备注册登记表》（每台设备2份）*
2
验收检验报告及《安全检验合格》标志*
新增设备须提供《特种设备安装设备维修告知书》
3
操作人员、管理人员的《特种设备作业人员资格证》原件及复印件（盖章），聘用单位须在操作证相关处盖章，并签注聘用起始日期。*
4
与维护保养单位签订维护保养合同，或者是制造单位对新增特种设备提供免费维护保养的证明文件*
5
维护保养单位的维护保养许可证
6
使用和运营的安全管理制度（共九项）*
7
特种设备的日常使用运行各项记录表*
8
特种设备事故应急救援预案*
9
特种设备安全使用管理安全责任承诺书*
申请人声明与签署
在此，我声明本单位提供的上述材料均属实。取得许可后，严格执行国家有关特种设备安全规定，接受监督检查和定期检验，保证特种设备的安全使用。
特种设备使用登记表(式样二)
特种设备使用登记表(式样二)登记类别：注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
(气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
括号内表述不印制)附录b特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—2016)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。
b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。
特种设备使用登记表式样三
特种设备使用登记表（式样三）
注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
压力管道基本信息汇总表——工业管道
使用单位（加盖使用单位公章）：使用单位地址：
工程（装置）名称：安全管理部门：安全管理员：
填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：
气瓶基本信息汇总表
填表日期：经办人：联系电话：电子邮箱：
注：设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。
特种设备使用登记表及填写说明doc-特种设备使用登记表
特种设备使用登记表共2页第1页注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份；(2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。
共2页第2页起重机械使用登记表填写说明a1 登记类别本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。
a2 设备基本情况a2.1 设备种类按照《特种设备目录》，填写起重机械。
a2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》，填写相应的类别、品种（产品质量书中应当有）。
a2.3 设备名称按照产品的实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。
a2.4 设备代码设备制造单位按照安全技术规X要求编制的产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备的变化而改变。
如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格。
a2.5 设备型号按照有关安全技术规X及其相应标准的编制规定填写。
【】产品质量合格证明上均有型号a2.6 设备级别按照设备行政许可有关规定划分的级别，如A、B、C等。
a2.7 固定资产值填写该登记单位的固定资产总值（万元）。
a3 设备型式包括主体结构型式、防爆型式、吊具型式、操纵方式等。
a3.1主体结构型式按照起重机械具有代表性的主体结构填写。
如桥式起重机为单梁、双梁等；门式起重机为双主梁、单主梁等；塔式起重机为水平变幅、动臂变幅等。
可以按照起重机械型式试验报告书中的表述填写。
a3.2防爆型式填写防爆起重机，从结构上采取的防爆型式。
如隔爆型、增安型等。
【】防爆起重机中电气设备的防爆类型主要有隔爆型（标志d）、增安型（标志e）、本安型（标志b）、正压型（标志p）、充油型（标志o）、充砂型（标志q）、浇封型（标志m）、气密型（标志s）；a3.3吊具型式填写实际设置的吊具型式。
如吊钩、抓斗、电磁等。
【】对于两用的，都要填写a3.4操纵方式填写人员的操纵方式。
如司机室操纵、地面操纵（悬挂按钮）、遥控等。
特种设备使用登记申请表及填写说明
注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2.1 设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2.2 产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。
2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“-”。
2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。
2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。
2.7 设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“-”。
2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。
3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3 使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码。
如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。
特种设备使用登记表-2017
特种设备使用登记表（式样一）注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表（式样二）注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
特种设备使用登记表（式样三）登记类别：注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。
b2.5 型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。
特种设备使用登记表
特种设备使用登记表(一)（一）登记类别：□首次启用□改造变更□移装变更□单位变更□更名变更□达到设计使用年限继续使用□停用后启用□补领注：本式样适用于按台(套)进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术规程》(TSG 21—2016)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。
b2.5 型号(规格)按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11 监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4 相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。
特种设备使用登记表(式样一)【模板】
登记类别：
设备基本情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号(规格)
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备使用情况
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一社会
信用代码
邮政编码
产品编号
设备使用地点
投入使用日期
年月日
单位固定电话
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：日期：年月日
说明：
登记机关登记人员：日期：
(登记机关专用章)
使用登记证编号：年月日
注：本式样适用于按台
产权单位名称
产权单位统一社会
信用代码
联系电话
设备检验情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
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特种设备使用登记申请表
办理使用登记时应携带下列资料
※1、特种设备使用登记申请表
※2、登记表（或登记卡），一式二份
※3、使用单位营业执照、组织机构代码证复印件（或自然人身份证）各一份
※4、安装告知书原件一份
※5、安装监督检验报告原件一份
※6、产品监督检验证书原件和复印件各一份（电梯除外）
※7、设备产品合格证原件和复印件各一份
※8、特种设备操作人员（或作业人员）证件复印件一份
※9、设备管理制度、操作规程和其他相关管理制度
※10、进口设备安全性能监督检验报告原件和复印件
电梯还应提供：
※①主要部件型式试验报告（复印件）
※②维修保养合同书原件及复印件。
厂（场）内车辆还应提供：
※①车辆检验报告
压力管道还应提供：
※①压力管道使用登记汇总表或主要压力管道使用注册登记表
※②安全部件检校报告。
压力容器还应提供：
①《产品质量证明书》中的“技术特性”表和“材料表”
锅炉还应提供：
①锅炉总图
※②盖有安装告知专用章的锅炉平面布置图
③安装使用维修说明书
④锅炉房内的分气缸随锅炉一同办理使用登记，不单独办证（分气缸安
装前要与锅炉一并办理安装告知）。
注：上述文件中※项是质量监督部门留存文件。
如果一个单位一次办理多台一种设备使用登记时，每一种设备只填写一份《特种设备使用登记申请表》，表中“设备名称和产品编号”里填写“见附表”，另附《特种设备使用登记目录》
特种设备使用登记目录使用单位：。