经尿道前列腺剜除术笔记
手术讲解模板：经尿道前列腺切除术[TURP手术]
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手术资料：经尿道前列腺切除术[TURP手术]
手术步骤：
（1）膀胱镜初步检查：检查膀胱有无病 变，特别注意膀胱憩室，若可能，将内镜 伸入其内检查。检查三角区、输尿管口的 位置，以及它们和增生前列腺的关系。三 角区肥厚可能被误认为前列腺增生，将其 切除可损伤输尿管口，中叶增生可遮住三 角区，必须用逆视镜（Storz135°），准 确判断，继之检查了解
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手术步骤：
出。除前列腺中叶或膀胱颈部增生组织平 切外（图5），由于前列腺组织为一球状 之腺瘤，因此，切除应浅－深－浅，组织 切片呈小舟状。每一区域开始可深切，而 后逐渐浅切，以免切穿外科包膜。当切到 前列腺尖部时，镜鞘放在外括约肌上缘， 看清精阜后，以精阜为标志，在其平面两 侧和上方，将电切圈从镜鞘口处
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手术步骤：
，拔出穿刺针，留置套管，插入多孔吸引 管代之插入套管中（注意必须做1次穿刺， 若2次穿刺，膀胱内液即经另一穿孔溢至 膀胱外）。在Reuter吸引装置上方，固定 器和皮肤间垫纱布，避免切除时电切圈碰 及触电，误伤其他组织。
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手术步骤：
切除时出血多来自动脉和静脉窦，很少静 脉出血，需分别给予处理。动脉出血可以 是脉冲式（和病人脉搏频率一致），也可 以是持续性射出，鲜红（图7），甚至膀 胱充盈和前列腺窝压迫后，仍持续出血。 一般来说动脉出血易被电凝控制（图8）。 每一腺瘤组织区，单支动脉在电切过程中 可反复出血，因此不必切一次
经尿道前列腺切除术 [TURP手术]
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经尿道前列腺腔内剜除术
了手术 适应 症 （０ ｇ以下 ） ２ 术后 残 留 腺体 组 织 ８ ；．
于炎症 的 因素影 响 ， 可见 纤维 损 坏黏 膜 。
（０） 导致 复 发 ；． 中毒 、 失禁和 出血 是 三大 并 ５％ ， ３水 尿
发症 。 Ｕ Ｐ的 未来趋 势 ： 、 极 等 离子体 技术 ；． ＴＲ ｌ双 ２ 切 除 更 彻底 ； ． 伤 更 小 ， 发 症 更 少 ； ． 复 正常 排 ３损 并 ４恢 尿机 能 ， 疗效 更 好 。 结论 ： 内剜 除术 是 Ｔ Ｒ 腔 Ｕ Ｐ的创 新 性 进展 ，临床 效果 已达 到开 放性 手 术 的效果 且损 伤 小， 采用 等 离子 体 电切有 助于 腔 内剜 除术 的 开展 ， 腔 内剜 除术克 服 了传 统 Ｔ Ｒ 命 缺 点 ， 一步 增强 了 Ｕ Ｐ致 进 ＴＲ Ｕ Ｐ金标 准 的地位 。
准， 而开 放手 术术 后 排尿 功 能最 好 。 过 腔 内剜 除术 通
将 ＴＲ Ｕ Ｐ与 开放手 术 的优 点 结合起 来 ， 内窥 镜镜 鞘 用 模 拟术 者 的手指 对 腺体 进行 剥 离 ，既强 调微 创又 保 证 疗 效 。 内剜 除法 和其 他常 规 方法 一样 ， 腔 首先观 察 前 列腺 、 尿道 和膀 胱 及相 关解 剖 标志 。 离首 先 从精 剥 阜前 缘垂 直切 开尿 道 粘膜 ， 以 电切 环钝 、 性分 离 再 锐 找 到外 科包 膜平 面 ， 以电切 镜鞘 的尖端 沿包 膜平 面 钝 性逆行 剥 离 ， 同时 左右 摆动 镜 鞘扩 大包 膜平 面 ， 中 叶增生 明显 者先 将 中 叶切 除 ， 意包 膜 血管 止血 ， 注 采 用腔 内剜 除法可 以清 晰 的看 到外 科包 膜 ，这 是其 他 手 术方法 难 以见 到 的 ，剥离 后所 见 到 的外科 包膜 表
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手术资料：经尿道前列腺切除术
手术步骤：
镜鞘口处向前推，切忌拉切， 以免误伤外括约肌。
电切过程中，膀胱内液体保 持在中等容量（200ml左 右），特别在电切开始和终 了时，否则前列腺窝边缘和 膀胱前、侧壁的界限难以辨 别，容易误伤。若前列腺显 著突入膀胱（2cm）遮盖膀 胱三角区时，电切开始膀胱
手术资料：经尿道前列腺切除术
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概述：
目前发达国家已很少用传统的 开放手术切除前列腺，经尿道前列腺切除 （TURP）已成为常规手术方法之一，只有 少数前列腺增生过大，估计重量超过50g 者，方考虑开放性手术治疗。20 世纪80年代以来，TURP已在我国不少大中 城市开展。本法具有对病人打击小、恢复 快等优点，但需要特殊器械和设
手术禁忌： (4)全身出血性疾病。
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手术禁忌： (5)严重糖尿病。
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手术禁忌： (6)装有心脏起搏器患者一般不宜作TURP 术。
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手术禁忌： (7)腺瘤太大，超过60克者。
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手术禁忌： (8)急性泌尿生殖系统感染。
先 将电切圈伸到尽头，远端超过前列腺2cm， 目测电切圈与前列腺组织关系。然后适当 将电切圈拉至距前列腺1cm远为合适。为 使组织切片大些，可连镜鞘一起移 动，以增加切片长度。电切圈通过组织过 慢，组织片易粘于电切圈上，但在随后切 除可解脱。若切片大，卡在圈内，脱不掉 时，必须取出。除前列腺
手术资料：经尿道前列腺切除术
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手术步骤： 胱内（图 7.11.2-8）。退出闭孔器， 置入切除操作器和30°镜。 膀胱内灌注液体至少300ml 以上。
泌尿外科手术记录讲解学习
泌尿外科手术记录一、经尿道前列腺电切术手术步骤和经过：1.麻醉成功后，患者取截石位，常规术野消毒铺无菌巾。
2.经尿道置入电切镜到膀胱，镜下见膀胱壁血管散在充血，小梁形成，膀胱内未见明显肿块、溃疡、结石等病变，膀胱颈抬高，前列腺两侧叶中叶均增大，以中叶为主，精阜山丘状。
设置电切功率为200瓦，电凝功率为100瓦。
电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。
逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层，以膀胱颈及精阜平面为界，依次电切两侧叶方法同前。
最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。
创面彻底止血，观察尿道内口通畅，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块并送病检。
膀胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压膀胱，尿流尚可无明显尿失禁。
留置F22号三腔导尿管一根，囊内注水40毫升。
冲洗液呈淡红色。
3.术毕，术中出血少，未输血，切除前列腺组织碎块约XX克。
二、睾丸扭转手术步骤和经过：1.麻醉成功，患者取平卧位，常规术野消毒铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。
分层切开阴囊皮肤、肉膜层。
3.血管钳提起睾丸三层鞘膜，切开。
探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。
暗红色，水肿状。
右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。
右侧睾丸稍水肿，色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。
5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。
决定保留右侧睾丸。
以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。
在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。
6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。
阴囊切口纱布加压包扎。
术毕。
手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。
三、隐睾牵引固定术手术步骤和经过：1.麻醉成功，取平卧位，常规术野消毒、铺巾。
2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。
分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，探查无明显神经损伤。
经尿道前列腺剜除术笔记
铥激光
钬激光
Nd-YAG
半导体
绿激光
水
血红蛋白
黑色素
散射
吸收系数（1/cm）
激光的波长特性决定了其用于ＢＰＨ 治疗中的有效程度。
钬激光
几乎接近激光水吸收的峰值
组织穿透深度较浅，仅为0.4ｍｍ
止血主要靠烧。
绿激光
被氧和血则相对不吸收
前列腺剜除对大体积前列腺治疗效果较好 Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP)
剥橘式－－从外而内－－汁液不溢出 切（削）橘式－－从内而外－－汁液四溢
电切器械与激光对比
300℃-400℃ 热穿透深 热损伤大 镜鞘撬剥 机械性
40℃-70℃ 热穿透较深、 热损伤较大 镜鞘撬剥 机械性
热穿透浅 热损伤小 不用镜鞘撬剥 非机械性
各种激光的吸收及组织穿透
1064nm
2100nm
电切止血时要将膀胱放空，减少张力，既要看到出血点，又要前列腺部尿道能够适当缩聚，既方便止血，又防止膀胱爆炸（尤其是电切时）
用大白鲨时注意膀胱内要充盈，吸入口朝十二点位置。
绿激光剜除前列腺思考
1
由于绿激光汽化效果好，结痂较深，不容易分辨层次，有学者认为绿激光不适宜用来做剜除手术。
2
波长532nm，当切至前列腺外科包膜时，汽化效率相应降低，对分辨层次有帮助，包膜不易被切穿。
3
剜除时适合应用三叶法剜除
4
前列腺尖部处理时结合汽化，功率调整到60w，更加得心应手。
精准前列腺尖部的处理：尿道外括约肌的保护
精准尿道内口的处理：膀胱颈部完整保留（尿道内括约肌）
精确处理特殊情况：结节（包括外周带）、膀胱颈硬化、正在活动性出血、可疑或确诊前列腺癌病例
经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生60例体会 (2)
经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生60例体会目的：对前列腺增生患者使用经尿道前列腺等离子腔内剜除术治疗效果的探讨。
方法：对60例前列腺增生患者进行等离子剜除术治疗，记录手术过程中冲洗液吸收量和病人出血量等情况，并在手术后访问，记录手术后病人的康复情况。
结果：手术治疗后患者的情况均得到康复，同时也由出现并发症情况，均得到较好的治疗。
结论：经尿道前列腺等离子剜除术对于前列腺增生患者的疗效明显，并对发生并发症的个体需要进行特殊的术后治疗手段。
关键字：经尿道前列腺等离子剜除术；治疗；前列腺增生。
我国泌尿外科医生首创的一种前列腺增生的治疗方式为经尿道前列腺等离子剜除术，在经过多年的临床应用和实践后，已有逾上千例前列腺患者接受了经尿道前列腺等离子剜除术治疗，已证实手术的效果和安全性，故在医疗界受到广泛的认同[1-3]。
本研究就入住我院的前列腺增生患者进行经尿道前列腺等离子剜除术治疗，具体结果如下。
1. 资料与方法1.1. 研究对象2011年7月至2012年12月入住我院的前列腺增生患者60例，其中年龄范围在62～86岁，平均年龄70.23±8.19，前列腺重量达到119.32±21.45g，血红蛋白达到139.56±6.52g/L，前列腺特异性抗原、最大尿流率剩余尿量等指标均检测（见表2）。
1.2. 收纳标准首先选用夜尿多、排尿困难、尿频的老年男性患者，在通过直肠指检、剩余尿量、前列腺特异性抗原和b超检查等明确认定为前列腺增生，并根据b超的计算公式计算得到前列腺重量均大于100g左右（前列腺重量g=前列腺前后径×左右径×上下径×1.05×0.52）。
1.3 治疗方法在麻醉情况下进行手术，手术前后测定学Na+量和血红蛋白，采用双极等离子体电气化仪操作，在扩开尿道后，经尿道不为插入电切镜，使用生理盐水冲洗并对尿道进行连续的灌流。
随后检查患者膀胱颈部、尿道外括约肌、输尿管口和精阜等具体情况，对于膀胱结石的前列腺患者需要先碎石，再利用冲洗器取出碎石。
经尿道前列腺等离子剜除手术的治疗体会
基层医学论坛２０１６年第２０卷增刊经尿道前列腺等离子剜除手术的治疗体会赵壮李立明（晋中市第三人民医院，山西晋中030600）比容＜０．３３为妊娠贫血，血涂片为小细胞低色素性贫血，血清铁＜６．５μｍｏｌ／Ｌ。
其中血红蛋白＞６０ｇ／Ｌ为轻度贫血，血红蛋白≤６０ｇ／Ｌ为重度贫血。
１．３防治措施１．３．１针对罹患缺铁性贫血的孕妇，给予补充铁剂、去除病因、加强营养治疗，针对胃肠道功能紊乱的给予规律对症治疗。
１．３．２对未发生缺铁性贫血的孕妇，加强围生期健康知识宣传，图文并茂进行宣教，使孕妇正确认识贫血的危害性，合理膳食，适当增加含铁高的食物和促进铁吸收的食物；定期检查血常规，在主管医师的指导下适当补充铁剂；针对一些胃肠道功能不好的孕妇要提早规律合理干预。
２结果２１９例合并缺铁性贫血的孕妇中，轻度贫血１７３例，给予门诊对症治疗；重度贫血４６例，给予住院治疗，均痊愈或明显好转。
其余３０７例孕妇给予门诊宣教，开设孕妇学校并定期开展孕妇围生期知识讲座，定期体检，正确指导膳食摄入，均未发生缺铁性贫血。
２１９例贫血孕妇围孕产期未发生１例严重并发症。
３讨论３．１孕妇发生缺铁性贫血的原因①摄入不足：未孕妇女铁的摄入和代谢维持着一定的平衡。
怀孕后，尤其是双胞胎或多胞胎，孕妇血容量增加，加之胎儿的生长发育，对铁的需求量逐渐增加，如果孕妇不重视铁剂的补充或存在胃肠道吸收功能紊乱，就会造成铁的摄入不足。
②吸收障碍：胃肠道功能紊乱、部分寄生虫疾病、部分肝肾疾病都会造成孕妇对铁的吸收障碍。
③围孕产期保健知识缺乏：基层女性，在受教育程度、接受知识程度、获取知识方面及依存性方面都有不同程度的欠缺，导致其没有足够的防治措施。
④传统习俗：部分偏远山区仍受传统习俗的影响，使孕妇得不到正确的围孕产期指导。
⑤饮食习惯：部分孕妇有偏食习惯，不能获得足够的铁剂。
３．２孕妇发生缺铁性贫血的危害３．２．１对孕妇的影响铁是人体生成红细胞的主要原料之一，孕期的缺铁性贫血不但可以导致孕妇出现心慌气短、头晕、乏力等表现，还可导致其抵抗力下降，在一定程度上罹患疾病的风险较高，一旦罹患疾病不仅对孕妇本身产生影响，同时对胎儿也会产生诸多不利影响，比如药物的使用；还可表现在对分娩、手术、麻醉的耐受力明显下降；严重的贫血还可引发高血压、心脏病，甚至发生妊高征，分娩时还容易发生大出血，造成失血性休克；产后容易发生感染、出血等。
泌尿外科手术记录
一、经尿道前列腺电切术手术步骤和经过：1.麻醉成功后，患者取截石位，常规术野消毒铺无菌巾。
2.经尿道置入电切镜到膀胱，镜下见膀胱壁血管散在充血，小梁形成，膀胱内未见明显肿块、溃疡、结石等病变，膀胱颈抬高，前列腺两侧叶中叶均增大，以中叶为主，精阜山丘状。
设置电切功率为200瓦，电凝功率为100瓦。
电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。
逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层，以膀胱颈及精阜平面为界，依次电切两侧叶方法同前。
最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。
创面彻底止血，观察尿道内口通畅，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块并送病检。
膀胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压膀胱，尿流尚可无明显尿失禁。
留置F22号三腔导尿管一根，囊内注水40毫升。
冲洗液呈淡红色。
3.术毕，术中出血少，未输血，切除前列腺组织碎块约XX克。
二、睾丸扭转手术步骤和经过：1.麻醉成功，患者取平卧位，常规术野消毒铺巾。
2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。
分层切开阴囊皮肤、肉膜层。
3.血管钳提起睾丸三层鞘膜，切开。
探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。
暗红色，水肿状。
右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。
右侧睾丸稍水肿，色暗红。
4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。
5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。
决定保留右侧睾丸。
以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。
在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。
6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。
阴囊切口纱布加压包扎。
术毕。
手术小结：1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。
2 术后右侧睾丸位置满意。
三、隐睾牵引固定术手术步骤和经过：1.麻醉成功，取平卧位，常规术野消毒、铺巾。
2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。
分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，探查无明显神经损伤。
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焦作市第二人民医院
泌尿外科
姚亚雄
经尿道前列腺剜除术示意图
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为什么？ 前列腺血管：从外到内、四面包绕
电切：血管不断被切断再凝固再切断，血管床不断被开放 电切： 把根留住
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剜除：从根部凝固血管，切断血供 剜除： 铲草除根
剜除对比电切示意图
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4
剜除
ＴＵＲＰ
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用大白鲨时注意膀胱内要充盈，吸入口朝十二点位置。
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绿激光剜除前列腺思考
由于绿激光汽化效果好，结痂较深，不容易分辨层次，有学者认为绿激光不适 宜用来做剜除手术。 波长532nm，当切至前列腺外科包膜时，汽化效率相应降低，对分辨层次有帮 助，包膜不易被切穿。 剜除时适合应用三叶法剜除
适用大体积、安全、随时可终止手术、
侧方隧道+平面切割整体剜除+大白鲨 切割、不作机械力剥离 适用大体积、切除彻底
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镜子进入尿道时，经过精阜时候注意向前张望，若能够看到膀胱，说明流出道 是有的。患者有排尿症状，只是流出道不够宽敞，或者膀胱功能较差 做完手术出尿道的时候也是可以同样张望的。
被氧和血红蛋白高度吸收；
是组织穿透浅，只有0.8ｍｍ 对水则相对不吸收
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2018 AUA最新指南：
良性前列腺增生引起的下尿路症状的手术管理
前列腺剜除对大体积前列腺治疗效果较好
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Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP)
剥橘式－－从外而内－－汁液不溢出
切（削）橘式－－从内而外－－汁液四溢
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电切器械与激光对比
普通电切
等离子电切
激光
300℃-400℃ 热穿透深 热损伤大 镜鞘撬剥 机械性
40℃-70℃ 热穿透较深、 热损伤较大 镜鞘撬剥 机械性
热穿透浅 热损伤小 不用镜鞘撬剥 非机械性
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各种激光的吸收及组织穿透
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镜子进入尿道时注意测量前列腺部尿道的长度，观察哪叶增生比较明显，观察 膀胱颈的高度，设计尿液流出道。
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想直达前列腺外科包膜，应该从前列腺移行区最薄的区域进入，一般点开粘膜 就是层次的感觉是挺爽的
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根据前列腺的水平病理切片， 可以看到在精阜的侧面，侧叶 与中叶交界的部位最薄
前列腺尖部处理时结合汽化，功率调整到60w，更加得心应手。
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精准前列腺尖部的处理：尿道外括约肌的保护 精准尿道内口的处理：膀胱颈部完整保留（尿道内括约肌） 精确处理特殊情况：结节（包括外周带）、膀胱颈硬化、正在活动性 出血、可疑或确诊前列腺癌病例
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手术中的标记
精阜
两点
12点线
两线
膀胱颈口 外科包膜
一面
6点线
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剜除方式的个体化选择 经典三叶法激光剜切：
黑色素
吸 收 系 数 ︵ ︶
水 血红蛋白 蛋白 散射
1/cm
2100nm
半导体 绿激光 Nd-YAG
1064nm
钬激光
铥激光
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激光的波长特性决定了其用于ＢＰＨ 治疗中的有效程度。
钬激光
几乎接近激光水吸收的峰值 组织穿透深度较浅，仅为0.4ｍｍ 止血主要靠烧。
绿激光
前列腺前括约肌（Preprostatic Sphincter,PPS）是尿道粘膜下移行带中的 环状平滑肌纤维、包绕前列腺膀胱颈口处 尿道、与膀胱的中层环形肌相连形成的基 底环 PPS是一个功能上的概念，它具有静止期 张力、关闭近端尿道、利于控尿
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前列腺有时会挤压并超过精阜，甚 至与外括约肌重叠，在设计时将突 出尿道外的部分丘状部分切除或剜 除
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从矢状面看精阜旁边的比较薄， 同时后方有较厚的周围带，所以到 达外科包膜比较容易，而且相对比 较安全， 同时比较完整的绕开了射精管
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在设计前列腺流出道时有时会有前列 腺挤压并超过PPS的情况，就是前列 腺突入膀胱，根据前列腺全切时对保 留膀胱颈口与否的研究，PPS对术后 近期的控尿是有意义的，对术后远期 （3个月）控尿影响不大。所以可以不 保留。
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用针状电刀的话由于止血 层面较深，剜除时注意止 血时候防止过度，尤其是 在十二点的位置，尽量减 少烧灼，有时候根据情况， 先将十二点的位置切开并 推开，宁浅勿深
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切的时候沿层面向前推进， 至膀胱颈部时，如果可能保 留膀胱颈部内括约肌
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电切止血时要将膀胱放空，减少张力，既要看到出血点，又要前列腺部尿道能 够适当缩聚，既方便止血，又防止膀胱爆炸（尤其是电切时）
何谓“精准剜除”
“精准前列腺剜除”---解剖性手术---HoLEP
做得舒心 看的赏心 术后放心 病人开心
H O L E P
尿控、性功能保护 止血
寻找包膜间隙
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பைடு நூலகம்
精准前列腺剜除
清晰的包膜间隙：全程严格在包膜间隙内剥离
精准有效的止血：任何部位血管的止血，包括尖部外括约肌表面止血