2020羊水栓塞最全诊疗要点(全文)
羊水栓塞
羊水栓塞急救处理步骤
1．临床表现
轻症仅有一过性咳嗽、胸闷、血压下降等，需要和麻醉平面过高、催产素反应、过敏反应等相鉴别。
重症立即出现胸闷、呼吸衰竭、意识消失、血压下降，继而出现切口、子宫大出血、DIC等凝血功能紊乱。
2．治疗原则
（1）大流量吸氧、加压辅助通气或气管插管机械通气。
（2）抗过敏：氢化可的松100～200mg 静脉滴注，甲基强的松龙80～400mg或地塞米松30～40mg静脉推注。
（3）维持循环，应用肾上腺素等血管活性药物维持血压，心衰者应用西地兰等强心药物。
（4）应用罂粟碱20～40mg 静脉滴注或小剂量硝普钠0.5～5mg/h微量泵注扩张肺动脉，降低肺动脉压力。
（5）及时建立大口径输液通道，有创动脉压和中心静脉压监测，抽取血样送检血气、凝血检查、羊水成分检查等。
（6）立即配血、大量输入新鲜冰冻血浆、全血、冷沉淀或凝血酶原复合物、纤维蛋白原等防治凝血功能紊乱，同时注意输液、输血加温和病人保温。
（7）根据检查结果应用立止血、6-氨基己酸等止血药物或5%碳酸氢钠、氯化钙等调节酸碱平衡、电解质紊乱。
（8）注意保护肝肾功能，防治MSOF，带管转入ICU进一步监测治疗。
注意备齐转运途中所需药品、物品，保证转运安全。
2020年围术期羊水栓塞的救治与麻醉管理进展(全文)
2020年围术期羊水栓塞的救治与麻醉管理进展（全文）羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是由于羊水进入母体循环引起呼吸循环衰竭、凝血功能障碍等病理改变的产科特有的严重综合征，是产科最致命的并发症之一，即使在发达国家，AFE依然是孕产妇死亡的首要原因。
在我国，AFE是导致孕产妇死亡的三大死因之一。
由于该病的预防和治疗都存在着很大的困难，一旦发病，病情凶险，病死率高，发生AFE的围产儿即使存活，接近50％也会残留神经系统方面的后遗症。
近年来，通过早期警戒、高度怀疑、迅速诊断、积极多科室合作救治，AFE所致不良结局已有明显改善。
本文对围术期AFE的救治与麻醉管理进展进行综述。
1.AFE的发病机制迄今为止AFE发病机制尚不完全明了。
最早认为AFE的发生主要是羊水及其有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致。
近年研究显示约1/4的AFE患者尸检时血液循环中未能检测到羊水有形成分，在未发生AFE的正常分娩产妇血液中也能检测到胎儿组织和羊水成分如胎儿鳞状上状上皮，改变传统认识。
目前对AFE发病机制较普遍认可的推测是羊水（包括胎儿组织）进入母体循环，敏感母体发生补体激活、炎症级联反应，从而引起一系列严重的病理生理变化和与过敏性休克相似的临床表现。
还有“免疫风暴（immunologic storm）”学说，认为孕妇的免疫系统处于抑制状态，当羊水进入母体循环后解除了机体免疫抑制状态，引起免疫风暴级联反应，从而产生AFE的一系列临床表现。
2.AFE的临床表现及诊断典型AFE多发生在产时或产后30min内，突然出现“低氧血症、低血压、凝血功能障碍”三联征，部分AFE起病时机和临床表现并不典型。
Clark 等的研究显示，AFE临床表现发生概率从高到低依次为低血压、呼吸抑制、发绀（100％），急性胎儿窘迫（50％～100％），心脏骤停（30％～87％）和呼吸困难（48％～72％），约50％发生弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）（22％～83％）。
羊水栓塞诊疗常规
羊水栓塞【病史采集】1．子宫收缩是否过强；2．是否有催产素应用不当的情况；3．子宫存在血管开放的情况，如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产手术时、前置胎盘、胎盘早剥等；4．滞产、过期妊娠、经产妇、巨大儿等。
【体格检查】产妇在分娩过程中或胎儿娩出前后不久，突然出现原因不明的呼吸困难紫绀、休克、应疑为此病。
若继而流血不止，则可能性极大，可出现血性泡沫痰、肺部湿性罗音。
【实验室检查】1．从母亲外周血、肺动脉或痰液中找羊水内容物。
2．血常规、血小板、出凝血时间、尿常规。
3．凝血功能即Dic化验检查。
【诊断和鉴别诊断】1．在产程中有上述发病因素存在，实然出现原因不明的呼吸困难、紫绀、休克；2．产后出血不止，血不凝；3．血小板计数下降，凝血酶原时间延长，凝血酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增加；4．X线肺部摄片可见双肺弥散性点状阴影，沿肺门周围分布，轻度肺不张等。
此外可见右心扩大。
【治疗原则】1．解除肺动脉高压和呼吸困难，抗过敏。
（1）清理呼吸道，正压给氧，必要时气管插管或气管切开。
当有心衰、肺水肿时氧气可经95%酒精过滤吸入；（2）及早使用大量抗过敏药物，如氢化考的松300~500mg，可先静脉推注200mg，继而滴注100~300mg，或用地塞米松20~40mg，先静脉推注20mg，再将其余20mg静脉点滴。
（3）罂粟碱30~90mg，加入50%葡萄糖液20ml内静脉缓慢注入。
可重复，每日极量300mg；（4）阿托品1~2mg静脉注射，15~30分钟1次；（5）氨茶碱250mg加50%葡萄糖液20ml，缓慢静推。
（6）4%NaHCO3,250~500ml，静滴；（7）以中心静脉压指导补液，输新鲜血；（8）血管活性药的应用。
多巴胺：20~60mg稀释于低分子右旋糖酐或葡萄糖液中滴注，20~40滴/min，依血压随时调整滴速。
阿拉明：20~80mg，常与多巴胺合用。
酚妥拉明：20~40mg加入葡萄糖液中静滴；（9）肝素、潘生丁、6-氨基乙酸、对羧基苄胺等可根据实验室血液凝固化验指标应用。
羊水栓塞的急救知识点
羊水栓塞的急救知识点羊水栓塞是一种罕见但危险的孕产妇并发症，发生时会对母婴的生命造成严重威胁。
在面对羊水栓塞的紧急情况时，正确的急救措施和知识是至关重要的。
本文将为大家介绍羊水栓塞的急救知识点。
一、了解羊水栓塞羊水栓塞是指羊水中的羊水栓子进入孕妇的血液循环系统，引起急性全身性过敏反应和微血栓形成，严重时可引发休克、心力衰竭、呼吸衰竭甚至死亡。
其症状包括呼吸困难、心悸、胸痛、突发性低血压、意识丧失等。
二、迅速识别羊水栓塞症状1. 注意孕妇的呼吸情况，如出现呼吸困难、呼吸急促，应高度警惕羊水栓塞可能。
2. 观察孕妇的心率和血压，如出现心悸、胸痛、低血压等症状，应立即考虑羊水栓塞的可能性。
3. 注意孕妇的意识状态，如出现突然昏迷、抽搐等，需立即怀疑羊水栓塞的发生。
三、正确急救措施1. 立即呼叫急救车辆，并告知医生病情。
在等待急救车的过程中，保持孕妇的舒适和安全。
2. 将孕妇平躺在软硬适中的床上，使她保持安静。
避免过度移动和激动，以减轻症状和防止进一步恶化。
3. 给孕妇提供充足的氧气，可以使用面罩或鼻导管等途径供氧。
保持呼吸道通畅，及时处理呼吸窘迫。
4. 监测孕妇的心率、血压和呼吸频率，随时观察病情变化。
如有需要，可以进行心肺复苏术。
5. 如果孕妇出现心跳骤停，应立即进行心肺复苏术。
按照基本生命支持的原则进行胸外心脏按压和人工呼吸，直到急救车到达或专业医疗人员接手。
6. 在急救过程中，要密切观察孕妇的体温、血糖等生命体征，及时调整和处理。
四、避免羊水栓塞的发生1. 孕妇在孕期要进行规范的产前检查，定期进行孕妇产科检查、B 超检查等，以及孕妇心脏、肺部等方面的检查。
2. 孕妇应遵循医生的建议，合理安排生活和工作，保持适当的体力活动和休息，避免过度劳累。
3. 孕妇要注意饮食营养，均衡摄入各种营养素，增强身体的抵抗力。
4. 孕妇要远离有害物质和环境，避免接触有毒有害物质，如化学药品、辐射等。
5. 孕妇要及时处理和治疗其他潜在的疾病和并发症，如高血压、糖尿病等，以减少羊水栓塞的发生风险。
羊水栓塞的诊疗
原因：羊水栓塞导致肾脏缺血、缺氧
处理方法：及时补充液体，纠正电解质紊乱，必要时进行透析治疗
预防措施：密切监测孕妇病情，及时发现和处理羊水栓塞
症状：少尿或无尿，尿色深，尿量减少
急性肾衰竭
弥散性血管内凝血（DIC）
症状：出血、休克、器官功能障碍等原因：羊水栓塞导致血管内皮损伤，引发凝血反应治疗方法：抗凝血治疗、补充血容量、改善微循环等预防措施：及时诊断和治疗羊水栓塞，避免病情恶化
01
缩宫素等药物可能导致羊水栓塞
02
避免使用缩宫素等药物可以降低羊水栓塞的风险
03
使用其他安全的药物替代
04
遵循医生的建议，谨慎用药
避免使用缩宫素等药物
提高医护人员的急救意识和技能
建立完善的急救流程和制度，确保医护人员在遇到羊水栓塞时能迅速作出反应
01
加强与患者及其家属的沟通，提高其对羊水栓塞的认识和预防意识
羊水栓塞的诊疗
目录
CONTENTS
羊水栓塞的抢救措施
02
羊水栓塞的临床表现
01
羊水栓塞的预防措施
03
羊水栓塞的并发症及处理方法
04
羊水栓塞的临床表现
01
严重程度：轻度、中度、重度01治疗措施：吸氧、呼吸机辅助呼吸、抗炎治疗、纠正酸碱平衡
02
症状：呼吸急促、呼吸困难、胸闷、气短
03
原因：羊水进入肺部，导致肺泡内压力升高，影响气体交换
03
治疗：使用强心剂、利尿剂等药物，提高心输出量
04
预后：及时治疗可改善病情，但严重者可能危及生命
急性肾衰竭
01
原因：羊水栓塞导致肾血管收缩，肾血流量减少
02
症状：少尿或无尿，尿色深，尿量减少
羊水栓塞的诊疗要点
肺动脉高压和严重低氧血症 左心衰和严重低氧血症
严重出血 去除循环中的羊水物质和提高器官灌注
血液回收和滤过
弥漫性血管内凝血（DIC） 过敏反应 FFP、冷沉淀、抗纤溶药物 应用大剂量糖皮质激素
预 防
严格掌握催产素应用的指征，合理使用催产素
严格掌握人工破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破 膜。
严格掌握剖宫产指征，破膜后应尽量吸尽羊水再取胎 儿。
羊水栓塞的诊疗要点
于春华 副教授 北京协和医院麻醉科
羊水栓塞
定义： 羊水及内容物进入母体循环系统所 引起的一系列严重症状。 典型的表现为突然发作的： 低血压 低氧血症 凝血功能障碍 继发：多脏器功能衰竭，死亡率高
流行病学
羊水栓塞的发生率为1︰8000-1︰ 80000 导致孕产妇死亡的第五位原因 死亡率高达50-86% 其中1/2在发病后1小时死亡
病理生理
羊水栓塞造成血管机械性阻塞
羊水进入母体的常见部位是宫颈内或子宫下段的撕裂 羊水进入机体，可以造成肺血管阻塞
羊水的炎性反应对产妇循环系统和呼吸系统的影响
激发机体的炎症反应 Clark 等1995年建议将羊水栓塞称为：妊娠过敏样综合征 （Anaphylactoid syndrome of pregnancy) 临床表现包括凝血障碍、血管通透性增加、体循环血管收缩、肺 血管收缩、冠脉痉挛、气道痉挛
7%
2%
Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158–67
羊水栓塞诊疗常规
羊水栓塞诊疗常规【概述】羊水栓塞是一种罕见的产科并发症，指羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血DIC、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
高龄初产、经产、多胎为好发人群。
前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产中或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳刮等，常为羊水栓塞的诱发因素。
【临床表现】1．分娩前、后突然出现无明显原因的烦躁、寒战、呼吸急促、气短、发绀等症状。
2．呼吸循环衰竭发生、发展迅速。
呼吸困难加重时肺部可闻及啰音，较早出现急性血压下降、抽搐及昏迷，最严重的情况为心脏骤停。
3．部分患者尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血、切口或穿刺针孔渗血。
继发出血不凝、全身出血倾向等DIC表现。
4．急性肾衰竭及多脏器功能不全。
【诊断要点】l．临床表现2．辅助检查如有条件且时间允许时可做以下检查：(1)血涂片：取下腔静脉血3～5mI放置沉淀，取上层羊水成分涂片染色，寻找胎儿上皮细胞、毳毛、黏液、脂肪及角蛋白等羊水有形成分。
(2)D1C实验室指标动态检测。
(3)X线胸片示双肺弥漫性、点片状浸润阴影，右心扩大。
(4)心电图示心肌劳损。
(5)血气显示P O2下降，PH下降，BE下降。
3．死亡后诊断(1)取右心室血做沉淀试验，血涂片寻找羊水的有形成分。
(2)子宫切除标本病理检查。
(3)尸检【治疗方案及原则】羊水栓塞的对症处理是保持呼吸道通畅、维持循环和纠正DIC。
1．初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。
2．维持血氧饱和度正压给氧(100％浓度氧气)，必要时气管插管或气管切开，尽可能保持血氧饱和度接近100％。
3．抗休克至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液。
升压药首选多巴胺。
4．抗过敏可选地塞米松，氢化可的松等。
5．缓解肺动脉高压用罂粟碱30~90mg加入25%～50%葡萄糖液20～40ml缓慢静脉推注，每日总量不超过300mg。
羊水栓塞诊治指南
羊水栓塞的诊治指南羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。
掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。
表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。
羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。
其诱因如下：经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。
羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。
进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。
【发病机理】 1.急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α 、E2 5-羟色胺等血管活性物质。
使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。
死亡病例中的75%死于此种原因。
此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。
2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。
除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。
此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。
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2020羊水栓塞最全诊疗要点（全文）
羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）是由于羊水进入母体血液循环从而引起肺动脉高压（PAH）、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。
其发病率低而病死率高（2017年Benson报道发病率4.1/10万，病死率20.4%），可导致母儿残疾甚至死亡，在孕产妇死亡中占5%~15%。
AFE 救治中，尽早解除肺动脉高压是治疗成功的关键。
实施有效的液体复苏及管理可为后续救治措施争取时间，纠正失血及凝血功能障碍，避免由于容量状态失常导致器官损伤。
目前无明确证据支持常规使用糖激素治疗，但其应用也具有一定理论基础，大剂量使用糖皮质激素仍存在争议。
羊水栓塞的产科处理有助于优化患者的结局，降低死亡率，如围死亡期剖宫产（PCS）、使用宫缩剂及产科子宫切除。
本期我们将结合2019年中国实用妇科与产科杂志《羊水栓塞的液体管理》《羊水栓塞的肺动脉高压问题》《羊水栓塞的糖皮质激素使用问题》《羊水栓塞的产科处理》《羊水栓塞DIC的处理及肝素使用问题》五篇文章，和大家一起分享羊水栓塞的救治措施。
定义
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，DIC，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症
发病机制
✔尚不明确
✔通常认为:母胎屏障破坏时羊水进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质发生炎症、免疫等级联反应，导致类全身炎症反应综合征（SIRS），引起孕产妇肺动脉高压、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停、DIC等；补体系统的活化也可能发挥着重要的作用
分类、临床特点及临床表现
诊断
●诊断标准：未统一
●诊断原则：以临床表现为主要依据，分娩期及产后短时间内发病，出现急性心肺功能衰竭、DIC，无法用其他原因来解释，不需依赖实验室、病理及尸检
治疗
1解除肺动脉高压
AFE肺动脉高压
AFE肺动脉高压辅助检查
紧急救治
①立即给予一切必要手段提高氧合，保持SpO2＞0.90，保持气道通畅、低潮气量通气、正压高浓度给氧、气管插管、人工辅助呼吸，维持氧供避免呼吸心跳骤停
▷出现呼吸心跳骤停立刻予以“及时、高质量”的心肺复苏
▷不及时复苏孕产妇可在10 min内死亡
②胸外按压频率、深度均与普通患者相同，不必顾忌胎儿而降低按压幅度，同时助手在孕妇左侧协助腹部左倾，缓解增大的子宫对下腔静脉压迫影响回心血量
③心脏电复律或除颤时注意去除母体腹壁的胎儿监护探头，避免电弧损伤
④心肺复苏4 min不成功，实施围死亡期剖宫产
①药物治疗
②手术治疗
ECMO、心肺转流术、主动脉内球囊反搏、体外循环及血液净化、直接或介入治疗右心内或肺动脉内栓子切除术
✔严重肺动脉高压导致快速、难以纠正的休克时可选择
▼ECMO
▷体外呼吸循环支持技术
▷原理：将体内静脉血引出体外，经人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统
▷作用：替代心肺功能，维持人体器官组织氧合血供
▪近年来有实际病例证明采用ECMO抢救AFE病情危重患者有一定成效2
防治DIC
✔DIC是病情恶化的临床表现，AFE病例中DIC发病率83%以上
✔DIC常见表现：出血并发症——静脉穿刺点或手术部位出血、血尿、消化道出血、阴道流血、产后出血（最难控制）
✔及早抽血检查血常规、凝血4项、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、D-二聚体（DDT），了解有无血红蛋白下降及PLT减少、纤维蛋白原（FIB）消耗、ATⅢ活性下降、DDT升高，以判断有无DIC发生
✔30 min左右检查1次血常规和凝血功能，动态观察凝血功能的变化（不典型AFE或凝血功能障碍型AFE有时很难与产后出血鉴别）
改良的妊娠期国际血栓与止血学会DIC评分系统
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DIC的分期
✔可通过定时抽血化验和床边TEG体现
DIC处理的基本原则抗凝治疗
体外生命支持系统（ECLS）/体外膜氧合（ECMO）治疗
3
液体管理
AFE液体管理意义
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AFE液体管理监测指标
✔参考2014年《麻醉手术期间液体治疗专家共识》总结监测指标如下
✔需要对多种指标进行综合监测及评估
AFE液体管理阶段
①肺动脉高压、右心衰竭阶段
②循环支持阶段
③DIC出血阶段
4糖皮质激素抗过敏
糖皮质激素治疗原理点击图片可放大查看
治疗观点
5产科处理
AFE围死亡期剖宫产
使用宫缩剂
AFE产后出血的子宫切除与操作。