最新胎膜早破知情同意书
胎膜早破医疗告知书
胎膜早破医疗告知书
告知人
姓名：；科室：；职务：
被告知人
姓名：；性别：；年龄：；与患者关系：本人姓名：；性别：；年龄：；与患者关系：
孕妇，因于年月日时分入遵义华溪医院妇产科。
现告知患者及其家属“胎膜早破”病情对孕妇及其胎儿的影响。
1、破膜后，阴道内病原微生物易上行感染，可致羊膜腔感染。
2、突然破膜，可导致胎盘早剥而出现产时产后大出血、DIC。
3、胎膜早破，可致脐带脱出而出现胎儿缺氧甚至死亡。
4、胎膜早破后易诱发早产、早产儿容易发生呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血及其它并发症，严重者甚至危及新生儿生命。
5、其它难以预料的母婴并发症。
患者入院后予对症、支持及预防感染等治疗，但是“胎膜早破”仍然对母婴有着潜在的危险，现反复向患者及其家属交代病情。
被告知人表态：对上诉情况知情，并表示理解，并愿意承担相关风险。
告知人签名：被告知人签字：
年月日年月日。
[终稿]产前诊断知情同意书模板
![[终稿]产前诊断知情同意书模板](https://img.taocdn.com/s3/m/30a8d27f001ca300a6c30c22590102020740f2e3.png)
产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。
根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。
为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。
羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。
2．穿刺有损伤胎儿的可能性。
3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。
产科妊娠知情同意书2
年龄
床号
住院号
日期
入院诊断：
孕妇因患下述病症（打√）：妊高症（轻、中、重）娠娠合并心脏病、妊娠合并肾脏病、妊娠合并原发性高血压、过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育异常、羊水过多、羊水过少、脐绕颈、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、臀位、ICP、疤痕子宫、其他（）入院，在治疗和待产期间，这种疾病对产妇和胎儿可能带来一定的危险性，特向您告知病情：
（一）母亲可能发生（打√）
（二）胎儿可能发生（打√）
1、宫缩乏力、宫缩过强。
2、脐带脱垂。
3、子痫抽搐、咬破舌头、窒息。
4、脑溢血。
5、心力衰竭。
6、胎盘早剥致子宫胎盘卒中、需切除子宫。
7、肾功能不全。
8、产前、产时、产后大出血、休克而引发生命危险。
9、早产。
10、感染（羊膜腔感染综合症）。
11、羊水栓塞，DIC。
谈话医师：
日期：
谈话结果：
1、家属对上述情况表示理解，同意医院诊疗措施，病情必要时，需剖宫产结束分娩，我们同意医生的建议。
2、病情已知，尽量阴道分娩，承担后果。
3、病情已知，坚决要求剖宫产，谅解意外，配合医院救治。
产妇/家属签字：
日期：
12、先兆子宫破裂。
13、其它。
1、胎儿宫内窘迫。
2、胎儿宫内感染。
3、胎死宫内。
4、胎儿畸形不除外。
5、新生儿窒息抢救无效。
6、新生儿败血症。
7、新生儿高疸红素血症。
8、早产儿硬肿症。
9、新生儿低血糖。
10、臀位后出头困难，产伤。
11、脐带脱垂。
12、胎动消失、胎心变化，继之胎心消失。
13、其它。
胎膜早破知情同意书
胎膜早破知情同意书
孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号
临床诊断 J胎膜早破常见病因有：
1.阴道炎引起的上行感染。
2.双胎或羊水过多。
3.胎先露部高浮: 头盆不称、臀位。
4.微量元素缺乏胎膜张力下降。
5.宫颈内口松弛。
对母体影响：
1.产褥感染、伤口愈合。
2.胎盘早剥。
3.头盆不称或胎位异常造成难产。
4.感染后引起产后出血。
5.其他：
对胎儿的影响：
1 .易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。
2.如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。
3.如孕37周前破水常诱发早产, 早产儿易发呼吸窘迫综合征。
我明确了解本人情况及上述诊断的含义。
我理解在治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险及意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1.我明确表示理解上述交待的情况。
2.我同意目前治疗。
3.同意使用贵重药品。
医师签名：
孕妇签名：亲属签名：与孕妇关系：一4、年时间：年
联系：
月日。
分娩知情同意书
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。
胎膜早破知情同意书
胎膜早破知情同意书姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位胎膜早破胎膜早破常病因有：1、阴道炎引起的上行感染。
2、双胎或羊水过多。
3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。
4、微量元素缺乏胎膜张力下降。
5、宫颈内口松弛。
对母体影响：1、产褥感染、伤口愈合。
2、胎盘早剥。
3、头盆不称或胎位异常造成难产。
4、感染后引起产后出血。
5、其他对胎儿的影响：1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。
2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。
3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：孕妇签名：患者家属签名与患者关系日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）医师签名：日期：年月日涿州市妇幼保健院妊娠期高血压病知情同意书姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位妊娠期高血压病妊娠期高血病对母儿的影响有：1 、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷、死亡。
2 、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。
3 、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。
4 、肝功能异常、肝破裂。
5 、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。
6 、DIC 、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。
7 、子痫后酸中毒8 、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。
9 、其他。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
胎膜早破病情知情同意书
XXXXXXXX医院
胎膜早破病情知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：胎膜早破
知情内容：
1、胎膜早破是指临产前胎膜破裂；
2、引起胎膜早破的原因多而复杂；
3、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作；
4、胎膜早破可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于
○1羊水过少、胎儿宫内窘迫；
○2胎盘早剥；
○3母儿感染；
○4胎带脱垂、颅内出血、新生儿窒息、甚至死亡；
○5早产、早产儿生活能力低下、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿肺透明膜病；
○6遗留智力障碍、脑瘫；
○7其他。
告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
以上内容已告知：
知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。
患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。
知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。
）。
孕妇早产风险评估知情同意书(1)
孕妇早产风险评估知情同意书孕妇胎儿纤维连接蛋白和B族链球菌检测知情同意书：早产是很常见的产科并发症，是导致围产儿死亡以及新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因。
准确预测和早期诊断是减少早产及其并发症的关键，也是减少过度治疗的关键。
宫颈阴道分泌物中的胎儿纤维连接蛋白检测（fFN）,通过了国家药监局的认证，是一种有效的、安全的，非侵入性的检测方法，能够很好的预测早产。
美国妇产科医师学会（ACOG）推荐其作为早产评估的常规项目；中华妇产科学会产科学组推荐用于早产预测项目。
正常妊娠孕妇在22-35孕周时，宫颈阴道分泌物中的fFN的含量极低，只有在绒毛膜与蜕膜分离，绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到物理损伤或蛋白水解酶的降解时，分泌物中才能检测到fFN提示分娩即将开始或胎膜破裂；如孕39周时阴道分泌物中无fFN,提示将发生过期妊娠。
GBS从直肠或阴道部位上行进入子宫，可致胎膜早破、宫内感染、流产、早产以及产褥感染等。
同时在分娩过程中，新生儿经过母体时GBS感染产道而获得感染，在新生儿细菌入侵血液引起肺炎、败血症、脑膜炎等严重侵袭性感染和严重的神经系统后遗症。
具有发病率、病死率、致残率都高的特点，严重危害妊娠妇女及新生儿的健康。
美国妇产科学会（ACOG）、美国儿科协会（AAP）同时建议在35－37周对孕妇进行GBS筛查；2003年英国皇家妇产科学院（RCOG）发布了《新生儿B族链球菌早发性疾病预防指南》。
实行B族链球菌筛查的国家还有加拿大、澳大利亚、日本、中国台湾、香港等，通过实施GBS筛查很大程度上减少了围产期B族链球菌感染的发生率和危害。
2011年中华医学会妇产科学分会发布了《孕前和孕期保健指南（第一版）》推荐在35-37周进行B族链球菌检查，2012年卫生部发布的《早产诊断》标准中，明确提出B族链球菌是导致早产的病因之一，这都大大的促进了我国B族链球菌筛查以及围产工作的发展。
通过fFN和GBS的检测，能够筛查绝大多数的早产。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胎膜早破知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位胎膜早破
胎膜早破常病因有：
1、阴道炎引起的上行感染。
2、双胎或羊水过多。
3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。
4、微量元素缺乏胎膜张力下降。
5、宫颈内口松弛。
对母体影响：
1、产褥感染、伤口愈合。
2、胎盘早剥。
3、头盆不称或胎位异常造成难产。
4、感染后引起产后出血。
5、其他
对胎儿的影响：
1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。
2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。
3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日
涿州市妇幼保健院
妊娠期高血压病知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位妊娠期高血压病
妊娠期高血病对母儿的影响有：
1 、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷、死亡。
2 、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。
3 、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。
4 、肝功能异常、肝破裂。
5 、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。
6 、DIC 、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。
7 、子痫后酸中毒
8 、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。
9 、其他。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日
涿州市妇幼保健院
妊娠糖尿病知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位妊娠期糖尿病
对母体的影响：
l 、易并发妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率相对较高。
2 、白细胞有多种功能缺陷，易发生感染。
3 、羊水过多，易发生胎膜早破、早产等。
4 、难产、产道损伤及剖宫产率增高。
5 、易发生产程延长、产后出血。
6 、易发生伤口感染。
7 、其它。
对胎一儿及新生．几的影响：
l 、巨大儿发生率为25 %一42% ，难产、产伤的发生率相对较高。
2 、先天畸形发生率为6 %一8%，是普通孕妇的
3 倍。
3 、胎儿宫内发育受限。
4 、围产儿死亡率增高：易发生死胎、死产及新生儿死亡。
5 、新生儿易出现低血糖、低血钙、RDS 等。
我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日
涿州市妇幼保健院
缩宫素引产知情同意书
姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：
术前诊断：孕产孕周位
引产指征：1、防止孕过期2、胎膜早破3、了解胎儿宫缩的耐受情况4、促宫颈成熟
B超：正常异常
胎心监护：正常异常
宫颈评分：
拟施手术名称：1、催产素2、OCT实验3、促宫颈成熟
拟施手术的风险和并发症：
l 、引产失败。
缩宫素不敏感，改用其他方法。
2 、强直宫缩，不协调宫缩，先兆子宫破裂，子宫破裂。
由于子宫发育不良，宫颈成熟差、多产、多次人工流产、宫缩开始后或随其逐渐增强，可能引起子宫破裂。
3 、胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿窒息。
由于宫缩时胎盘暂时缺血，如已存在胎儿慢性缺氧，胎盘功能不全等情况，可能导致胎儿宫内窘迫，甚至新生儿窒息。
4 、急产，软产道损伤。
5 、必要时剖宫产。
6 、药物过敏，不良反应
7 、羊水栓塞，DIC。
宫缩时羊水进入母体开放的血管内所致的严重并发症。
可至孕产妇大出血、休克、甚至死亡。
8 、促宫颈成熟原则上是小剂量缩宫素应用2-3天在调剂量诱发有效宫缩。
9 、其他
我明确了解本人疾状况及卜述诊断的含义。
我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，
一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。
1、我明确表示理解上述交待的情况
2、我同意目前治疗。
3、同意不同意使用贵重药品。
我明确表示：
孕妇签名：患者家属签名与患者关系
日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。
）
医师签名：日期：年月日小
学奥数题（1）
1、妹妹今年6岁，哥哥今年11岁，当哥哥16岁时，妹妹几岁？
2、小明从学校步行到少年宫要25分钟，如果每人的步行速度相同，那么小明、小丽、小刚、小红4个人
一起从学校步行到少年宫，需要多少分钟？
3、聪聪参加有奖知识竞答，共10道题。
答对一题得10分，答错一题扣10分，聪聪最后得了60分，那
么他答对了几道题？
4、晚上停电，小文在家点了8支蜡烛，先被风吹灭了1支蜡烛，后来又被风吹灭了2支。
最后还剩多少支
蜡烛？
5、有16个小朋友在操场上玩捉迷藏游戏，已经捉住了9人，藏着的还有几人？
6、19名战士要过一条河，只有一条船，船上每次只能坐4名战士，至少要渡几次，才能使全体战士过河？
7、布袋里有两只红袜子和两只黑袜子，至少拿出几只，才能保证配成一双同样颜色的袜子？
8、布袋里有形状大小完全一样的篮球和黄球各4个，要保证一次拿出两种颜色不相同的球，至少必须摸出
几个球？
9、跷跷板的两边各有四个铁球，这时跷跷板保持平衡。
如果拿掉一个铁球，跷跷板上还有几个铁球？
10、一根电线，对折再对折，最后从中间剪开，剪开的电线一共有几段？
11、布袋里有两只红袜子和两只蓝袜子，至少拿出几只，才能保证配成一双同样颜色的袜子？。