0基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理实施方案
基本公共卫生服务高血压患者管理
定期对高血压患者进行电话、短信或上门随访，了解患者的病情状况、 治疗情况和生活方式，提供必要的指导和支持。
健康咨询
为高血压患者提供健康咨询，解答患者在高血压防治方面的疑惑和问 题。
协助管理
协助高血压患者制定管理计划，督促患者按时服药、定期监测血压等， 提高患者的自我管理能力。
医院高血压专病管理
患者定期随访与监测
详细描述
制定定期随访计划，通过电话、 短信、上门等方式与患者保持联 系。
监测患者血压情况，评估治疗效 果，及时调整治疗方案。
总结词：定期对高血压患者进行 随访和监测，了解患者病情变化， 调整治疗方案，确保患者血压控 制达标。
对患者的病情状况和自身认知情 况进行了解，提供必要的指导和 支持。
03
高血压患者管理的实施方式
社区卫生服务中心的管理
建立高血压患者健康档案
定期开展健康教育活动
为高血压患者建立健康档案，记录患者的 病情状况、治疗情况和生活方式等信息， 以便进行长期跟踪管理。
通过开展健康教育讲座、发放宣传资料等 方式，向患者普及高血压防治知识，提高 患者的自我管理意识和能力。
定期监测血压情况
总结词：通过定期开展健康检查和筛查 活动，及时发现高血压患者，并进行准 确诊断。
建立高血压患者健康档案，记录患者基 本信息和诊断结果。
对疑似高血压患者进行进一步的医学检 查和诊断，确保诊断准确无误。
详细描述
开展定期健康检查和筛查活动，对高危 人群进行血压监测，及时发现高血压患 者。
患者健康教育
详细描述
高血压患者管理的历史与现状
历史
高血压患者管理的发展历程经历了从单一的药物治疗到综合的非药物治疗，从 医院到社区的转变。
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者的随访
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整 到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸 烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮 酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当 于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果 酒4两。
降压效果差，不易控制。
（二）随访：规范管理是保障
频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容：
测量血压并评估：危重情况转诊--2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况
干预指导
高血压患者的随访
频次：每年至少4次面对面随访。 随访内容：
筛查途径：
35岁以上首诊测量血压制度 建立居民健康档案 高危人群重点检查 其他
高血压病人确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结
I10 原发性高血压
基本公共卫生服务培训(高血压患者健康管理)
脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加
血压水 平升高
心力衰竭发病和死亡增加
肾脏疾病发生危险增加
大动脉及周围动脉病变危险增加
我国高血压的负担
全国2亿高血压患者
Leabharlann 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人
中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位
高血压防治的基本理念
1. 高血压是可控的，大多数需长期治疗; 2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒 中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮 食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。
一、服务对象 高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 规 范 二、服务内容
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
我国高血压防治的主要任务
• 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降 压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发 生和死亡。
• 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教 育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落 实。
高血压概念
1.高血压基本定义 • 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行 性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心 脑血管病最主要的危险因素。 • 经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140 和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。
基本公共卫生服务减盐防控高血压综合干预项目服务实施方案
减盐防控高血压综合干预项目服务方案为了切实做好我街道减盐防控高血压服务工作，提供低盐膳食干预，指导培养良好健康的生活行为方式，结合我街道实际情况，制定以下实施方案：?一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者及高危人群等为重点。
二、服务内容㈠高血压与食盐摄入量相关因素调查1.结合建立、更新居民健康档案信息及就诊、随访服务，询问了解居民血压和食盐摄入情况，获得血压值和居民食盐摄入量等信息，并记入健康档案。
（见附件1）2.在疾控机构和医院公共卫生科指导下，对辖区居民食盐摄入量及高血压危险因素水平做出评价，确定低盐膳食干预的重点人群和干预措施。
㈡高血压患者低盐膳食干预。
结合高血压患者健康管理服务，随访时询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表，对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评估变化及进展情况。
（见附件2）㈢高血压高危人群干预。
在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查确定高血压高危人群。
对筛查确定的高危人群每半年测量1次血压，询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写记录表，对其食盐摄入量等高血压危险因素水平作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。
（见附件3）高血压高危人群的界定标准为：具有以下≥1项危险因素：①收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；②血脂异常。
具有以下≥2项危险因素：①男性≥45岁，女性≥55岁；②肥胖（BMI≥28kg/m2）；③早发心血管病家族史（一级亲属，男性<55岁，女性<65岁）；④长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；⑤吸烟（每日吸烟≥15支，且连续吸烟在10年以上）。
高血压患者健康管理服务实施方案
高血压患者健康管理服务实施方案高血压是一种常见的慢性病，严重影响患者的生活质量，甚至可能导致心血管疾病等严重并发症。
因此，对高血压患者进行健康管理服务至关重要。
本文将从高血压患者的生活习惯、饮食、运动、药物管理等方面出发，提出一个不以药物为主导的。
一、生活习惯调整1. 定期测量血压建议高血压患者每天定时测量血压，建立起一个良好的自我监测习惯。
同时，可将测量的数据记录下来，与医生进行沟通交流，以便及时调整治疗方案。
2. 合理作息高血压患者要保持良好的作息习惯，早睡早起，保证充足的睡眠时间。
晚上尽量不要熬夜，同时避免过度劳累，以免引起血压波动。
3. 控制情绪情绪波动会对血压产生不良影响，高血压患者要学会合理处理情绪，避免过度焦虑、紧张和愤怒等消极情绪，保持心情舒畅。
4. 戒烟限酒吸烟和过量饮酒是引起高血压的主要危险因素，高血压患者需彻底戒烟限酒，以减少血压升高的风险。
二、饮食调理1. 低盐饮食高盐饮食是导致高血压的一个重要因素，高血压患者应当避免食用过咸的食物，控制每日盐的摄入量。
2. 低油低糖高血压患者应当避免摄入过多的油脂和糖分，尤其是含有反式脂肪酸和高糖分的食物，以维持体重和血糖的平衡。
3. 多食蔬果蔬菜和水果富含维生素、矿物质和膳食纤维，有助于降低血压和改善心血管健康，高血压患者应当每天摄入足够的新鲜蔬果。
三、适量运动1. 有氧运动有氧运动能够增强心肺功能、促进血液循环，有助于降低血压和改善体质，高血压患者可以选择适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等。
2. 舒缓放松高血压患者应当避免高强度的运动，可以选择一些放松舒缓的运动方式，如瑜伽、太极拳等，以减轻身体压力和疲劳。
四、药物管理1. 规范用药高血压患者在用药时应当严格按照医生的处方用药，不可随意更改用药剂量和频次，以免引起药物滥用和药物相互作用。
2. 定期复诊高血压患者需定期进行复诊，定期检查血压、心电图、血脂等指标，及时了解病情的变化，确保治疗方案的有效性。
高血压患者健康管理服务实施方案范文
高血压患者健康管理服务实施方案范文一、背景介绍高血压是一种常见的慢性疾病，在我国有着较高的发病率和死亡率。
根据世界卫生组织的数据显示，全球约有10亿人患有高血压，其中中国约有3亿人患有高血压。
高血压具有许多不良影响，如导致心血管疾病、肾脏疾病、脑血管疾病等。
因此，高血压患者的健康管理尤为重要。
二、实施目标本项目的目标是通过实施高血压患者健康管理服务，提高患者的健康水平，延缓疾病的进展，减少并发症的发生，提高生活质量。
三、实施内容1.建立高血压患者档案：为每位高血压患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、用药情况、检查结果等。
2.定期随访：每位高血压患者将定期接受医务人员的随访，了解患者的健康状况和用药情况，及时调整治疗方案。
3.生活方式干预：通过宣传教育，指导患者改变不良的生活方式，如戒烟限酒、均衡饮食、适量运动等。
4.药物管理：对患者的用药情况进行监督和指导，确保患者按时按量服药。
5.体重管理：对患者的体重进行监测，并提供减肥指导和建议。
6.心理支持：为患者提供心理支持和心理咨询服务，帮助他们应对疾病带来的心理压力。
7.定期健康检查：定期为患者进行健康体检，包括血压监测、心脏超声检查、血液检查等。
8.预防并发症：对患者进行并发症的风险评估，并提供相应的预防措施。
四、实施步骤1.明确责任：建立专门的高血压管理团队，明确各个团队成员的职责和任务。
2.人员培训：对参与管理服务的医务人员进行培训，提高他们对高血压管理的认识和技能。
3.建立档案：为每位高血压患者建立健康档案，确保每位患者都有独立的档案。
4.实施随访：根据患者的状况和需求，制定相应的随访方案，并根据随访情况及时调整治疗方案。
5.宣传教育：定期组织健康教育活动，宣传高血压的危害和预防知识，提高患者的健康意识。
6.监测评估：建立监测评估机制，对患者的健康状况进行定期评估和监测，及时发现问题并采取措施。
7.总结经验：定期总结实施效果，发现问题并及时解决，提高高血压管理服务的质量。
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理
基本公共卫生服务高血压与糖尿病管理在当今社会，高血压和糖尿病已成为常见的慢性疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。
基本公共卫生服务在高血压与糖尿病的管理中发挥着至关重要的作用，旨在通过一系列的措施和手段，提高患者的疾病认知、改善治疗效果、降低并发症的发生率，从而提升患者的整体健康水平。
一、高血压与糖尿病的危害高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会增加心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中等）、肾脏疾病、视网膜病变等的发病风险。
糖尿病则是由于胰岛素分泌不足或作用缺陷导致的血糖代谢紊乱，长期高血糖状态会损害神经、血管、眼睛、肾脏等多个器官和组织，引发糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等严重并发症。
这两种疾病不仅会给患者带来身体上的痛苦和生活上的不便，还会给家庭和社会带来沉重的经济负担。
因此，加强高血压与糖尿病的管理至关重要。
二、基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理中的主要内容1、健康教育通过多种形式，如宣传手册、讲座、社区活动等，向公众普及高血压与糖尿病的相关知识，包括疾病的成因、症状、危害、预防和治疗方法等，提高公众的健康意识和自我管理能力。
2、健康档案建立为高血压和糖尿病患者建立个人健康档案，记录患者的基本信息、病史、治疗方案、随访记录等，为疾病的管理和治疗提供依据。
3、定期随访按照规定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况、生活方式等，给予相应的指导和建议。
4、用药指导根据患者的病情和个体差异，为患者提供合理的用药方案，并指导患者正确用药，包括用药时间、剂量、注意事项等，提高患者的用药依从性。
5、生活方式干预帮助患者改变不良的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等，这些措施对于控制血压和血糖具有重要意义。
6、监测与评估定期为患者测量血压、血糖等指标，评估疾病的控制情况，及时调整治疗方案。
三、高血压与糖尿病管理中存在的问题尽管基本公共卫生服务在高血压与糖尿病管理方面取得了一定的成效，但仍存在一些问题亟待解决。
高血压患者健康管理服务实施方案
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提供健康咨询和指导，帮助患者改 善生活方式
随访时间：每3个月至少随 访1次
随访目的：了解患者病情， 评估治疗效果
随访方式：电话、短信、邮 件等多种方式
随访内容：询问病情、了解 生活习惯、测量血压等
根据患者情况制定个性化的健康管 理计划
针对不同患者提供个性化的健康指 导
添加标题
添加标题
收集患者生活习惯和饮食习惯： 吸烟、饮酒、饮食偏好等
整理和分析收集到的信息，为 患者制定个性化的健康管理方 案
随访目的：了解患者病情，评 估治疗效果
随访时间：定期进行，根据患 者病情调整
随访方式：电话、短信、邮件 等
随访内容：询问病情、了解生 活习惯、指导用药等
评估健康状况：了解患者的病史、生活习惯、家族史等信息，为制定个性化计划提供依 据。
人员分工等。
确定服务流程： 明确服务流程， 包括患者评估、 制定个性化方案、 实施干预措施、 定期随访等环节。
建立监督机制： 建立监督机制，
对服务过程进 行监督和评估，
确保服务质量 和效果。
收集患者基本信息：包括姓名、年 龄、性别、联系方式等
定期测量血压，记录血压值
添加标题
添加标题
记录患者病史和用药情况
报告内容：对评估结果进行分析，提出改进意见和建议，为决策者提供参考
服务效果评估方法：采用问卷调查、访谈、观察等多种方法对服务效果进行评估 评估结果：根据评估结果，总结出服务效果好的方面和需要改进的方面 经验分享：分享服务过程中的经验教训，为其他地区或机构提供参考和借鉴 未来计划：根据评估结果和经验分享，提出未来改进和发展的计划
定期收集患者满意度调查 数据
对服务质量进行评估和改 进
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仙桃市基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理服务工作实施方案(试行)为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《湖北省卫生厅、湖北省财政厅、湖北省人口和计划生育委员会关于湖北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见》，切实抓好我市基本公共卫生服务项目慢性病管理中高血压患者健康管理服务工作，有效保障和促进全市人民健康水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》（鄂卫函[2009]671号转发）、湖北省卫生厅、湖北省财政厅《关于印发〈湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）〉的通知》（鄂卫发[2010]32号）和湖北省卫生厅《关于认真做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作的通知》（鄂卫函[2010]579号）要求，特制定本方案。
一、服务内容与流程（一）卫生局疾控科基本公共卫生服务项目慢性病管理高血压患者健康管理服务部分的工作由市卫生局疾控科统一管理，纳入基本公共卫生服务项目考核内容，同步组织，同步实施。
根据《规范》要求，主要做好相关组织管理工作，包括：1、制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库；2、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实；3、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。
4、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。
图1：卫生局疾控科高血压患者健康管理服务工作流程示意图（二）市疾病预防控制中心慢病科根据市卫生局要求，市疾控中心慢病科为基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作提供技术指导和考核评估。
具体内容包括：1、制定高血压患者健康管理服务年度工作计划与实施方案。
2、培训、指导和督促乡镇卫生院、社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务工作。
3、考核评价高血压患者健康管理服务工作的全过程。
查阅报表资料，考核是否开展辖区高血压患者筛查，并对35岁及以上原发高血压患者每年提供至少4次面对面的随访和至少1次较全面的健康检查，是否开展危急情况处理、分类干预、健康教育和健康指导等，管理率要达到当年工作指标。
查阅相关报表资料，并抽查20份高血压患者健康档案，规范管理率要达到当年工作指标。
4、负责全市高血压患者健康管理服务信息的收集、审核、汇总、分析、反馈与资料管理工作。
5、接受上级交托的基本公共卫生服务其他相关工作。
图2：市疾控中心慢病科高血压患者健康管理服务工作流程示意图（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心社区卫生服务中心、乡镇卫生院负责高血压患者健康管理项目的具体实施。
在项目实施过程中，要接受市疾控中心慢病科的技术指导和考核评估。
根据全市高血压患者服务工作计划，拟定本辖区高血压患者服务年度计划，并组织村医收集辖区高血压患者基本信息，结合高血压患者筛查信息等，建立服务信息台账，按照《高血压患者健康管理服务规范》及《城乡居民健康档案管理服务规范》，重点做好以下服务工作：1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
2、高血压筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理服务。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
(3)建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
3、患者的随访管理（分级管理、以干预为重点）(1)每年要提供至少4次面对面的随访。
（各种方式，如电话随访方式）(2)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
(3)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，开展自我管理，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、患者的健康检查(1)高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。
(2)检查内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
(3)有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
(4)具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者健康管理服务工作流程示意图图3-1 高血压筛查流程图图3-2 高血压患者随访流程图（四）村卫生室/社区卫生服务站根据乡镇卫生院/社区卫生服务中心的总体安排，重点做好以下几项工作：1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。
协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者基本信息调查及动态更新；2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）或指定地点（村组临时体检站）接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。
加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。
二、经费补助对象与方法1、补助对象慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室为项目经费的补助对象。
市疾病预防控制中心提供慢性病管理高血压患者健康管理服务项目服务的，按湖北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见、湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）的要求予以补助。
2、补助方法（1）对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地核拨基本公共卫生补助资金和被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。
全市对考核成绩突出的机构予以通报表扬，对成绩前三名的单位进行奖励，对考核成绩差的机构予以通报批评。
（2）全市按照下列公式计算某机构应拨付的基本公共卫生服务补助资金：某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分×〔（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助资金总额）/∑（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值）〕。
某基层卫生服务机构的考核得分＝∑（该项任务完成数量×单项考核得分×补助标准）×满意度得分。
补助标准筛查、登记：5元/人；随访：20/人次。
空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。
合计补助标准100元/人.年。
（3）各地应根据本地项目经费获得情况，合理安排村医工作经费，并明确经费补助标准，以确保村医工作的积极性，保障项目服务能有效落实到位。
三、绩效考核要点1、卫生行政管理部门采取现场考察、查阅资料对卫生局、财政等行政管理部门进行考核。
2、疾控中心：有进行技术指导和考核评价的的照片、材料、总结等过程资料。
3、基层医疗卫生机构社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。
具体考核方法及标准参见附表。
四、工作附表高血压患者基本信息登记表、高血压患者基本信息统计表、高血压患者健康管理服务预约计划表、高血压患者健康管理服务信息登记表、高血压患者健康管理服务信息统计表、高血压患者应急处理记录表、高血压患者健康管理服务宣传教育记录表。
附：高血压患者的分级管理一、高血压患者危险分层⏹不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。
⏹针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。
二、血压水平分级（18岁以上成人）三、危险水平分层⏹根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。
⏹危险因素：年龄≥55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。
⏹靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。
⏹临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。
1、低危：1级高血压，且无其他危险因素。
2、中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素。
3、高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害；高血压（任何级别）并存任何一项临床疾患。
⏹例：某患者，男性，55岁，吸烟。
2个月前发现血压增高为146/92mmHg，1个月前测量血压为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96mmHg。
答：诊断为高血压1级，危险分层为中危（1级高血压并伴2个危险因素）四、危险度分层表五、高血压分级管理内容高血压分级管理内容一览表。