脊髓损伤病例讨论
脊髓损伤病人的疑难病例讨论新
实验室检查
• 4/8 急查血常规示：白细胞11.4x10^9/L，血红蛋白 99g/L 尿常规示：白细胞3+，尿糖+-，蛋质+-，尿胆原 1+。 • 5/8 心电图示：窦性心动过缓， • 肝功能示：总蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白 18.70g/L； • 电解质示：血钾3.16mmol/L；CRP97.5mg/L； 总胆固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L • 8/8胸部CT示：考虑慢支、肺气肿并双肺肺大泡形成；双 下肺少许渗出性改变；双侧胸腔少量积液；主动脉硬化； 心包膜稍增厚等。
症状/症候施护（五）
• 大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关 • 1.指导家属协助便后及时清洗，保持床单位、皮肤清洁干 燥，避免局部潮湿。 • 2.指导勤翻身扣背，每日4-6次，每次1.2分钟，力度适宜， 避免骶尾部受压，预防压疮的发生。 • 3.指导家属协助右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于 受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再 由重到轻。 • 4.行留臵导尿术。 • 5.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里， 以温经活络。 • 6.指导患者进行夹臀、提睾等动作以训练膀胱功能。
五、护理难点
• 1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？ • 2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？ • 3.如何帮助患者恢复自主排尿？
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六、解决措施 1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？ 保持病室内空气清新，温湿度适宜，每日进行空 气消毒 每日饮水1500ml以上，指导患者有效咳嗽，每日 行翻身扣背，促进痰液排出。 教会患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。
一、病情介绍
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陈道清，男，67岁 主诉：四肢活动不利1月余 现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚， 四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折， 于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感染、脱水、 营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步 康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来，患者神清， 精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。
脊髓损伤个案护理的讨论与总结
脊髓损伤个案护理的讨论与总结脊髓损伤是一种常见的神经系统疾病，其严重程度和影响范围因损伤部位、损伤程度和治疗方法的不同而有所差异。
对于脊髓损伤的患者来说，护理是非常重要的一环，它不仅能够缓解病情，还可以有效地提高康复效果。
本文将从脊髓损伤的护理需求、护理措施、护理效果等方面进行讨论和总结。
一、脊髓损伤的护理需求1.呼吸道护理由于脊髓损伤患者的呼吸肌受损，容易出现呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。
因此，呼吸道护理是非常重要的。
护士需要定期检查患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅，并及时处理呼吸道疾病和并发症。
2.营养支持脊髓损伤患者的代谢水平较低，容易出现营养不良。
因此，护士需要为患者提供足够的营养支持，包括合理的膳食、口服营养补充剂和静脉营养等。
3.皮肤护理脊髓损伤患者长期卧床，容易出现压疮和皮肤溃烂等皮肤损伤。
因此，护士需要定期翻身、按摩、清洁患者的皮肤，避免压力和摩擦等损伤。
4.尿路护理由于脊髓损伤患者的膀胱和直肠失去了正常的神经控制，容易出现尿失禁和大小便障碍。
因此，护士需要为患者进行定时排尿、导尿和灌肠等护理措施。
二、脊髓损伤的护理措施1.保持环境整洁脊髓损伤患者的免疫力较低，容易感染各种疾病。
因此，护士需要保持环境整洁，定期消毒、通风，避免交叉感染。
2.定期翻身和按摩脊髓损伤患者长期卧床，容易出现压疮和肌肉萎缩等问题。
因此，护士需要定期翻身、按摩，促进患者的血液循环和肌肉活动。
3.控制感染和并发症脊髓损伤患者容易出现各种并发症，如尿路感染、肺炎、深静脉血栓等。
因此，护士需要定期检查患者的身体状况，及时处理各种并发症。
4.心理护理脊髓损伤患者往往面临着身体残疾和长期康复的困难，容易出现情绪低落和抑郁等问题。
因此，护士需要为患者提供心理护理，并积极鼓励患者参与各种康复活动，提高其康复信心和自我管理能力。
三、脊髓损伤的护理效果通过对脊髓损伤患者护理的全面、有效实施，可以达到以下效果：1.减轻病情护理可以缓解病情，减少并发症的发生，提高患者的身体状况和生活质量。
颈脊髓损伤的个案分析
定期进行安全检查：对工作场所、设备等 进行定期安全检查，及时发现并排除安全 隐患，确保工作场所的安全。
配备安全防护设备：在可能存在危险的工 作场所，应配备相应的安全防护设备，如 护颈器、护腰器等，以减少颈脊髓损伤的 风险。
规范安全操作流程
操作中注意事项：遵守操作 规程，避免违规操作
操作后维护：定期检查维护 设备，确保安全可靠
鉴别诊断： 排除其他可 能导致类似 症状的疾病， 如颈椎病、 腰椎间盘突 出等
保守治疗：包括药物治疗、物理治 疗和康复训练等
治疗方法
并发症治疗：针对颈脊髓损伤可能 引起的并发症进行相应的治疗
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手术治疗：包括前路减压、后路减 压和前后联合入路减压等手术方式
康复治疗：通过康复训练帮助患者 恢复肢体功能和日常生活能力
运动障碍：颈脊髓 损伤后，患者可能 会出现运动功能障 碍，如四肢无力、 肌肉萎缩等。
其他症状
感觉障碍：颈脊髓损伤患者可能会出现感觉障碍，如疼痛、麻木、刺痛等。
运动障碍：颈脊髓损伤患者可能会出现肌肉无力、僵硬、痉挛等运动障碍。
自主神经功能紊乱：颈脊髓损伤患者可能会出现自主神经功能紊乱，如出汗异常、血压 波动等。
操作前检查：确保设备完好， 无故障隐患
培训教育：加强员工安全意 识教育，提高操作技能水平
提高医疗水平与康复效果
早期诊断与治疗：确保患者得到及 时的诊断和治疗，以避免病情加重。
定期评估与调整：对患者进行定期 评估，根据评估结果调整康复方案， 以确保康复效果的最佳化。
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规范化的康复方案：为患者制定规 范化的康复方案，包括物理治疗、 职业治疗和心理支持等，以促进患 者的康复。
脊髓损伤病例分析
病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅一、医学信息1，基础信息路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。
既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。
3，社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。
经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小缩明显，肌力下降，右腿尤甚。
患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。
患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。
2，感觉检查1，浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失0分）跟—膝—胫动作无法完成9，ADL评定（barthel指数）总___40_分（满分为100）析11，功能恢复分级脊髓损伤程度L1,不完全损伤，ASIA：C级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力3级以下）三、主要问题（1）、身体功能与结构损伤四、治疗目标六，讨论患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨骨折。
L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下降。
目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。
ADL评定为40（满分100）。
并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。
我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。
因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长，促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。
康复治疗还是以四肢的肌力训练，双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主，并不断加强患者的座位平衡训练，并在。
脊髓损伤病案讨论
李老师，网址是http://172.23.0.108/wps/portal，然后进入页面右侧的“互动专区”下的“远程教学”，录入您的登录名“hx1274”，您的密码“841174”。
登录后选择“病案教学”，在点击“编写病案”。
即可分项录入病案。
若有问题可随时给我电话。
姓名:王曦桐病历号：0006714714 性别：女年龄：4岁入院时间：2011-9-20 17：15主诉：外伤后双下肢活动感觉障碍10小时现病史：10+小时前患儿不慎摔伤（其母述说不慎被绊倒，摔坐在地上，背部撞到洗衣机上），伤后患儿诉右侧髋部疼痛，但是未给予特殊处理，5小时前患者因腹痛在外院就诊，外院行相关检查后考虑急性尿潴留，给予导尿后腹痛好转，此时患儿父母发现患儿下肢活动不能，感觉障碍，为求进一步诊治来我院。
患者近1年来有哭闹时头痛病史2次。
既往史：否认高血压病史，糖尿病病史，否认传染病病史，否认疫区接触史过敏史：否认过敏史免疫接种史：正规接种免疫，有按时服用脊灰疫苗糖丸。
体格检查患儿神志清楚，查体不完全配合，头面部无特殊，瞳孔等大等圆，双侧直径3mm，对光反射灵敏，呼吸道畅通，胸廓挤压征（-），呼吸正常，双侧呼吸音对称，腹部无开放性创口，全腹部无压痛反跳痛，四肢骨盆无开放性创伤，骨盆挤压征（-），脊柱腰椎骶部有叩痛，耳鼻喉正常，颈部正常，北部无开放性创口，双下肢腹股沟以下深浅感觉消失，双下肢肌力0级，病理征及腱反射均未引出。
辅助检查血常规：Hb:131g/l；Hct：0.39；PLT：351*10^9/l;WBC:11.33*10^9/l;N:79.1%生化1+4：无明细异常胸椎腰椎X线未见明细异常外院腹部ct及腹部彩超未见明细异常初步诊断：双下肢感觉运动障碍待诊：脊髓损伤？患儿入院后出现发热，T：38度入院后行脊髓MRI：颈胸腰椎序列线连续，曲度正常，各椎体信号未见明显异常，椎间隙未见变窄，T8平面以下脊髓呈条状稍长T1、长T2信号，蛛网膜下腔无明显变窄，结合病史，考虑脊髓挫伤可能，请结合临床。
颈脊髓损伤的个案分析
• 9月23日10:00患者由ICU转入我科。气管切开处人工鼻连 接吸氧，应用心电监护。右侧鼻饲管通畅。右锁骨下深静 脉置管通畅。头枕部有一3×2cm皮肤破溃有淡红血性渗出 液，双上肢屈肘伸肘肌力3级，握力0级，双下肢肌力0级 。小阴唇中度肿胀，留置尿管通畅。阴道有黄白色稀薄分 泌物。妇科会诊：滴虫性阴道炎。压疮评估评分10分。
等
治疗
• （二）药物治疗 ①肾上腺皮质激素
种类较多，迄今仍是早期治疗脊髓损伤最广泛 应用旳药物。它具有稳定溶酶体膜，克制脂质过氧化等作 用，临床中最常用旳是甲强龙和地塞米松 。
②脱水和利尿剂 采用高渗性脱水和利尿剂能够增长尿量，排除脊髓
损伤后组织细胞外液中过多旳水分，临床中最常用旳是甘 露醇和呋塞米。
⑦自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭承担， 紧张预后。
⑧角色-关系型态：家庭关系和睦，弟兄姐妹多，社交关系 好。
⑨性-生殖型态：25岁结婚，夫妻关系和睦。
护理评估
• 各系统评估与试验室检验 功能性健康型态护理评估
⑩应对-应激耐受型态：手术及治疗应对是经过家庭讨论后 决定旳，对治疗费用高、病程长稍感到焦急。
④活动-运动型态：患者为农民，日常从事农活较多，体健。
护理评估
• 各系统评估与试验室检验 功能性健康型态护理评估
⑤睡眠-休息型态：患者睡眠形态好。
⑥认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠 缺，能够接受医护人员文字及口头疾病宣传教育。
理评估
术后并发症
• 远期并发症 • （一）肌肉萎缩、关节僵硬
• 1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位， 用护架支起被褥，预防压迫足趾形成足下垂。
• 2、高位截瘫者注意防止上肢发生固定畸形。帮助患者被 动活动四肢。
整合式脊髓疾病的病例讨论(五年制)
• T3、T4、TRAb以及TPOAb均正常，TSH 0.007uIU/ml↓。 • 血清 CRP、RF、ASO以及血清IgA、IgM、IgG、IgE均在正
• 内科系统体格检查：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼 吸18次/分，血压142/72mmHg
• 心肺腹（-）。 • 眼科检查：右眼视力0.6，左眼视力1.0 • 神经系统专科检查： • 精神智能状态：神清，计算力、记忆力及空间定向
力均正常。
体格检查-2
• 颅神经：右眼视力0.6， 左眼视力1.0。双瞳孔等大 等圆，直径3.0mm，直接及间接光反射均存在。双 眼睑无下垂，闭目有力，双眼球各向活动充分，未 见眼震。两侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中， 悬雍垂居中，咽反射迟钝，腭弓上抬尚可，余颅神 经正常。
• 既往史：甲状腺功能亢进，平时服用甲硫咪唑治疗。否认自 身免疫性疾病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史。4年前有 右眼视力下降，激素治疗后视力部分恢复。
• 个人史：长期生活于上海地区，否认疫水疫区接触史，否认 近亲结婚史及冶游史。无特殊药物毒物接触史。
• 家族史：否认家族遗传病史及肿瘤家族史。
体格检查-1
常范围内。HIV及梅毒抗体检测（-）。 • 血清AFP、CA125、CA199、fPSA、PSA、NSE均在正常范
围内。
实验室检查-2
• 脑脊液：压力140mmH2O，有核细胞5X106/L，蛋白 482mg/L，糖2.86mmol/L（同步血糖5.2mmol/L）， 氯化物125mmol/L，血清和CSF均未见寡克隆带；乳 胶凝集试验（-），细菌、真菌及抗酸杆菌涂片和培 养（-）；未见异型淋巴细胞。
脊髓损伤病例分析1.26
功能障碍
运动功能障碍
功能 障碍
感觉功能障碍ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
排尿功能障碍
排便功能障碍 其他功能障碍
预后
颈7骨折、颈6颈7脱位：
颈 6 损伤的病人，日常生活动作可大部分自行完成，可 水平移动，可推动手动轮椅。这类患者缺乏伸肘、屈腕 能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下 肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。
运动损伤平面评定
该平面以上节段支配的关键肌肌力必须是大 于等于4级。同时检查身体两侧各自10对肌 力的关键肌，采用MMT肌力评分法，肌力分 0～5级，将两侧各关键肌分值相加，肌力评 定分的总和即为运动功能评分，正常人两侧 运动平面总分值为100分。
感觉损伤平面评定
感觉损伤平面是脊髓损伤后保持正常感觉功能 的最低脊髓节段，依据皮肤28个感觉位点的检 查来确定。
损伤水平 功能预后
支具、轮椅、自助具 长靠背式电动轮椅 电动轮椅、平坦地面可使用 长靠背手动轮椅。
C C C C C
4
完全不能自理生活，全部依靠他人帮助。 桌上动作自立，其他全部靠他人帮助。 能部分自理生活，需中等程度的帮助。 能自理生活，可以做轮椅转移（平面）及驱动 轮椅。 能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，只 能治疗性站立。 能自理生活，在轮椅上独立，完全不需要别人 协助，可自己上下轮椅，治疗性站立。 能自理生活，能治疗性步行。 能自理生活，家庭支具功能性步行。 能自理生活，实用性支具步行。 能自理生活，能社区功能性步行。
诊断标准： 肛门周围有感觉存在、足趾可以完成跖屈、肛门括约 肌有随意收缩。这三项存在一项，即为不完全性损伤， 存在恢复的可能性，否则为完全性损伤。
严重程度评定
脊髓损伤平面与功能预后关系评定
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脊髓损伤病例讨论
脊髓损伤是指脊髓受到外力的损伤或压迫，导致神经功能障碍的一种疾病。
常见的病因包括车祸、跌落、枪击、刀伤等外伤原因，也有可能是由于肿瘤、感染、血管疾病等内因导致的。
脊髓损伤会导致以下症状：
1. 运动功能障碍：可以出现肢体瘫痪、肌肉无力、运动失调等症状。
2. 感觉功能障碍：可以出现感觉减退、感觉异常（如触痛、冷痛、热痛等）、感觉丧失等症状。
3. 膀胱和肛门功能障碍：可以出现尿失禁、排尿困难、尿频、尿急、大便失禁等症状。
4. 性功能障碍：可以出现勃起功能障碍、性欲减退、性感觉丧失等症状。
5. 自主神经功能障碍：可以出现血压不稳、体温调节障碍、出汗异常等症状。
针对脊髓损伤的治疗，主要包括保护脊髓、减轻压力、恢复神经功能等措施：
1. 急救：及时固定脊柱、解除压力，防止继续损害脊髓。
2. 药物治疗：可以使用类固醇等药物来减轻脊髓神经纤维的炎症反应，减少继续损伤。
3. 康复治疗：包括物理治疗、运动训练、康复理疗等，旨在增强受损部位附近的神经功能。
4. 外科手术：对于某些严重的脊髓损伤病例，可能需要进行手术减压或修复脊髓。
脊髓损伤病例的预后与损伤的严重程度、位置以及治疗的及时性等因素有关。
对于高位、完全性的脊髓损伤，预后较差，可能导致永久性的残疾。
而对于轻度、部分性的脊髓损伤，可能会有一定程度的神经功能恢复。