居民健康素养调查问卷

问卷编码□□□□□□□□□

内蒙古自治区居民健康素养调查问卷

调查地点：

______市______区（县）_______街道（镇） __________居委会（村）

选项编码首先，我们想了解一下您的个人情况。

（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）

001. 性别：①男②女001 □

002. 您今年周岁002□□

003 □003. 您的民族：

①汉族②回族③满族④维吾尔族⑤蒙古族⑥其他

004 □004. 您的文化程度：

①不识字或识字很少②小学③初中

④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士

及以上

005 □005. 您现在的职业：

①国家机关、党群组织负责人②企事业单位负责人③专业技

术人员

④办事人员和有关人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人

员

⑥商业和服务业人员⑦生产及运输设备操作工人

⑧学生⑨失业人员及下岗人员

⑩离退休人员 ? 农民工 ?其他

006. 您的婚姻状况：

①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他

006 □

007 您是否从事的是医疗卫生方面的工作

①是②否

007 □

008. 您的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上）008□□009. 去年，您全家的平均月收入是多少

① <500元② 500～999元③ 1000～1999元④ 2000～

4999元

⑤ 5000～9999元⑥ 10000以上⑦不清楚

009 □现在，我们想问您几个与健康有关的问题。

101. 在日常生活中，每个人对“健康”都有着自己的理解，以下关于健康的说法，您持哪种态度（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）

101a □101b □101c □

102.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：

①对②错③不知道

102 □103. 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：103 □

①对②错③不知道

104. 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：

①对②错③不知道

104 □

105.体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：

①对②错③不知道

105 □

106洗手有助于预防流行性感冒, 你认为这种说法

①对②错③不知道

106 □

107. 艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列途径是否能传播艾滋病病毒（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）：

107a□107b□107c□107d□107e□

108. 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围

①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱④

不知道

108□109. 您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项109□

①35～36℃②36～37℃③37～38℃④不知道

110. 您认为成年人的正常脉搏次数是多少

①30～50次/分钟②60～100次/分钟③100～120次/分钟④不

知道

110□

111. 您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法律吗

①有②没有③不知道

111□

112. 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病

①传染病②慢性病③营养不良④不知道

112□

113. 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，

哪种做法是最好的

①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃

③立即去医院看病④不知道

113□

114. 您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗

①可以②不可以③不一定④不知道

114□

115. 蚊子、苍蝇、老鼠和蟑螂分别能传播哪一种疾病（请在调查对象给出的选项上打“√”，并在右侧的□里填写对应的数字）

115a□115b□115c□115d□

下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。）

116. 您认为健康的生活方式包括哪些内容：

a. 戒烟、限酒□

b. 平衡膳食□

c. 与人和睦相处□

d. 多吃保健品、营养品□

e. 控制体重□

f. 多吃多睡□

g. 经常运动□ h. 不知道□116a□116b□116c□116d□116e□116f□116g□116h□

117. 您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病?

a. 肺癌□

b. 冠心病□

c. 慢性阻塞性肺病□

d. 龋齿□

e. 白内障□

f. 影响胎儿发育□

g. 不知道□117a□117b□117c□117d□117e□117f□117g□

118 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：

a. 戒烟越早越好□

b. 只要戒烟，就对健康有好处□

c. 烟瘾是无法戒掉的□

d. 老年人没必要戒烟□

e. 不知道□118a□118b□118c□118d□118e□

下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。（每题只选一个答

案）

请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：

201. 您是否能做到不与他人共用毛巾

①能②不能

201□

202．您是否能做到每年进行一次健康体检?

①能②不能

202□