中医内科学第九版头痛

头痛【定义】头痛是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍不利所引起的，以自觉头痛为临床特征的一种常见病证。

既可单独出现，亦可见于多种疾病的过程中。

本节主要讨论内科常见的头痛。

西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛以及其他原发性头痛，可参考本节内容辨证施治。

一些继发性头痛，如脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛，也可参考本节内容辨证施治。

【病因病机】一、病因1.感受外邪起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪，邪气上犯头部，清阳之气受阻，气血不畅，而发为头痛。

因风为六淫之首，“伤于风者，上先受之”，故导致头痛的六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、热、湿邪而发病。

2.情志失调忧郁恼怒，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍，可发为头痛。

若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，阴虚阳亢，亦可引发头痛。

3.饮食劳倦及体虚久病饮食不节，或劳逸失度，或病后正气受损，脾失健运，气血化源不足，营血亏虚，或清阳不升，脑失所养，可致头痛的发生。

若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。

4.先天不足或房事不节禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。

肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。

若肾精久亏，脑髓空虚，不荣则痛，发为头痛；若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛。

5.头部外伤或久病入络跌仆坠损，头脑外伤，或久病人络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。

二、病机头痛的基本病机可以归纳为不通则痛和不荣则痛。

外感头痛为外邪上扰靖空，壅滞经络，络脉不通。

内伤头痛与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。

因脑为髓乏海，依赖于肝肾精血充养及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑。

外感头痛属表属实；内伤头痛中气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多以实为主。

外感头痛一般病程较短，预后较好；内伤头痛大多起病较缓，病程较长，病机较为复杂。

虚实在一定条件下可以相互转化，例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，头窍失荣，可转为气血亏虚之头痛。

肝阳上亢、肝火炽盛日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。

各种头痛迁延不愈，病久入络，又可转变为瘀血头痛。

【诊查要点】一、诊断依据1.以头部疼痛为主要临床表现。

头痛可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。

疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。

头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。

疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。

2.外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史。

内伤头痛者常有情绪波动、失眠、饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。

有的有头部外伤史。

二、病证鉴别真头痛与一般头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐，肢厥，抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。

【辨证论治】一、治疗原则外感头痛属实证，以风邪为主，治疗当以祛风为主，兼以散寒、清热、祛湿。

内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以补养气血或益肾填精为主，实证当平肝、化痰、行瘀，虚实夹杂者，酌情兼顾并治。

治疗头痛应重视循经用药。

虫阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用隽、黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本；少阴头痛选用细辛；太阴头痛选用苍术。

二、证治分类（一）外感头痛1.风寒头痛症状：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，常喜裹头，口不渴，苔薄白，脉浮紧。

证机概要：风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。

治法：疏风散寒止痛。

代表方：川芎茶调散加减。

临证加减：若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。

若寒邪侵于厥阴经脉，症见颠顶头痛，干呕，吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛、半夏，以温散寒邪，降逆止痛。

若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，以温经散寒止痛。

2.风热头痛症状：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，尿赤，舌尖红，苔薄黄，脉泽数。

证机概要：风热外袭，上扰清窍，窍络失和。

治法：疏风清热和络。

代表方：芎芷石膏汤加减。

临证加减：若烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉、芦根清热生津，栀子清热泻火。

若头痛伴有大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。

若头痛伴有鼻流浊涕如脓．鼻根及鼻旁亦痛者，加苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草、藿香以清热散风除湿，通利鼻窍。

3.风湿头痛症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，舌苔白腻，脉濡。

证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。

治法：祛风胜湿通窍。

代表方：羌活胜湿汤加减。

临证加减：若胸闷脘痞、腹胀便溏显着者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；若恶心、呕吐者，可加半夏、生姜、竹茹以降逆止呕；若纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运；若小便短少者，加薏苡仁、淡竹叶以淡渗利湿。

病发于夏季，感受暑湿，症见头痛而胀，身热汗出，心烦口渴，胸闷欲呕者，方选黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶以清暑化湿。

（二）内伤头痛1.肝阳头痛症状：头胀痛而眩，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。

证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。

治法：平肝潜阳息风。

代表方：天麻钩藤饮加减。

临证加减：若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁，便秘尿黄者，加夏枯草、龙胆草、大黄、僵蚕；若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、白芍、石斛以滋养肝肾之阴。

2.血虚头痛症状：头痛隐隐，时时昏晕’：遇劳加重，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：营血不足，不能上荣，窍络失养。

治法：养血滋阴，和络止痛。

代表方：加味四物汤加减。

临证加减：若因血虚气弱者，兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪、白术；若肝血不足，症见心烦不寐，多梦者，宜加酸枣仁、珍珠母；若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可加天麻、钩藤、石决明、菊花等。

3.气虚头痛症状：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，纳食减少，神疲乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养。

治法：健脾益气升清。

代表方：益气聪明汤加减。

临证加减：若气血两虚，头痛绵绵不休，心悸怔忡，失眠者，加当归、熟地、何首乌补血，或用人参养荣汤加减；若头痛畏寒，加炮附子、益智仁、葱白温阳通络。

4.痰浊头痛症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

证机概要：脾失健运，痰湿中阻，上蒙清窍。

治法：健脾燥湿，化痰息风。

代表方：半夏白术天麻汤加减。

临证加减：若痰湿阻滞，胸脘满闷，纳呆，加厚朴、枳壳以降逆和中；若痰湿久郁化热，出现口苦，大便不畅，舌苔黄腻，宜去白术，加黄连、枳实、竹茹、胆南星以清化痰热，或用黄连温胆汤。

5.肾虚头痛症状：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。

证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。

治法：养阴补肾，填精生髓。

’代表方：大补元煎加减。

临证加减：若头痛而晕，头面潮热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚、虚火上炎者，去人参，加旱莲草、何首乌、知母、黄柏，以滋阴泻火，或选用知柏地黄丸。

若头痛畏寒，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选右归丸或金匮肾气丸加减。

6.瘀血头痛症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，日轻夜重，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。

治法：活血化瘀，通窍止痛。

代表方：通窍活血汤加减。

常用药川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化止痛；当归活血养血；白芷、细辛、葱白辛散通窍止痛。

若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫、地龙、乳香、没药、五灵脂以接风剔络，祛止痛若头痛，头部畏寒明显，酌加桂枝、细辛、制附子等温经散寒若兼见神疲乏力，少气懒言，脉细弱无力，为气虚血，可酌加黄芪、党参补气以助血运。

【临证备要】1.临证首当排除真头痛：真头痛多呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫偏盲，或抽搐。

常见于西医学中高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等危重病证。

一旦出现上述表现，应行头颅CT或MRI检查或脑脊液检查，以免延误诊断治疗。

2.偏头风（痛）的特点与治疗：以一侧头部疼痛暴作，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛、或跳痛，。

痛止如常人，反复发作，经久不愈为特点。

多因情绪波动、睡眠不足、劳累过度而引发。

偏头风（痛）的病因虽多，但与肝阳上亢、肝经风火上扰关系最为密切。

治疗多以平肝清热、息风通络为法，常用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤加减，药用川芎、菊花、天麻、钩藤、珍珠母、白芍、白芷、生石膏、藁本、蔓荆子、白僵蚕、茺蔚子、地龙、全蝎等。

若肝火偏盛者，加龙胆草-夏枯草、丹皮、栀子；若痰多，可加陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲化痰开窍，通络止痛；若久痛人络，可合用通窍活血汤，并酌加全蝎、蜈蚣以散瘀通络息风。

3.雷头风：以头痛如雷鸣，头面起核为特点，多为湿热夹痰上冲，可用清震汤加味治疗。

如头面起核，肿痛红赤，可合普济消毒饮以清热解毒。

4.注意配伍风药：风药轻扬，易达头部病所，故临床治疗头痛，不惟外感，即使内伤头痛，亦当配伍风药，方能达到最好疗效，如防风、白芷、羌活、蔓荆子、白蒺藜等。

但风药辛散，久服易耗气伤阴，气血不足、阴津亏虚之人当慎用。

5.久痛应重视活血化瘀药的运用：中医有“久痛入络”的理论，凡头痛日久者，无论有否其他瘀血征，均宜加用活血化瘀之品以获较好疗效，如川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等。

再者，需分清气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别配以理气、补气、养血、凉血、温阳之品。

6.久痛应重视虫类药的应用：部分慢性头痛，反复发作，经年难愈，治疗可在辨证论治的基础上，选加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药以提高疗效。

僵蚕、地龙多入煎剂。

全蝎、蜈蚣可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其有毒，故应合理掌握用量，不可过用。