胶质瘤的分子病理分类和靶向治疗研究
胶质瘤的分子病理分类和靶向治疗研究
江涛赵雅度
随着人类基因组计划的完成，蛋白质组计划的启动，微
阵列(microarray)技术的发展，对人体实体性肿瘤瘤细胞信
号传导通路有了更加深入地研究，对其表面受体变化、生长
因子、抑癌基因、癌基因变化作出的诊断，可以反映出某一具
体的肿瘤细胞恶性生物学行为，如：分化异常、无限生长、转
移侵袭、抗化疗药物与放疗敏感性等瘤细胞的相关生物信
息，是对传统病理分类诊断的重要补充¨?。
分子病理是对瘤细胞进行上述指标的检测，是在组织
病理基础上进行亚分类，这种分类可以指导我们对实体性肿
瘤进行个体化综合治疗∞4 o。多年的临床实践表明∞o，单纯
手术治疗胶质瘤疗效颇不理想，必须采取综合治疗方案，包
括：手术、放射治疗和化学药物治疗，手术与放射治疗临床上
都为局部治疗，而化疗是一种全脑治疗(全身治疗)，在预防
术后胶质瘤复发、侵袭性生长起着一定作用。由于基因治疗
还有许多技术问题需要解决，尚待定论。目前，被认为最有
前途的另一种临床治疗方法为免疫治疗，这种技术在美国已
进入临床Ⅲ期，预计将会有新的进展。
人体实体性肿瘤在分子病理指导下的个体化综合治疗
方案已取得了重大进展¨’9o。表皮生长因子受体(EGFR)是
目前研究最多的靶点，许多癌细胞表面有EGFR的表达或过
度表达，43％～89％的肺癌患者存在EGFR过度表达。针对
胶质细胞起源
．综述．
EGFR的分子靶向治疗的药物可分为两类：一类是酪氨酸激
酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)，与细胞内酪氨酸激酶结合并其功能抑制，TKI已于2003年在美国上市，2005年
在我国上市；另一类是人工合成的单克隆抗体(MAb)，可与
EGFR的细胞外结合区域结合，从而阻断配体与EGFR的结
合与活化，MAb已于2004年在美国上市。这样不论细胞外
阻断EGFR的结合或抑制细胞内酪氨酸激酶功能，均可影响
癌细胞的信号传递系统，从而抑制癌细胞的增殖、分化、侵袭
性生长。以上两种针对EGFR的分子靶向治疗的药物可明
显提高患者的生存质量并改善患者的症状。另一个成功的
例子是乳腺癌的靶向治疗，美国FDA新近批准的针对HER一
2／NEU阳性的乳腺癌患者的新药群司珠单抗(trastuzumab)，
可以明显提高HER-2／NEU阳性乳腺癌患者的疗效。
关于胶质瘤的靶向分子治疗，也取得了重要进展。胶质
瘤从始祖细胞发生、发展为胶质母细胞瘤的主要环节¨“”o
见图1：简要说明了始祖胶质瘤细胞发生、发展为胶质母细
胞的主要过程和关键基因的变化。始祖胶质瘤细胞发生、发
展为胶质母细胞瘤主要有两种起源，一种是以EGFR起源，
直接发展为胶质母细胞瘤，另一种是以v53突变，发展为间
变星形细胞瘤后者再发生肿瘤抑癌基因PTEN的突变，进一
步发展为胶质母细胞瘤。
LOHl7p p53变异(>65％) RGRF过表达，倍增LOHl7p
pDGF-A，PDGF—a p53突变
l过表达(-60％) MDM2倍增(<10％)
J 过表达(～50％)
星形细胞癌(WHOⅡ级)
LOHl3q LOHl9q(一65％) p16丢失(30％～40％) LOHl0／PTEN RB变异● LOH9p
(CDKN2A／B)
退行性变星形细胞瘤PDGF—RⅡ
LOH9p LOHl0／PTEN
PDGF
VEGF
(CDKN2A／B)I DCC失表达(～50％) LOHloq／PTEN(一80％) 、i PDGFR-IX倍增(<10％) RB变异
I
继发胶质母细胞瘤原发胶质母细胞瘤其他来源的胶质母细胞瘤(WHO IV级) (WHO IV缀) (wHOⅣ级)
巨细胞胶质母细胞瘤
新生儿胶质母细胞瘤
其他原发的年轻患者胶质母细胞瘤
图1 胶质细胞发生胶质母细胞瘤机制
作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心北京市神经外科研究所
通信作者：江涛，Email：jiangta0369@sohu，eom
据图1所示主要基因的变化过
程，各国科学家开展了针对胶质母细
胞瘤关键基因靶向治疗的药物研究，
表1中所列药物已进入临床Ⅱ期研
究，相信在不远的将来，胶质瘤的靶向
药物治疗将给患者带来福音‘14,6]。
目前，神经分子病理诊断通过分
子生物学手段检测在某些胶质瘤治疗
中也取得了重大进展，联合丢失1P和
19q的单纯少枝胶质细胞瘤患者对化
疗敏感，可以明显延长其生命周期，中
位生存期为123个月，其中1P完整存
在伴有053变异的患者，中位生存期
为71个月；lp完整存在无p53变异的
患者，中位生存期为16个月。1P和
19q及053的分子病理检测在较大的
神经肿瘤中心已经成为常规检查，可
以有效地指导少枝胶质细胞瘤的化疗
与预测少枝胶质细胞瘤患者的存活
期‘7,15】。
万方数据
虫堡生E型叁圭：QQ!至!月箍竺鲞筮!!翅g!也』!堡疆：!!也!坚尘旦!塑!：y!!：丝：盟!：!! 表1 目前正在研究的胶质母细胞瘤靶向治疗药物
靶点部位药物
表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂Gefitinib，Erlotinib
磷酸肌醇三激酶抑制剂CCI-779，RAD-001
转移酶抑制剂SCH66336，RI 15777
血管内皮生长酪氨酸激酶抑制剂SU5416，PTK787
整合素拈抗剂Thalidomide，EMDl21974
内皮素受体拮抗剂Atrasetan
金属蛋白酶基质受体拮抗剂Marimastat，Metastat，Prinomastat
蛋白体抑制因子PS341
环氧合酶抑制剂Celecoxib
世界卫生组织(WHO)于1979、1993、2000年先后颁布
了三版《神经系统肿瘤组织学分类》¨?。1979年版分类是
以肿瘤的纯形态学改变为基础，1993年版分类特点是免疫
组织化学技术广泛应用到了神经系统肿瘤的病理诊断中，使
得胶质瘤的诊断和鉴别诊断更加精确，也增补了一些新的肿
瘤类型。2000年版分类特点是在内容上增加了大量的分子
病理学研究结果。
2000年版修订的神经系统肿瘤的分类改变了过去单纯
的组织学分类和病理分级的形式，形成了以临床病理学为基
础、与分子病理学相互联系的分类∞川。例如，星形细胞瘤
弥漫浸润性生长，手术很难做到全部切除，术后容易复发，肿
瘤的恶性程度可能升级。分子病理学的研究结果表明，这类
患者的预后并不完全相同。分化较好的星形细胞瘤演变成
胶质母细胞瘤，关键基因变化是p53发生突变，是继发胶质
母细胞瘤发生的始动基因。年轻的胶质瘤患者，p53发生突
变，对放疗与化疗相对敏感，相对存活期长；而EGFR过度表
达的胶质母细胞瘤的老年患者，对放疗与化疗反应差，存活
期短㈣。
传统病理学主要是以形态学为基础，虽然借助于很多高
新技术，如免疫组化学、透射电镜、免疫电镜、形态学分析等
手段，但是，所能提供的信息局限于瘤与非瘤、良性瘤与恶性
瘤、肿瘤的来源、分类与分级等。随着社会和医学的发展，这
些信息已经满足不了患者和医生的需要，患者及其家属希望
了解肿瘤的预后、生存期长短及生存质量等，医生希望获得
可依据的信息，以便对个体设计切实可行的治疗方案¨o。如
上所述，形态学上诊断相同的同一种肿瘤，其命运是不同的，
包括预后、是否适合手术治疗、对放疗和化疗是否敏感等都
存在很大的差异，这些与肿瘤的基因和(或)蛋白水平上的
改变，即肿瘤的生物学行为有关，由此对肿瘤分子病理学的
需要突湿出来‘2’0’7’”’”o。分子病理学通过个体化肿瘤细胞
的免疫组化标志物、染色体标志物、基因标志物，在基因和
(或)蛋白水平上对肿瘤细胞的受体、生长因子、抑癌基因、
癌基因等变化进行检测，依据这些指标，精确地判断某一具
体肿瘤细胞的生物学行为，有针对性地设计不同的治疗方
案，因此，这种治疗方案是在分子病理指导下的个体化综合
治疗方案。举例说明：如：ki-67是一种细胞增殖核抗原，也
是目前较为肯定的核增殖标志基因，属非组蛋白，近核仁区。
分子病理检测，某一肿瘤标本ki-67表达阳性，说明胶质瘤处
于s期细胞较多，这类患者在治疗上，不宜于手术后放疗，而
应在放疗之前选择对s期细胞敏感的化疗药物，先杀灭s期
细胞后，再进行放疗，形成一种新的序贯疗法，它有别于传统
的恶性胶质瘤序贯疗法，即：手术、放射治疗、化学治疗。
目前，神经分子病理在临床上的应用尚未获得WHO的
认同，但实际上，有些较大的神经肿瘤治疗中心，已在广泛应
用分子病理诊断，并作为传统组织病理诊断的重要补充旧1。
WHO没有采纳分子病理诊断的一个重要原因是：肿瘤细胞
是一种突变的异常细胞，这种异常细胞在基因水平上的改变
使其表达发生紊乱，导致同一类肿瘤的生物学行为的个体差
异较大，在制定共同诊断与判断预后标准方面存在很多困
难Ⅲ1。在这里，我们强调传统的形态病理学诊断是金标准，
坚持分子病理不能与传统的常规病理分离，要以常规的HE
染色为基础，配合特殊染色、免疫组化和肿瘤细胞的增殖动
力学检测、染色体检测。因此，今后胶质瘤治疗的发展方向
将是：加强胶质瘤的分子病理研究，开发出靶向治疗的药物，
采取个体化综合治疗方案，以提高胶质瘤疗效。
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(收稿日期：2006-01-24)
(本文编辑：潘呖)
硬脊膜内外结核性肉芽肿一例
赵卫忠朱明霞高觉许辉沈献芳姚澄
患者男性，71岁，退休工人。3 d前出现畏寒、发热，
2002年3月27日因自感头、颈部及胸腰背部疼痛入院。既
往有右耳“流液”半年，腰部疼痛10年。体格检查：体温
36．5℃，P 86次／min，R20 7『欠／min，Bp 135／75 mm Hg，轮椅推
入病房，神志清楚，查体合作，双侧瞳孑L 3 mm，等圆，光反应
灵敏，伸舌右偏，颈项强直，Kernig征(+)，Bradzinski征
(+)，四肢肌力V级，双下肢Oppenheim征(+)，左下肢
Babinski征(+)，血常规：WBC 41．7×109／L，L 6．5％，胸部
及胸腰椎x片未见异常。予以抗感染、止痛治疗。入院4 h
后在局部麻醉下行右髂后上棘骨穿及腰穿(L，。)检查。骨
穿涂片：有核细胞增生明显活跃。粒系以中性粒细胞增生明
显，占98％，胞浆内可见明显中毒颗粒，部分可见空泡，片中
偶见晚幼粒细胞。红系晚幼以上细胞未见。淋巴细胞占
2％，形态大致正常。血小板散在、成簇多见。于IJ3。椎间隙
穿刺成功后未见脑脊液流出，用5 ml注射器抽出淡黄色粘
稠脓性液体1 ml，生化检查：蛋白2 g／L，糖1．2 mmol／L，氯化物115 mmol／L。排除白血病，考虑化脓性脑膜炎，调整抗菌
素加强抗感染治疗。l周后再次局部麻醉下腰穿检查，虽经
抽吸也未见脑脊液。而后患者体温38～39。C间波动，会阴
部麻木，肛周疼痛，排便困难，四肢无力，血沉43～50 mm／h，WBC 11．9×109／L，L11％，头颅cT提示颅内积气、腔隙性脑
梗塞。考虑颅内产气杆菌感染。再次调整抗菌素，继续加强
抗感染治疗。继而患者出现嗜睡，双下肢肌力Ⅱ级，L4．，～s，
棘突压痛明显，MRI检查：T1。平面以下椎管内硬脊膜外及硬
脊膜、蛛网膜下腔信号异常，T1WI低信号，T2WI略高信号，
脊髓受压前移，髓内可见T2WI及FSEIR片状高信号影，L2。
脊髓后方占位改变，并且脊髓与蛛网膜下腔分界不清，诊断：
脊髓脊膜炎，椎管脓肿，急诊行椎管手术探查。术中发现：
T。～L4硬脊膜外广泛肉芽组织增生与硬脊膜紧密粘连，并
见干酪样组织及脓肿，剥离肉芽组织和清除干酪样组织及脓
作者单位：213003南京中医药大学附属常州中医院神经外科
通讯作者：赵卫忠，Email：CZ．zwz@163．con
．病例报告．
肿后，硬脊膜仍无搏动，纵形切开硬脊膜，见硬脊膜下约8
ClTI×2 am×1．5 cln干酪样肉芽组织，与脊髓紧密粘连，行肉
眼下病灶完整切除术，8号导尿管探查硬膜下腔通畅无阻
力，但脊髓无搏动，也未见脑脊液流出，脊髓及马尾神经受压
前移呈一薄片状，部分暗紫灰色。术中冰冻切片报告结核。
术后病理报告：大片干酪样、类上皮细胞伴结节形成，郎罕氏
巨细胞增生，弥漫性慢性炎症细胞浸润。诊断：硬脊膜内、硬
脊膜外结核。术后经抗结核、抗感染及支持治疗，患者神志
清楚，运动性失语，双上肢恢复自主活动，但双下肢肌力I～
Ⅱ级，大小便失禁。3个月后因肺部感染，多系统器官衰竭
死亡。
讨论椎管内结核性肉芽肿临床上少见，虽有报道也只
见于硬脊膜外、硬脊膜下或髓内嵋?，而硬脊膜内外同时发生
结核性肉芽肿的更为罕见。椎管内结核性肉芽肿多由于其
他部位病灶的结核杆菌经血液、淋巴液等途径播散到椎管内
所致，原发病灶通常在肺部，但也有很多椎管内结核的患者
在体内未发现结核病灶，推测这些椎管内结核是初次结核感
染血行播散的结果，也可能是轻微创伤成为易感因素使结核
局限在椎管内心J。文献报道本病多见于青壮年及儿童∞』，
病程发展较快，平均1～8个月，一般为6个月以内，病变可
发生于椎管内任一节段，可以是脊髓内外或硬脊膜内外，以
脊髓内病变相对多见?。临床上因其无特异性症状与体征，
往往以腰背疼痛、肢体麻木、无力、继而截瘫，病变以下感觉
障碍及大小便失禁最常见，如合并脑膜感染则以脑膜刺激症
状为重，表现为头痛、发热、颈项强直等。临床确诊需病史、
体检、影像学检查及结合细胞学和组织学资料。否则，仅依
靠临床表现和血常规检查极易误诊。
硬脊膜内外的结核性肉芽肿压迫并侵犯脊髓，故手术效
果较差。因此术前、术后充分的全身抗结核治疗至关重要。
(收稿日期：2005-12-23)
(本文编辑：潘呖)
万方数据
胶质瘤的分子病理分类和靶向治疗研究
作者：江涛，赵雅度
作者单位： 100050,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心北京市神经外科研究所
刊名：
中华外科杂志
英文刊名： CHINESE JOURNAL OF SURGERY
年，卷(期)： 2006，44(18)
被引用次数： 2次
参考文献(18条)
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本文链接：https://www.360docs.net/doc/459760748.html,/Periodical_zhwk200618028.aspx
授权使用：洛阳工学院（河南科技大学）(wflskd)，授权号：81e4d2e2-db74-4245-aac3-9e8e01160a4e
下载时间：2011年2月18日__
脑胶质瘤诊疗规范2018年版
脑胶质瘤诊疗规范（2018年版） 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）
K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等1，2。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（GBM）术后放疗联合替莫唑胺（TMZ）同步并辅助化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。 脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访观察，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。 二、影像学诊断 （一）脑胶质瘤常规影像学特 神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI 优于CT。CT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，
休克的临床表现及处理
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 休克 一、概念： 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。 二、病因及分类 引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。 （一）低血容量性休克常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。 （二）感染性休克主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。 （三）心源性休克主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。 （四）神经源性休克常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。 （五）过敏性休克常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。 三、临床表现 因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。 （一）休克前期失血量低于20%（＜800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（＜ 100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小[＜4.0kP a(30mmHg)]，尿量正常 或减少（25～30ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续 发展，很快进入休克期。 （二）休克期失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（＞120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降 （收缩压90～70mmHg，脉压差＜20mmHg）；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈 时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。 （三）休克晚期失血量超过40%（＞1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或 不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现
星形胶质细胞瘤病理变化介绍
星形胶质细胞瘤病理变化介绍 星形胶质细胞瘤是常见的胶质瘤，尤其好发于30到40岁的年龄阶段，所以对它的病理特征必须注重了解，可以用右眼观察了解是否有结节或者具它的状况，或者是在光镜下检查。 1，肉眼观察：肿瘤大小可为数厘米大的结节至巨大肿块不等，一般境界不清，在肿瘤组织出现坏死出血时，似与周边组织境界分明，但边界外仍有瘤组织浸润。瘤体灰白色，质地视瘤内胶质纤维多少而异，或硬、或软、或呈胶冻状外观，并可形成大小不等的囊腔。由于肿瘤的生长，占位和邻近脑组织的肿胀，脑的原有结构因受挤压而扭曲变形。 2，光镜下：肿瘤细胞形态多种多样，肿瘤细胞核的多形性，核分裂像，瘤细胞密度，血管内皮增生程度以及瘤组织坏死。
3，星形细胞瘤预后较好，按瘤细胞形态又分为纤维型、原浆型、肥胖型和混合细胞型等亚型。其中以纤维型星形细胞瘤（fibrillary astrocytome）最常见，瘤细胞分化好，但呈浸润性生长，瘤细胞之间可见红染的原纤维性背景。原浆型星形细胞瘤（protoplasmic astrocytoma）较少见，瘤细胞体积小，形态较一致，胞突少而短。肥胖细胞型星形细胞瘤（gemistocytic astrocytoma）瘤细胞体积较大，胞浆丰富，半透明，核偏位。电镜下在瘤细胞胞浆中可见成束排列的中间丝。星形细胞瘤胞浆均表达胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）、S-100蛋白和波形蛋白（Vimentin）。 4，间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma）预后较差，光镜下表现为瘤细胞密度增加，核异型性明显，核深染可见核分裂像，血管内皮细胞增生等，为恶性肿瘤的征象。 5，胶质母细胞瘤（glioblastoma）又分为多形性胶质母细胞瘤（glioblastoma multiform, GBM）和巨细胞型胶质母细胞
《脑胶质瘤诊疗规范》要点
《脑胶质瘤诊疗规范》要点 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。主要的分子病理
标记物（这些分子标志物）对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。 二、影像学诊断 （一）脑胶质瘤常规影像学特点 神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CT。 常规MRI扫描，主要获取T1加权像、T2加权像、FLAIR 像及进行磁共振对比剂的强化扫描。 脑胶质瘤可发生于脑内各部位。 不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为18F-FDG。 临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用PET确定病变代谢活性最高的区域。 （二）脑胶质瘤鉴别诊断 1. 脑内转移性病变：脑内转移性病变以多发病变较为常见，多位于脑皮层下，大小不等，水肿程度不一，表现多样，多数为环状或结节样强化影。
脑胶质瘤诊疗规范(完整版)
脑胶质瘤诊疗规范（完整版） 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态
（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA 基因融合等1，2。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（GBM）术后放疗联合替莫唑胺（TMZ）同步并辅助化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。 脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作，遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访观察，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。 二、影像学诊断
中国脑胶质瘤分子诊疗指南(最新--中华医学杂志)
2014年中国脑胶质瘤分子诊疗指南 文章摘自《中华神经外科杂志》2014年5月第30卷第5期P435-444 文章作者：江涛 一、意义和背景 制订本指南的目的是建立以循证医学为基础的脑胶质瘤分子检测分析体系，描述最普遍的胶质瘤相关的分子改变、潜在的治疗靶点和生物标志物，从而用于指导临床实践并做出治疗选择。对于哪一个（类）患者或者样本需要进行检测，何时检测和如何检测，本指南中也给出了推荐。 临床实践指南( clinical practice guideline，CPG)，不同于临床随机对照试验，是在特定的临床条件下经过系统的分析后形成的诊疗指南，能够有效地帮助临床医生做出准确的诊断，并选择合适的治疗方案。 指南应满足：清晰性、有效性、可靠性、可重复性、应用灵活性、多学科融合、有依据性和可作为指导性。临床实践指南的目标是服务于临床工作，从而改善患者的临床预后，并为医疗教育提供指导，为疗效评估、专业审核提供依据，为合理治疗和建立临床路径提供帮助。 二、前言 脑胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，其中一半以上为恶性度最高的胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）。GBM患者即使采用了最为积极的治疗手段，中位生存期仍然少于15个月。近年来，神经肿瘤分子病理取得了重大进展，目前已发现一系列有助于脑胶质瘤临床诊断和预后判断的分子标志物。 目前的WHO病理分级仍然依赖形态学进行肿瘤分级，然而，有充分的证据表明，组织特征相同或相似的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景，导致WHO分级相同的个体间预后有着较大差异。 基于肿瘤遗传学水平的分子病理分型能够更准确地判断临床预后；并且对组织学上较难鉴别的混合性胶质瘤（少突星形细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤）还能帮助明确诊断和分级。另外，这些新近发现的分子变异有可能成为未来治疗的新靶点。近10年来，尽管脑胶质瘤的基础和临床研究有了较大突破，但是弥漫性胶质瘤患者预后的改善仍然十分缓慢。 进一步了解胶质瘤的分子生物学特征，通过临床试验明确更多潜在的分子标志物，有望揭开脑胶质瘤病理生理和发病机制的神秘面纱。除了种族、性别、年龄、生活习惯等临床常见因素，重要的分子标志物的筛选，对临床应用均有深远的意义。 指南由资深专家参与拟订，可靠性、实用性强，指南中的分子标志物是治疗的靶点、预测因子或判断预后的指标，也能作为制订行业规范的依据。 三、流行病学 胶质瘤占所有原发性中枢神经系统肿瘤的32%，占中枢神经系统恶性肿瘤的81%。恶性胶质瘤的发病率为(5 -8)/100万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，位列第3位。世界卫生组织1998年公布按肿瘤致死率排序，恶性胶质瘤是34岁以下肿瘤患者的第2位死亡原因，是35 -54岁患者的第3位死亡原因。 2012年中国肿瘤登记报告指出中国脑及中枢神经系统恶性肿瘤死亡率为3. 87/10万，位列十大高病死率肿瘤之第9位。以恶性胶质瘤为代表中枢神经系统恶性肿瘤造成了巨大的社会经济及家庭负担，一直是当今肿瘤研究的热点。 四、现有的胶质瘤分类系统 胶质瘤是指来源于胶质细胞的肿瘤，本指南中特指来源于星形胶质细胞或少突胶质细胞的肿瘤。根据肿瘤生长方式，胶质瘤可以分为两类：局限性胶质瘤（毛细胞型星形细胞瘤）与弥漫性胶质瘤。
脑胶质瘤诊疗规范(完整版)
脑胶质瘤诊疗规范（完整版） 12月21日，国家卫健委发布《关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范的通知》，其中的《脑胶质瘤诊疗规范》的全文如下： 一、概述 脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。 我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和
癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像(DWI)、磁共振弥散张量成像(DTI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)、功能磁共振成像(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。 脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变、染色体1p/19q联合缺失状态(co-deletion)、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因(ATRX)突变、端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变、人组蛋白H3.3(H3F3A)K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET 基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。 脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质
(整理)A肿瘤分子病理学1
一：肿瘤分子病理学 肿瘤发病的相关因素 内源性因素：机体的免疫状态、遗传素质、激素水平及DNA损伤修复能力 外源性因素：与自然环境和生活条件密切相关，包括化学因素、物理因素及感染因素等 三大类基因与肿瘤形成有关 癌基因oncogene 抑癌基因suppressor gene DNA修复基因DNA repair gene 原癌基因、癌基因与抑癌基因:是指一组对细胞生长、分化或恶变等细胞增生动力学具有正负调节功能的基因群. 原癌基因：指存在于正常细胞内，编码促进细胞生长物质的基因序列，是正常细胞基因组中不可缺少的一部分，与恶性肿瘤并无必然的联系 癌基因：由原癌基因衍生而来的具有转化细胞能力的基因，是细胞中发生变异的一类基因癌基因过度表达：是指癌基因编码的mRNA的数量增加 癌基因产物过度表达：是指癌基因编码的蛋白质即癌蛋白的表达量过度增加 癌基因扩增：是指与原癌基因结构相同的基因拷贝数复制增多 癌基因扩增、癌基因过表达和癌基因产物过表达是表述癌基因在DNA、mRNA及蛋白质三个水平上改变的用语 癌基因活化方式－点突变(point mutation) ◆导致癌基因活化的主要方式 ◆是指原癌基因编码顺序的特定位置上某一个核苷酸发生了改变，使其表达的蛋白质 上相应的一个氨基酸也发生变化 ◆结果：改变蛋白质的关键功能使细胞生长异常或发生癌变。 癌基因活化方式－基因扩增(amplification) ◆指原癌基因通过某些机理在原来染色体上复制形成多个拷贝 ◆原因：由于基因DNA过度复制所致。超过正常原癌基因拷贝数的增加会导致癌蛋 白量的增多，从而导致正常细胞功能的紊乱 ◆基因扩增程度与肿瘤恶性程度有关，基因大量扩增的患者生存期缩短，容易发生肿 瘤转移 癌基因活化方式－癌基因甲基化改变 ◆DNA甲基化状态的改变可导致基因结构和功能的异常，是细胞癌变过程中重要的一 步 ◆癌基因(H-Ras、C-Myc)低甲基化和抑癌基因(Rb、p16)的高甲基化改变是细胞癌变 的一个重要特征 ◆癌基因DNA甲基化水平愈低，其肿瘤浸润能力愈强，临床分期也愈晚。反之，抑 癌基因甲基化水平越高，组织越易发生癌变 癌基因活化方式---基因过量表达 ◆基因表达包括基因的转录与翻译及其调控,基因的转录在细胞核内进行（DNA－ mRNA），翻译在细胞浆内进行（mRNA－蛋白质） ◆约15%人类基因可以进行表达，基因表达水平的改变是细胞癌变的早期事件 抑癌基因：正常情况下存在于细胞内的调控细胞增生、分化另一类基因，抑癌基因的产物能抑制细胞生长促使其分化成熟. ◆抑癌基因的失活可以引起细胞的转化和癌变 ◆失活的方式：染色体缺失、点突变和甲基化
胶质瘤的分子病理分类和靶向治疗研究
胶质瘤的分子病理分类和靶向治疗研究 江涛赵雅度 随着人类基因组计划的完成，蛋白质组计划的启动，微 阵列(microarray)技术的发展，对人体实体性肿瘤瘤细胞信 号传导通路有了更加深入地研究，对其表面受体变化、生长 因子、抑癌基因、癌基因变化作出的诊断，可以反映出某一具 体的肿瘤细胞恶性生物学行为，如：分化异常、无限生长、转 移侵袭、抗化疗药物与放疗敏感性等瘤细胞的相关生物信 息，是对传统病理分类诊断的重要补充¨?。 分子病理是对瘤细胞进行上述指标的检测，是在组织 病理基础上进行亚分类，这种分类可以指导我们对实体性肿 瘤进行个体化综合治疗∞4 o。多年的临床实践表明∞o，单纯 手术治疗胶质瘤疗效颇不理想，必须采取综合治疗方案，包 括：手术、放射治疗和化学药物治疗，手术与放射治疗临床上 都为局部治疗，而化疗是一种全脑治疗(全身治疗)，在预防 术后胶质瘤复发、侵袭性生长起着一定作用。由于基因治疗 还有许多技术问题需要解决，尚待定论。目前，被认为最有 前途的另一种临床治疗方法为免疫治疗，这种技术在美国已 进入临床Ⅲ期，预计将会有新的进展。 人体实体性肿瘤在分子病理指导下的个体化综合治疗 方案已取得了重大进展¨’9o。表皮生长因子受体(EGFR)是 目前研究最多的靶点，许多癌细胞表面有EGFR的表达或过 度表达，43％～89％的肺癌患者存在EGFR过度表达。针对 胶质细胞起源 ．综述． EGFR的分子靶向治疗的药物可分为两类：一类是酪氨酸激 酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)，与细胞内酪氨酸激酶结合并其功能抑制，TKI已于2003年在美国上市，2005年 在我国上市；另一类是人工合成的单克隆抗体(MAb)，可与 EGFR的细胞外结合区域结合，从而阻断配体与EGFR的结 合与活化，MAb已于2004年在美国上市。这样不论细胞外 阻断EGFR的结合或抑制细胞内酪氨酸激酶功能，均可影响 癌细胞的信号传递系统，从而抑制癌细胞的增殖、分化、侵袭 性生长。以上两种针对EGFR的分子靶向治疗的药物可明 显提高患者的生存质量并改善患者的症状。另一个成功的 例子是乳腺癌的靶向治疗，美国FDA新近批准的针对HER一 2／NEU阳性的乳腺癌患者的新药群司珠单抗(trastuzumab)， 可以明显提高HER-2／NEU阳性乳腺癌患者的疗效。 关于胶质瘤的靶向分子治疗，也取得了重要进展。胶质 瘤从始祖细胞发生、发展为胶质母细胞瘤的主要环节¨“”o 见图1：简要说明了始祖胶质瘤细胞发生、发展为胶质母细 胞的主要过程和关键基因的变化。始祖胶质瘤细胞发生、发 展为胶质母细胞瘤主要有两种起源，一种是以EGFR起源， 直接发展为胶质母细胞瘤，另一种是以v53突变，发展为间
胶质瘤病理分类及诊断基础
胶质瘤病理分类及诊断基础 各位专家，各位老师大家晚上好。先自我介绍一下，我是广东三九脑科医院病理科李海南医生。师从中山大学附属第一医院李智教授学习神经病理。李智教授是我们国内知名的神经病理专家，今天晚上，我把在这一年时间所学的跟大家做一个汇报，并谈谈我的体会，谈不上讲课，仅仅是我们病理跟影像的跨专业的一个交流，讲的不对的，请大家批评指正。今天晚上谈的内容有四个：第一个是胶质瘤2016版WHO的分类，第二，是病理医生在诊断胶质瘤的组织学要素，第三个，是我们诊断胶质瘤常用的免疫组化及分子检测的项目以及结果解读。第四个呢，是我们常见的各型胶质瘤的病理学诊断要点。谈新版WHO分类前，先把背景向大家介绍一下，在去年的六月，中枢神经系统WHO第四版的升级版，应该来说是引起了神经肿瘤界的巨大震动。因为这个升级版颠覆了以前我们很多认识，WHO分类，第三第四版就把分子遗传学写入其中，但没有作为其分类的条件。过去在我们临床工作当中，常常会发现一些这样的情况：明明病理诊断是二级的肿瘤，但是一年或半年就复发了，而有一些我们诊断的四级的肿瘤，患者却活上了五年甚至更长。这种情况让我们临床医生很困惑，病理医生也很困惑。第四版的升级版为了更好地反映肿瘤的生物学行为，就把分子生物学
引入了病理分类当中去。新版WHO的分类他的显著特点有哪一些呢？我们说传统的病理学诊断，主要是根据HE的染色镜下形态、电镜、免疫组化染色来分类。但是新版分类就把组织学形态和基因表型整合起来，是种整合诊断模式。因此说，新版WHO分类出来以后，脑肿瘤的病理诊断的是进入了无分子，不诊断的时代。新版的分类当中，大致的结构跟旧版是一样的，但是把毛星、毛粘、管膜下巨细胞瘤和多形黄瘤归入到另外其它星形细胞瘤的目录之下。星形细胞瘤的分类有增有减，ppt里红色的是新增的分类，绿色的是删 除的分类。把纤维型星形细胞瘤、原浆型星形细胞瘤、大脑胶质瘤病、少突星形细胞瘤删除了。增加的分类包括上皮样胶质母细胞瘤，弥漫性中线胶质瘤和间变多形黄。除此之外，星形细胞瘤根据是否由IDH基因的突变分为IDH突变型、IDH野生型和NOS，IDH突变型是指肿瘤有IDH1或IDH2 的基因突变；IDH野生型，是指没有IDH基因突变；NOS，指的是目前没有条件检测，或者是虽然检测了但是效果不佳，不能够肯定IDH基因突变的情况。下面我们对删除的分类和新增的分类逐个介绍。首先，之所以删除纤维型星形细胞瘤，原浆型细胞瘤，第一、纤维性星形细胞瘤本身就是构成弥漫性细胞瘤的基本成分，因此没有必要再列出来。第二、原浆型星形细胞瘤与其他弥漫性细胞瘤，其实没有实质上的差异。其实更重要的是这两种星形细胞瘤在基因上，没有什么特殊
休克分类与处理原则
休克分类与处理原则 导致休克发生得重要环节就是机体有效循环血量减少。有效循环血量主要受三个因素调节,即血容量、心脏排血量与血管张力。影响以上三个因素任何一个,均可导致休克发生。休克分类目前也倾向于依据对以上三因素得初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克与阻塞性休克。事实上各类型休克对循环动力学影响决不就是单一得,尤其到休克后期常常就是各影响因素交叉存在,对休克处理也应依据对病情得综合分析,按照以上因素对机体影响得轻重缓急分别处理。 一、低血容量性休克 低血容量性休克就是外科休克最常见得一种类型。低血容量就是指血管内有效血容量得减少。可由于全血得丢失,血浆量得减少或者自由水得丢失。 出血就是静脉回流减少导致休克得最常见原因。动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性,表现为动静脉收缩与直接心肌兴奋。静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。动脉收缩起初就是为在心排量降低时维持正常动脉血压,由于脑与冠状动脉收缩不明显,对维持心脑灌注有益。但对其她器官,如肾脏,交感神经介导得血管收缩将严重减少血流灌注。交感神经兴奋得心脏表现就是心率加快与心肌收缩力增强。 在无出血情况下循环血浆丢失也会引起与失血症状相似得休克。如严重烧伤可引起足以导致休克得血浆丢失。由于血浆丢失导致得低血容量性休克与失血性休克临床表现相同,只就是选择性血浆丢失增加了血液粘滞性,加重了血流淤滞。体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克,如呕吐腹泻时体液大量丢失,肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内,或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量减少。 低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量为主,后期因引发全身应激反应及合并心功能抑制,处理也趋于复杂化。 二、心源性休克 由各种严重心脏疾病引起得急性心泵功能衰竭,导致左心室不能泵出足够得血量。起初,外周循环通过血管收缩来尝试代偿,但如果左心功能损伤足够严重,不能维持正常循环,就会发生心源性休克。 心源性休克得常见原因就是急性心肌梗塞,当左心室心肌坏死超过40%时心脏即难以维持正常循环功能。其她可引起心源性休克得少见原因还包括心肌病、心律失常、心脏瓣膜病与败血症。 大多数术中心肌梗塞得病人会发生对输液治疗无效得顽固性低血压,心电图动态变化有助于证实诊断,一旦诊断成立,建立有创监测有利于及时观察病情变化,指导治疗并随时评价治疗效果。围术期心肌梗塞得临床处理包括维持理想前负荷,适当使用正性肌力药与血管活性药,必要时应用主动脉内球囊反搏辅助循环,早期溶栓治疗能否应用应结合外科情况综合考虑。术后争取尽早行介入或手术治疗。
中国脑胶质瘤分子诊疗指南(全文)
中国脑胶质瘤分子诊疗指南(全文) 胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发脑肿瘤，也是目前神经肿瘤领域内的难点。传统上，胶质瘤主要通过形态学进行分类与分级。但越来越多研究显示，基于形态学的病理分类并不能很好的反映某些胶质瘤的生物学特性。例如，有些病理上诊断为低级别的胶质瘤（良性），短期内复发与进展，而有些高级别胶质瘤（恶性）却可以长期保持稳定。又如，部分胶质瘤对放化疗特别敏感，而同样是相同恶性度的胶质瘤却对治疗无效。如何准确的预测胶质瘤患者的预后及选择合适治疗方案，是目前基础与临床的工作重点。随着分子生物学的发展，我们已能够在分子水平对胶质瘤进行“解剖”，并且发现了一些能够预测胶质瘤患者预后及治疗反应的分子标记，如1p19q杂合性缺失（详见本网站相应博文）及MGMT。 为了能够科学规范的检测及使用分子标记物，中国胶质瘤协作组经过1年多的酝酿，组织国内胶质瘤领域内的专家撰写了《中国脑胶质瘤分子诊疗指南》，并发表于《中华神经外科杂志》2014年第5期。作为指南的编写组成员，我体会到，国内在胶质瘤诊疗方面上升到一个新的高度，基本达到欧美发达国家水平。以下是本指南的主要内容，供患者及医务人员参考。 指南编写组成员名单：马文斌（中国医学科学院北京协和医院神经外科）、于士柱（天津医科大学总医院、天津市神经病学研究所神经肿瘤研
究室）、王任直（中国协和医科大学北京协和医院神经外科）、王伟民（广州军区广州总医院神经外科）、王洪军（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）、王永志（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、王政（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、王引言（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京市神经外科研究所）、毛颖（复旦大学附属华山医院神经外科）、毛庆（四川大学华西医院神经外科）、尤永平（南京医科大学第一附属医院神经外科）、史之峰（复旦大学附属华山医院神经外科）、白红民（广州军区广州总医院神经外科）、李文斌（北京市世纪坛医院神经肿瘤内科）、李学军（中南大学湘雅医院神经外科35病区）、李桂林（北京市神经外科研究所神经病理科）、吴安华（中国医科大学附属第一医院神经外科）、陈凌（解放军总医院神经外科、全军神经外科研究所）、陈忠平（中山大学附属肿瘤医院神经外科）、邱晓光（首都医科大学附属北京天坛医院放疗科）、杨学军（天津医科大学总医院神经外科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、周定标（解放军总医院神经外科）、林毅（中国医科大学附属第一医院神经外科）、赵继宗（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）、康春生（天津医科大学总医院神经外科、天津市神经病学研究所神经肿瘤实验室）、姚坤（首都医科大学北京三博脑科医院病理科）、蒋传路（哈尔滨医科大学附属第二医院神经外科）、秦智勇（复旦大学附属华山医院神经外科）、赛克（中山大学附属肿瘤医院神经外科）、樊小龙（北京师范大学生命科学院神经科学和脑发育实验室）、颜伟（南京医科大学第一附属医院神经外科）。
颅内节细胞胶质瘤在核磁共振上的表现及病理特征
颅内节细胞胶质瘤在核磁共振上的表现及病理特征 目的：对颅内节细胞胶质瘤在核磁共振上的表现及病理特征进行分析。方法：选取我院16例经过病理和手术确诊的患有颅内节细胞胶质瘤的患者，对其核磁共振表现进行分析。结果：16例患者中，有4例肿瘤位置分别处于丘脑区、鞍上、小脑以及脑干，而剩余的12例均位于大脑半球上。8例实性肿块，6例囊实性肿块，2例囊性肿块。结论：对颅内节细胞胶质瘤在核磁共振上的表现及病理特征进行分析，发现特征不显著，但是颞叶强化均匀的肿块，有瘤周水肿存在。 标签：颅内节细胞胶质瘤；核磁共振；表现；病理特征 颅内节细胞胶质瘤为临床发生在中枢神经系统的肿瘤，主要为瘤样神经元细胞、神经胶质细胞混合导致，在30岁以下年龄组的发病率较高[1]。此类肿瘤为临床良性的病变，预后较好，但是由于缺少特异性的表现，容易发生误诊和漏诊。为了更好地对颅内节细胞胶质瘤进行诊断，我院分析了MRI的诊断价值和病理特点，报告如下。 资料与方法 一般资料：选取我院2011年2月～2013年11月我院收治的16例经过病理和手术确诊的患有颅内节细胞胶质瘤的患者为临床研究对象。其中男性患者10例，女性6例，年龄15～56岁，平均年龄为39.98±8.21岁。临床症状中有11例患者伴有癫痫，其中9例患者使用抗癫痫治疗无效，3例患者有头痛，1例患者有突发性的意识障碍和肢体抽搐，4例有头晕，1例有记忆力降低。患者病史在7d～16年之间，平均为9.02±3.22年。 方法：所有患者均给予磁共振MRI检查，均为平扫联合增强扫描及DWI。扫描仪器为西门子3.0T超导MRI成像仪。参数为：T1WI（TR/TE为300/8ms），FT2WI（TR/TE为3000/110ms），层厚为8mm，矩阵为256×256，层间距为1.5mm。增强扫描对比剂为钆喷替酸葡甲胺注射液，剂量每千克0.1mmol/l，速率为2～3ml/s。患者在注射后均完成轴位、矢状位、冠状位成像扫描。DWI检查为单次激发T2WI回波平面，序列为SE（TR/TE为2500/60ms），层厚为8mm。使用MRI观察患者的病变部位、大小和形态，并观察MRI信号变化及强化方式，观察周边的水肿程度，并计算患者的肿瘤囊性成分。 患者均给予肿瘤病理检查，将患者的送检标本使用福尔马林固定后做石蜡包埋，做5um厚度切片，并使用HE染色、EnVision染色。 观察指标：观察16例患者肿瘤的病理特点及MRI特点。 结果 16例患者中，有4例肿瘤位置分别处于丘脑区、鞍上、小脑以及脑干，而
休克的治疗原则
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 休克的治疗原则 紧急处理：保持气道通畅和正常通气活动性出血-尽早手术治疗建立通畅的外周通路-补液吸氧-改善组织氧合提供舒适体位-抬高下肢保暖-避免体温下降 一、扩容 这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量。反应良好表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加 1.扩充血容量 一般采用两条静脉通道： 一条通道保证扩容的需要，予以快速输液； 一条通道保证各种药物按时输入，但要注意药物的配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。 2.常用扩容液体 晶体液：平衡盐溶液或等渗盐水，首选乳酸钠林 格液，一般先输入晶体液增加回心血 量，降低血液黏稠度，改善微循环。血制品：红细胞、全血、血浆、白蛋白等。胶体溶液：羟乙基淀粉，明胶、右旋糖酐等； 能提高渗透压，不仅能扩容，也可 降低血液黏滞度及疏通微循环二、积极处理原发疾病 这是抗休克治疗的根本措施 但处理原发疾病应在有效扩容的同时积极 准备和治疗 切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。 如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素 肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病 三、纠正酸碱平衡失调 休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，导致代谢性酸中毒。 在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易自行纠正。 但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，常用药物5％碳酸氢钠
（1gNaHCO3含有11.9mmol的HCO3），具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。 纠正代谢性酸中毒时补充碱量可用下式计算： 补充碱（mmol）=（正常CO2CP-测定CO2CP）×体重（kg）×0.2 或 =（正常SB-测定SB）×体重（kg）×0.2 临床上可先补给计算量的1/2～1/3，再结合症状及血液化验结果，调整补碱量。 注意事项： ①严重酸中毒不宜将pH纠正到正常，一般先将pH纠正至7.20即可。 ②过快纠正酸中毒可使PCO2上升，因CO2很易通过血脑屏障，使脑脊液中pH下降，故可加剧中枢神经系统症状，并可使血红蛋白解离曲线左移，组织缺氧进一步加重。 ③代谢性酸中毒容易引起细胞内失钾，故即使血钾正常仍应注意补钾。 四、应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类。 血管收缩剂：升压药物常用的有间羟胺、去甲肾上腺素，该类药除过敏性休克、神经性休克外，休克早期不用。 血管扩张药：常用的为小剂量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，该类药要在扩容完成之后应用。 具体何时应用血管收缩药，何时应用血管扩张药应视病情发展而定 一般情况下 液体复苏后CI<4.5L/min.m2,MAP<70mmHg - 应用正性肌力药多巴胺 血压升高而心排量低-酌情应用血管扩张药 血压、心排量均低-多巴酚丁胺，去甲肾上腺素 对儿茶酚胺不敏感-纠正酸中毒和低钙血症 有心衰时可应用一些强心药物，以增加心肌收缩力和增加心搏出量。常用中剂量多巴胺、西地兰等。 器官灌注充分标志：血流功力血稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75% 五保证组织氧合 组织供氧量（DO2）=CIⅹCaO2ⅹ10 组织耗氧量（VO2）=CIⅹCa-Vo2ⅹ10 组织氧摄取率ERO2= VO2/ DO2 提高心排血量、增加吸入氧浓度及调整红细胞比积等方法提高DO2 创作编号：BG7531400019813488897SX
2008-2013年-中南大学博士-肿瘤学基础试题及答案
2013年中南大学博士肿瘤学基础 一、简答题 1. 简述肿瘤浸润的机制 2. 简述肿瘤的遗传易感性 3. 简述细胞凋亡的生物学意义 4. 何谓癌基因、原癌基因与抑癌基因 5. 何谓肿瘤的基因治疗 基因治疗是以改变人的遗传物质为基础的生物医学治疗，是将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式导入人体靶细胞，直接针对疾病的根源——异常的基因本身而发挥治疗作用，从而达到治疗疾病的目的。 基因疗法综合应用分子生物学、分子遗传学、分子病毒学、细胞生物学等学科的最新研究成果 基因疗法就是基因治疗产品进入细胞后再产生目的蛋白质或多肽，从而发挥特异的生物治疗作用。临床实验证明，基因治疗的疗效高于单纯放、化疗疗效约 3 倍；治疗非小细胞癌，60% 的患者肿瘤完全消退或部分消退；对乳腺癌的疗效达到90% 。 基因治疗药物作为一种基因工程改造的病毒颗粒，对机体神经系统、内分泌系统和免疫系统具有刺激作用，可综合调控机体的神经—内分泌—免疫网络，产生一系列的神经因子、激素及细胞因子，增强病人的免疫系统功能，有效促进NK 细胞、CTL 细胞对肿瘤细胞的杀灭；并能有效改善和增强病人各相关器官系统的生理功能，肿瘤病人（尤其是晚期病人）全身情况很快好转，如精神状况好转、食欲增强等。其作用原理是：通过转录调控多种功能不同的分子的表达，对肿瘤细胞的生存与增殖信号途径、血管生成及物质能量代谢途径、放化疗抗性、浸润转移等多个方面的活性进行抑制，达到“此消彼长”的效果，协同正面攻势，一举导致细胞凋亡。 基因疗法是通过口服或注射基因药物来抑制肿瘤源发和扩散，使癌细胞主动性凋亡，以达到延长生命的效果。与传统的手术及放、化疗方法相比，基因治疗基本无副作用，对正常细胞无损伤、没用痛苦，不会像放化疗那样对人体有很多附加的损害和不良的反应。特别对那些晚期的放、化疗都没有效果的肿瘤患者尤为有效。 把基因治疗与放疗、化疗、手术、中医中药等传统治疗方法相结合，为肿瘤治疗注入新血液。 6. 生物反应调节剂的作用机制是什么 生物反应调节剂（biological response modifiers，BRM）又名生物调节剂，是免疫治疗剂的新术语。凡某一类物质主要通过免疫系统直接或间接增强机体的抗肿瘤效应，并对肿瘤有治疗效果的药剂或方法，都可称为生物反应调节剂。 Michell对生物反应调节剂提出的定义： （1）直接增强宿主抗肿瘤反应，如细胞因子等；（2）减少抑制性机制，间接增强宿主抗肿瘤反应；（3）增强宿主对细胞毒性物质的耐受能力；（4）改变肿瘤细胞膜结构增强其免疫原性，或使肿瘤细胞对自身免疫或抗肿瘤药物更敏感；（5）预防或逆转细胞转化。 这些物质包括对机体免疫功能有增强作用、调节作用及能恢复、重建免疫功能的药物，多种细胞因子如淋巴因子、单核因子、肿瘤生长抑制因子和胸腺因子等；免疫活性细胞如细胞毒性T淋巴细胞、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞），细胞因子激活的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL细胞）等；单克隆抗体、某些非特异性刺激物质如预防结核的卡介苗、短小棒状杆菌等；还有化学合成类药物如左旋咪唑等。此外，某些中药、多糖类（如香菇多糖，云芝多糖等）及微量元素也能促进免疫功能，均可以作为生物调节剂。
分子病理学技术在肿瘤病理诊断中的应用
分子病理学技术在肿瘤病理诊断中的应用 一、常用技术： 1。核酸提取：DNA， RNA 2。核酸分析：凝胶电泳，转印技术，原位杂交技术，FISH，多种PCR，原位P CR，比较基因组杂交技术，微点阵分析(DNA芯片技术)，DNA序列分析，以及R FLP技术。 二、在肿瘤学中的应用： 1。肿瘤基因分析： 人们发现在脊椎动物中，广泛存在着与由反转录病毒引发动物肿瘤的病毒肿瘤基因(V-onc)同源的所谓细胞肿瘤基因(c-onc)。这些基因在控制细胞增生中至关重要。例如： c-erb能翻译为表皮生长因子(与能在鸟类中引起红细胞白血病的v-erb同源)；ras和能在大鼠中引起肉瘤的v-ras一样，参与控制细胞周期的信号传导；fas 能够调节细胞死亡和基因表达。通过上述技术，如PCR，FISH， PCR 等等，就能对人体肿瘤组织细胞中是否存在肿瘤基因进行检测。或者可以直接用免疫组化技术检测其肿瘤基因产物。比如在乳腺癌中检测c-erb对於了解肿瘤的预后或者转移十分有用。在淋巴组织中检测bcl-2(细胞刁亡基因)对於鉴别淋巴组织的反应性增生或者滤泡型淋巴瘤也具有重要意义。对肿瘤抑制基因p53的检测，对於肿瘤的预后，转移也是十分重要。 以下是经常检测的一些肿瘤基因： 肺癌-myc 宫颈癌-myc 前列腺癌-ras (检测于ras有关的蛋白质p21) 睾丸畸胎瘤-myc 乳腺癌-ras (60%以上阳性),erb2(60%以上阳性) 胰腺癌-ras (85% 病例阳性) 神经母细胞瘤-myc 结肠直肠癌-ras (60%以上阳性) 2。基因重排和染色体转位 B 细胞淋巴瘤-免疫球蛋白重链重排 T 细胞淋巴瘤-T细胞表面受体重排 常见恶性肿瘤的染色体转位： 大细胞间变性NHL- t(2;5) 滤泡中心细胞NHL- t(14;18) Burkitt''s 淋巴瘤-t(8;14) 套细胞淋巴瘤- t(11;14) AML - t(8;21) CML - t(9;22) 乳腺癌 - t(9；22) 滑膜肉瘤 - t(x;18) Ewing氏肉瘤- t(11;22) 腺泡型横纹肌肉瘤-t(2;13)