免费孕前优生健康检查登记表
国家免费孕前优生健康检查技术服务登记表
免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。
您的个人信息将会得到严格保密。
对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。
国家免费孕前优生检查技术服务规范
国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）为降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，经国务院批准，2010年4月22日国家免费孕前优生健康检查项目正式启动。
为科学规范组织实施国家免费孕前优生健康检查项目试点工作，特制定本规范。
一、服务对象试点地区符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇，包括流动人口计划怀孕夫妇。
二、服务目的（一）提高计划妊娠比例；（二）提高计划怀孕夫妇优生科学知识水平，增强孕前风险防范意识；（三）改善计划怀孕夫妇健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质。
三、服务内容主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等。
具体服务内容共19项见附件1，服务内容示意图见附件2。
（一）优生健康教育。
通过多种方式，向计划怀孕夫妇宣传优生科学知识，增强出生缺陷预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康环境、健康父母、健康婴儿”的预防观念。
与计划怀孕夫妇充分沟通，了解需求，建立良好人际关系。
积极引导夫妇接受知识、转变态度、改变行为，共同接受孕前优生健康检查，做好孕前准备。
1．优生健康教育主要内容。
（1）与怀孕生育有关的心理、生理基本知识；（2）实行计划妊娠的重要性和基本方法，以及孕前准备的主要内容；（3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病对孕育的影响；（4）不良生活习惯、营养不均衡、肥胖、药物及环境有害因素等对孕育的影响；（5）预防出生缺陷等不良妊娠结局的主要措施；（6）孕前优生健康检查的主要目的及内容等。
2．优生健康教育主要形式和要求。
（1）设置优生健康教育宣传栏。
在县、乡计划生育技术服务机构和村计划生育服务室的户外及室内明显处设置优生健康教育宣传栏。
（2）提供优生健康教育资料。
在县、乡计划生育技术服务机构的咨询台、候诊区、接诊室，以及人口学校与村计划生育服务室等场所，放置优生健康教育折页、健康教育处方、健康教育手册等资料。
孕前优生健康检查信息统计表
填报单位（盖章）： 村 合 名 计
月免费孕前优生健康检查信息统计表
填报日期： 生育夫妇 对数 婴儿健康状况 正 常 缺 陷 年 月 日 备 注 其中 妊娠结局 夫妇对数 通过审批（数）
告知书送达方式 高危人群状况 现孕夫妇 参加健康检 风险评估级别 查夫妇对数 一 般 高 危 入 户 电 话 短 信 其 他 转 治 怀 孕 对数
注：此表一式两份县、乡各存一份
填表人：
பைடு நூலகம்
注：此表一式两份县、乡各存一份
填表人：
年
填报单位（盖章）： 村 合 名 计
月免费孕前优生健康检查信息统计表
填报日期： 生育夫妇 对数 婴儿健康状况 正 常 缺 陷 年 月 日 备 注 其中 妊娠结局 夫妇对数 通过审批（数）
告知书送达方式 高危人群状况 现孕夫妇 参加健康检 风险评估类别 查夫妇对数 一 般 高 危 入 户 电 话 短 信 其 他 转 治 怀 孕 对数
国家河南省免费孕前优生健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明
国家河南省免费孕前优⽣健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明早孕及妊娠结局随访要求⼀、关于随访问题⼏点建议在评估完成以后三个⽉内应该完成第⼀次早孕随访，按实际情况填写随访记录和随访结论（未孕、已孕和失访）。
如果第⼀次随访时发现怀孕，随访结论填写已孕，完善随访记录，确认⽆误后勾选完成，点击保存即完成早孕随访；如果第⼀次随访时发现未怀孕，随访结论填写未孕，完善随访记录，确认⽆误后勾选完成，点击保存即完成第⼀次早孕随访，接下来的三个⽉内如果怀孕，填写同第⼀次怀孕随访记录，如果未孕，填写同第⼀次未孕随访记录，如果⼀直未孕每隔3个⽉要随访⼀次，评估完成后1年仍未怀孕，就终⽌随访。
如果失访，可以随时终⽌随访。
对已怀孕的妇⼥，早孕随访完成后，最多间隔3个⽉要进⾏⼀次妊娠结局随访，直⾄出现妊娠结局，终⽌随访。
系统在评估后7个⽉开始提⽰预期随访，超过⼀年就不能随访了，总之，早孕随访表最后⼀次的填写时间与评估建议告知书的间隔不超过1年，如果随访1年都未怀孕，则不填写妊娠结局表。
妊娠结局表的填写时间和早孕随访表怀的那次填写时间间隔不超过1年。
早孕随访记录表及妊娠结局记录表填写说明⼀、早孕随访是对参加免费孕前优⽣健康检查后怀孕的育龄妇⼥，记录其早孕期对各种⼲预的依从性，以及孕早期风险因素暴露的情况，最好在孕1-3⽉随访；⼆、早孕随访记录表填写说明；1、姓名、年龄、联系电话、家庭住址如实填写，其中联系电话、家庭住址可能与家庭档案中有所变动；2、随访机构:河南省⽅城县XX乡镇（街道）计划⽣育技术服务中⼼；3、末次⽉经为服务对象接受随访前的最后⼀次⽉经开始时间；4、末次⽉经时间是否准确：按照服务对象平时⽉经来潮的情况，如实填写；5、服⽤叶酸及开始时间如实填写；6、服⽤⽅法:每天坚持服⽤叶酸的选择“规律服⽤”,其他情况均选择“不规律服⽤”；7、是否进⾷⾁蛋类、是否厌⾷蔬菜、⼤夫有吸烟习惯是否戒烟、妇⼥本⼈有吸烟习惯是否戒烟、妇⼥本⼈有饮酒习惯是否戒酒，清根据对象具体情况如实填写；8、停经后是否接触下列有害因素，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“⼝”上划“√”（如选择“其他”清具体注明接触的有害因素种类）；9、停经后是否有下列症状或疾病，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“⼝”上划“√”（如选择“其他”清注明具体的症状或疾病）；10、停经后是否⽤过药物，请根据对象具体情况如实填写，如选择“是”清注明药物名称（如感冒清⽚）；11、确诊早孕机构，请根据对象确诊早孕的机构进⾏选择，如选择“其他机构”清注释，如选择“其他情况”请描述需要说明的事项；12、尿妊娠实验结果，请根据对象具体情况如实填写，不管是⾃⾏检查或者在机构检查；13、B超检查结果，请根据对象具体情况如实填写，如选择不能确定或者其他（即3、4项），请详细描述B超结果；14、对孕前优⽣健康检查的评价:服务对象本⼈对其所接受孕前优⽣健康检查的满意程度；15、随访⽇期：填写早孕随访的具体⽇期（公历）；16、随访者签名：填写早孕随访的医师姓名。
免费孕前优生健康检查项目工作实施细则（优秀范文5篇）
免费孕前优生健康检查项目工作实施细则（优秀范文5篇）第一篇：免费孕前优生健康检查项目工作实施细则**县免费孕前优生健康检查项目工作实施细则为了认真贯彻落实全省优生促进工程工作会议精神，有效推动我县出生缺陷一级预防工作全面深入开展，进一步提高全县出生人口素质，降低出生缺陷的发生率，切实做好我县优生促进工作，根据《国家人口计生委财政部关于开展国家免费孕前优生健康检查项目试点工作的通知》（国人口发 [2010]29号）精神，制定本《实施细则》。
第一章总则第一条为了提高出生人口素质，降低出生缺陷，把预防措施落实在怀孕之前，实现关口前移，关注民生、服务民生、改善民生，为家庭幸福创造条件，特制定本《细则》。
第二条凡涉及免费孕前检查的机构和人员应当遵守本细则。
第三条孕前检查费按100元每对夫妇的标准，由省、市财政分别配套20元，专项列支，专款专用，县财政配套60元。
第四条目标人群为我县符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇，包括流动人口计划怀孕夫妇。
2随访就诊时间；②高风险人群告知书由县站直接送交受检者本人签收，进行面对面优生咨询，指导进一步检查、治疗和转诊，并开展随访服务，进行优生指导。
第十条接受孕前检查的人员对检查结果持有异议的，可以申请到上级医疗部门检查，检查所需费用自理。
第十一条对孕前检查当事人免费孕检项目以外的疾病及异常情况，定点免费孕检单位不承担医疗责任。
第四章部门职责第十二条县人口计生局负责全县免费孕前检查的具体实施工作，按要求汇总考核定点单位免费孕检的具体实施工作和各镇（发展服务中心）宣传、组织工作。
第十三条县民政局负责利用婚姻登记的时机，对当事人进行广泛的宣传，使当事人充分认识到孕前检查对自己、对家庭、对社会的益处，增强当事人在计划怀孕之前主动接受孕前检查的意识。
第十四条县财政局要按照省、市工作要求将计划内孕前筛查所需的县级配套资金全额纳入县级财政预算，确保此项工作顺利开展。
计划内孕前筛查需100元，省、市财政分别配套20元，县财政配套60元。
01国家免费孕前优生健康检查项目管理信息系统框架和功能介绍
异常值错误
针对某些特定的指标进行异常值的分析
•正常活产结局孕周填报逻辑错误 •单胎妊娠者正常活产结局记录与不良妊娠结 局记录共存的逻辑错误 •收缩压与舒张压数据报反逻辑错误等
13
信息系统运行维护
• 外挂现象：通过其他系统非法导入数据
表现形式：导致错误数据和后台日志报错 影响：加大了系统负担，严重扰乱系统正常运行 监测手段 应对手段
线下可实现的质控指标（1）
经过数据的导出、整理、分析可用于数据质量控制的指标： 数据缺失率
用于评价档案 完整性的指标
线下可实现的质控指标（2）
数据真实性
通过访谈、电话调查的形式来比较采集的家庭档案信息和实际情况 的真实性。
数据准确性
参检家庭1年妊娠率 用于评价目标人群的准确性
分子：早孕随访表为已孕，且末次月经时间与评估日期间隔在-1月至+12月 之内的家庭档案数
随访管理系统
随访常规/即将逾期 提醒
妊娠结局 随访
早孕随访
出生缺陷
胎婴儿信息
建立/查看/完善 随访
早孕随访
妊娠结局 随访
否
是
出生缺陷儿
登记表
胎婴儿信息
出生缺陷儿 登记表
4
随访管理系统工作流程
•随访过程记录
2015/11/17
随访管理系统工作流程
•早孕、妊娠结局随访即将逾期提醒
管理流程
管理决策系统功能点
信息系统应用现况
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国家数据中心联系方式
咨询电话
010-62115671
咨询QQ
326628432 （信息系统操作和身份证读卡器使用咨询）
邮箱地址
yunqian@
国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案
如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息 将会得到严格保密。
对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前 优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。
夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日
妻子日期 年 月 日
服务人员签名： 日期 年—月—日
编号:
户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口
身份证号码
职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他
填写日期
国家人口和计划生育委员会编制
免费孕前优生健康检查
知情同意书
为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育 政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。
孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优 生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风 险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可为全面的 健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防 出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。
国家河南省免费孕前优生健康检查早孕及妊娠结局随访要求--建议--填表说明
早孕及妊娠结局随访要求一、关于随访问题几点建议在评估完成以后三个月内应该完成第一次早孕随访，按实际情况填写随访记录和随访结论（未孕、已孕和失访）。
如果第一次随访时发现怀孕，随访结论填写已孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成早孕随访；如果第一次随访时发现未怀孕，随访结论填写未孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成第一次早孕随访，接下来的三个月内如果怀孕，填写同第一次怀孕随访记录，如果未孕，填写同第一次未孕随访记录，如果一直未孕每隔3个月要随访一次，评估完成后1年仍未怀孕，就终止随访。
如果失访，可以随时终止随访。
对已怀孕的妇女，早孕随访完成后，最多间隔3个月要进行一次妊娠结局随访，直至出现妊娠结局，终止随访。
系统在评估后7个月开始提示预期随访，超过一年就不能随访了，总之，早孕随访表最后一次的填写时间与评估建议告知书的间隔不超过1年，如果随访1年都未怀孕，则不填写妊娠结局表。
妊娠结局表的填写时间和早孕随访表怀的那次填写时间间隔不超过1年。
早孕随访记录表及妊娠结局记录表填写说明一、早孕随访是对参加免费孕前优生健康检查后怀孕的育龄妇女，记录其早孕期对各种干预的依从性，以及孕早期风险因素暴露的情况，最好在孕1-3月随访；二、早孕随访记录表填写说明；1、姓名、年龄、联系电话、家庭住址如实填写，其中联系电话、家庭住址可能与家庭档案中有所变动；2、随访机构:河南省方城县XX乡镇（街道）计划生育技术服务中心；3、末次月经为服务对象接受随访前的最后一次月经开始时间；4、末次月经时间是否准确：按照服务对象平时月经来潮的情况，如实填写；5、服用叶酸及开始时间如实填写；6、服用方法:每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”,其他情况均选择“不规律服用”；7、是否进食肉蛋类、是否厌食蔬菜、大夫有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有饮酒习惯是否戒酒，清根据对象具体情况如实填写；8、停经后是否接触下列有害因素，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清具体注明接触的有害因素种类）；9、停经后是否有下列症状或疾病，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清注明具体的症状或疾病）；10、停经后是否用过药物，请根据对象具体情况如实填写，如选择“是”清注明药物名称（如感冒清片）；11、确诊早孕机构，请根据对象确诊早孕的机构进行选择，如选择“其他机构”清注释，如选择“其他情况”请描述需要说明的事项；12、尿妊娠实验结果，请根据对象具体情况如实填写，不管是自行检查或者在机构检查；13、B超检查结果，请根据对象具体情况如实填写，如选择不能确定或者其他（即3、4项），请详细描述B超结果；14、对孕前优生健康检查的评价:服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程度；15、随访日期：填写早孕随访的具体日期（公历）；16、随访者签名：填写早孕随访的医师姓名。