经开区基本医疗保险零星报销登记表
天津市基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销——门诊费用报销指南
主项编码00203600600Y 子项编码002036006001基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销——门诊费用报销【设定依据】1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第8条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
2.《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令49号）第6条市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。
第18条参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
3.《市人力社保局关于印发天津市实施城乡居民基本医疗保险若干意见经办管理办法的通知》（津人社局（2015）7号）第十六条参保患者因病就医时，因故发生的垫付医药费用，按照下列程序进行申报报销。
【申请条件】申请人按规定在本市参保，按要求备齐申请材料后即可申报。
【办理渠道办理流程】1、在用人单位参加我市职工基本医疗保险的参保人。
由单位将职工申报的垫付医疗费所需材料分类归集、粘贴，申报至参保地所属医保分中心（市属公务员垫付医疗费申报至市医疗保险基金结算中心），也可登录单位网厅办理，上传成功后将垫付医疗费材料申报至参保地所属医保分中心。
医保分中心审核、市级部门核准后，将报销款从统筹基金中拨付用人单位或参保人账户银行，由银行将报销款划转用人单位或参保人账户。
2、灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险的参保人（简称个人缴费）。
个人缴费参保人将本人申报垫付医疗费材料分类归集、粘贴，交由相应受理单位申报至所属医保分中心。
医保分中心接收申报材料进行审核、市级部门核准后，将报销款从统筹基金中拨付受理单位或参保人账户银行，由银行将报销款划转受理单位或参保人账户。
3、实行社会化管理的国有企业退休职工。
报销登记表格模板
报销登记表格模板一、基本信息序号：报销单据的唯一编号，格式为“YYYYMMDD-XXXX”。
报销人姓名：填写报销人的全名。
部门：报销人所在的部门或团队。
联系电话：报销人的联系电话，用于核对信息。
报销日期：填写实际报销日期。
二、费用明细1.交通费出发地：出发地的具体地址或地点。
目的地：目的地的具体地址或地点。
交通方式：如飞机、火车、汽车等。
车票/机票号：实际使用的车票或机票号码。
时间：出行日期和时间。
金额：交通费用总金额。
备注：其他需要说明的情况。
2.住宿费住宿地点：住宿的酒店或旅馆名称及地址。
入住日期：入住的日期。
离店日期：离店的日期。
住宿天数：实际住宿的天数。
金额：住宿费用总金额。
备注：其他需要说明的情况。
3.餐饮费餐饮地点：就餐的餐厅或食堂名称及地址。
消费日期：实际就餐的日期。
金额：餐饮费用总金额。
备注：其他需要说明的情况。
4.其他费用费用项目：详细描述费用的用途或名称。
金额：实际产生的费用总金额。
备注：其他需要说明的情况。
三、报销审批流程1.报销人填写此表格，并粘贴相关发票。
2.报销人将此表格交至所在部门负责人审批，并由部门负责人签字确认。
3.报销人将此表格交至财务部门，由财务部门进行复核及审批。
4.审批通过后，财务部门将报销款项打入报销人指定的银行账户。
5.财务部门需将审批结果通知报销人，如有未通过审批的单据需告知原因。
6.报销人在收到款项后需向财务部门提供收据，并由财务部门存档。
7.此表格一式两份，报销人一份，财务部门一份，以备核查。
8.请在规定的时间内进行报销，过期将不予受理。
9.在填写此表格时需如实申报，如有虚假将追究法律责任。
10.其他需要补充的信息可在此处填写，如无其他信息可在此栏注明“无”。
11.本表格最终解释权归公司所有。
四、汇总信息总金额：（交通费+住宿费+餐饮费+其他费用）的总金额。
支付方式：（现金/银行转账）请根据实际情况选择。
基本医疗保险单位参保信息登记表 (样表)
单位名称
巴中市XXXXXX
现统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
原统一社会
信用代码
9510XXXXXXXXXXXXXXXXX
通讯地址
XX市XX区XX街XX号
单位性质
☑行政机关 □事业 □企业 □其他__________
单位（盖章）
XX年 XX月 XX 日
经办机构
意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（ ）
经办人签字： 经办机构（盖பைடு நூலகம்） 年 月 日
经审核，申报单位不符合以下登记办理条件：
□暂停登记 □注销登记
□拆分 □合并 □分立
法定代表人
姓名
XXX
联系电话
1XXXXXXXXXX
身份证件号码
513XXXXXXXXXXXXXXX
开户银行
XX银行XX支行
户名
巴中市XXXXXX
银行账号
XXXXXXXXXXXXX
经办人员
姓名
XXX
所在部门
XXX
手机
号码
1XXXXXXXXXX
联系电话
0827-5XXXXXX
参保
险种
☑职工基本医疗保险 ☑生育保险
☑补充医疗保险 □其他（___________）
参保起始时间
XX年XX月XX号
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
财政拨款/自收自支
主管部门
XX局
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）各区（县）劳动保障局、各有关单位：为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
二OO六年七月二十五日南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2022］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。
第一条参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。
社会医疗保险零星医疗费报销
社会医疗保险零星医疗费报销一、报销范围（一）符合政策规定异地就医范围的基本医疗费用；（二）因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用；（三）参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。
二、所需资料（一）基本资料1.社会医疗保险凭证（社会保障卡或医保卡）正、反面复印件；2.财税部门印制的医疗费用收据或发票原件（背面须有参保人或家属签名，并加盖医疗机构收费业务专用章）；3.医疗费用开支明细汇总清单（需含有参保人基本信息、就诊医疗机构信息、项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等），加盖医疗机构收费业务专用章；4.不同就医类型的基本资料（1）办理住院医疗费用报销的，应提供疾病诊断证明材料、出院小结、病历首页（或入院记录）等住院病历复印件（需加盖医疗机构病历档案管理专用章或住院业务专用章）；（2）办理急诊留观医疗费用报销的，应提供急诊留观病历复印件（需提供原件校验）；（3）办理普通门（急）诊费用报销的，应提供门诊病历封面及当次费用病历记录页复印件（提供原件校验）；（4）办理居民医保产前门诊检查费用报销的，应提供产前门诊检查病历封面及当次费用病历记录页复印件，或提供《广州市孕产妇保健系统管理手册》封面及当次就诊记录页复印件；（5）办理门特（急诊留观除外）、门慢费用报销的，应提供已申请相应待遇的证明材料复印件。
※办理业务时，需提供以下身份证明材料查验：（a）单位经办人办理本单位报销业务，需出示单位介绍信，同时携带经办人身份证原件备查；（b）个人办理报销业务，需出示本人身份证原件；如委托他人办理的，需出示委托人身份证原件或复印件及经办人身份证原件；（二）专项资料（三）其他根据医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而提供相应材料。
三、办理流程四、办理时限参保人提交资料齐全，且无其他特殊情况的，于受理后30个工作日内通过协议银行进行拨付。
吉林省医保零星报销政策流程
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(完整版)医疗报销申请表
(完整版)医疗报销申请表医疗报销申请表
个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 身份证号：[填写您的身份证号码]
- 手机号码：[填写您的手机号码]
- 邮箱：[填写您的邮箱地址]
医疗信息
- 就诊日期：[填写您的就诊日期]
- 就诊医院：[填写您就诊的医院名称]
- 就诊科室：[填写您就诊的科室名称]
- 就诊医生：[填写您就诊的医生姓名]
费用明细
信息
- 号码：[填写号码]
- 日期：[填写日期]
- 抬头：[填写抬头]
相关附件
- 医疗复印件：[上传复印件]
- 费用明细单：[上传费用明细单]
- 其他相关证明文件：[上传其他相关证明文件] 申请原因
[填写申请报销的原因和详细说明]
申请人签名
- 签名：[填写申请人签名]
- 日期：[填写日期]
以上信息真实有效，如有虚假，承担相应法律责任。
请将填写好的申请表和相关附件提交至指定部门。
祝您身体健康！。
基本医疗保险费用报销单5
基本医疗保险费用报销单
单位编号：10000001 医疗方式：紧急抢救自动流水号：2015101630003
操作人：付款单位（签章）：拨付日期：
.
基本医疗保险费用报销单
单位编号：10000001 医疗方式：急诊自动流水号：2015101630005
操作人：付款单位（签章）：拨付日期：
操作步骤：
社保支付>医疗支付子系统>人员管理>医疗登记(选择职员后方的登记)>填写信息后点击确定
报销审批>选择该职员后的操作按钮>点击职员姓名（选择医疗登记业务和医疗费用录入下方的每个选项进行填充和确认以及审批工作）拨付管理>拨付业务管理，选择之前业务流程中默认的银行进行操作>统计应拨付
单据管理>选择和之前操作一致的银行进行操作>查看并确认单据
综合管理>选择该企业点击操作.>点击企业名称>报销单据情况>已确认单据>查看单据。
报销明细表(简化版)
报销明细表(简化版)
以下是报销明细表的简化版模板，用于记录和汇总报销事项和
相关费用的详细信息。
请按照以下格式填写报销明细表，并确保提
供准确的信息。
报销明细
说明
- 日期：填写发生报销事项的日期；
- 事项：简要描述报销事项，例如交通费、餐费、办公用品等；
- 描述：提供有关报销事项的详细说明，例如行程、购买物品
的具体细节等；
- 金额：填写报销事项的具体金额，且需提供支持材料。
注意事项
- 确保填写每个报销事项的具体日期、事项名称、描述和金额；
- 报销事项的描述应该足够详细，以便审核人员了解报销的背
景和目的；
- 报销金额应根据提供的支持材料准确填写；
- 如有需要，请附上相关的支持材料，如、收据等。
请确保填写的信息准确无误，以便报销事项的顺利处理和审核。
如有任何疑问或需要进一步协助，请随时与我联系。
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表
单位名称（盖章）：费用类别：1、住院2、门特3、门慢4、抢救
填报日期（10）：单位经办人（11）：审核人（12）：
一、填表说明：1、此表一式二联，由参保单位填写后与申报费用一起交市医保中心；2、单位名称：参保单位填写本单位名称并签章；
3、费用类别：参保单位根据申报费用性质在四个选项中选择一项并打“√”（每张表格只能申报一项费用）；
4、（1）—（8）：参保单位根据申报人员基本情况和费用内容逐项填写；
5、（10）、（11）：单位经办人员根据填表时间填写并签名或签章；
6、（9）、（12）：医保中心相关部门根据有关情况填写并签章；
二、费用受理部门：零星报销科电话：86590793；费用复核部门：复核科电话：86590771；费用支付部门：计划财务科电话：86590792
南京市医疗保险结算管理中心。
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西安经济技术开发区基本医疗保险
零星报销登记表
No
医保编号：参保人姓名：性别：
身份证号码：电话：
单位名称：
就诊医院：
入院时间：出院时间：
出院诊断：
票据金额：
票据明细：
床位费：化验费：西药费：特殊材料：
诊查费：治疗费：中成药：护理费：
手术费：中草药：其他：检查费：
血费：
参保单位经办人：电话：申报日期：
盖章：
填表说明：
本表由参保单位经办人员填写，适用于因客观原因未能在定点医疗机构挂账结算的费用申报，须在治疗结束后90日内申报（逾期不受理申报），并同时提供以下资料：
⑴参保人身份证复印件；
⑵医疗票据、费用汇总清单、医疗诊断证明书（医院盖章）；
⑶住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱的复印件（医院盖章）；
⑷异地就医的，本表格不适用，请填写《临时外出人员就医审批表》并按该表填表说明准备申报材料。
咨询电话：（029）12333
西安经济技术开发区社会保障基金管理中心。