中医问诊单(全面实用)
中医问诊单
问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医常用问诊文档
改良十问诊单(以下问项每个问话必须回答,无论有否异常,每个字都不能漏,问不到处自己补充，要求尽量详细。
陈述必须是近期情况，除了病史项之外)姓名：性别：年龄：联系电话：病情主述（病名及主要症状）：细节问诊：一、问寒热:1.发冷?发热,或又发冷又发热?2.畏寒还是畏热,喜饮凉还是热?3.寒热有否局部差异?如手心热脚泠,胸热小腹泠；身体上下、左右冷热不均等....4。
发泠或热有否时间特性,如午后,夜间,早上......二问汗:1。
易汗?不易?稍动即汗?饿时自汗乏力?饭时多汗?感觉出冷汗还是热汗？2。
汗出有否局部性,如脚,头,背,面,。
3。
有否时间特性,如午后,夜晚,傍晚.....三问头身:1.额头,太阳穴或侧头,后脑,头顶何不适?痛?紧?胀?沉?刺痛?游走性痛?时冒凉风的痛?咽喉痛否或不适否如何不适？2．咳嗽，或偶尔咳？轻咳？或欲咳的感觉否？3．痰白？痰黄？痰稀清？痰粘白？4。
胸何不适?闷?痛?痛连背心?胸膈中央?5.肋胁胀?闷痛?刺痛?6.腰何不适,?酸?累?刺痛?7.腿软?....或何不适8.眩晕,恶心,痰,心悸,呼吸浅弱？呼吸欲断时不时须大口呼吸否,或呼吸的其他情况?四问二便:1.大便软溏不成形,软而成形，或硬难解，或软溏却粘腻难解,日次数,色黄赤，色暗黑？2.小便淡,清,黄,频,淋漓不净,涩痛,夜尿几回，或尿等待即早起等一会才解得出？小便无力，膀胱胀满？五问饮食胃口消化六问腹内:1.硬堵,肠鸣咕噜叫,膀胱胀?下沉坠胀,痔疮痛?出血?七问耳鸣耳聋八问:渴?多饮?少饮?渴而不欲饮?1.口感:口中自生苦,酸,咸,辣,甜,涩,腥味。
2.口腔异味？口臭?唇干掉皮?九述病史,现在所有病名,不得隐瞒疏漏十问精神,乏倦,昏沉,嗜睡,郁闷,烦躁,睡眠质量另问女:1.月经迟,前,量,色,块,经前痛,经时痛,经后痛2.白带清?黄?白?多?无?请附每分钟脉搏数,舌及面部高清晰照片。
中医问诊单
中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
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出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。
数一下脉搏次数。
感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：。
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一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片。
中医问诊单
中医问诊单注意；务必详细填写，越详细越好，提供舌像，以利于医生诊断！一：你的出生年月日（公历）2、性别3、姓名（或网名）4:身高，体重？二：以前得过的疾病或症状？(比如：高血压\心脏病等) 不良嗜好？饮食起居习惯？是否有家族病史？三：现在最主要的症状及发病的详细状况？四：持续多长时间？五：加重或缓解病情的因素比如：阴天，生气，运动，喝酒等。
六：伴随哪些症状？七：面部气色？八：舌质、舌苔、舌体大小？提供舌的图片（清晰度要高自然光线）皮肤病患提供病变处图片，务必清晰！九：脉象（轻摸就能摸到还是用力摸才能摸到？b、脉搏是跳的快还是慢？一呼一吸之间跳5次为正常。
（一分钟多少次？）c、脉搏跳的是有力还是无力？脉搏粗大还是细小？）十：出汗吗？晚上出？还是白天出？或者不分白日黑夜都出？或者不出汗？或者稍微运动即大汗淋漓？十一：渴饮正常渴不欲饮渴欲热饮渴而少饮渴欲凉饮十二：饥食知饥欲食不知饥食饥不欲食食不知味食后腹胀食后即吐易饥多食十三：全身或者局部怕冷还是怕热？怕风吗？口苦口干吗？时有恶心吗？心烦吗？下面括号内选项符合自己的留下，不符合的删除！十四：小便（颜色、黄，还是白？量多吗？次数频、气味，是否通畅，是否夹杂质，伴随症状）十五：大便（干结如羊粪，还是稀溏，次数、气味，伴随症状）十六：其他异常（精神、情绪、睡眠、头、五官、脖颈、胸部、胃脘、腹部、下阴、四肢、皮肤）十七：女生回答；月经（先期、后期、先后不定期、多、少、暗、红、淡、血块、痛经、崩漏。
伴随症状，末次月经时间）十八：女生回答；带下（有、无、多、少、白、黄、腥、臭。
）十九：经医院检查结果，治疗经过和方法？二十；睡眠如何？多梦易醒？难以入睡？恐惧易惊？。
中医问诊单1
中医问诊单（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）一、基本情况性别：年龄：职业：A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
○平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（五）二便情况1、大便：○大便每天一次。
○大便每天二次。
○大便每天二次以上。
○大便二天一次。
○大便三天一次。
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六經辨證問診單v1.0⼀一、基本情况姓名:____________性别:____________年年龄:____________职业:____________出⽣生地:__________现居住地:________⼆二、基本体质身⾼高: ____厘⽶米。
体重: ____公⽄斤。
⼀一分钟⼼心跳:____次。
⾎血压：低压____⾼高压____没准数的选⼀一个:•⾼高⾎血压•低⾎血压•正常•不不知道（⼀一）现在的最痛苦、最明显的主要症状是什什么？有⽆无其它伴随证状？__________________（⼆二）最初是如何引起的？患病多⻓长时间了了？__________________（三）以前得过什什么病？做过那些治疗？有⽆无住院史、家族史、⼿手术史？__________________三、详细问诊病情（⼀一）身体感觉的寒热情况。
•恶寒：虽近⽕火、加⾐衣被不不能缓其寒。
•畏寒：近⽕火、加⾐衣被可缓其寒。
•恶⻛风：吹⻛风就很不不舒服。
•夏天特别怕冷。
•冬天特别怕冷。
•冬季睡时双⾜足不不暖（睡前需热⽔水泡脚后可慢慢转暖）。
•冬季睡时整夜双⾜足不不暖（需厚被或电热器器）。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：_________________（⼆二）发热情况：•体温升⾼高⾄至__摄⽒氏度。
•体温不不⾼高⾃自觉热感。
•午后或⼊入夜⾃自觉热感。
•发热下午为甚。
•五⼼心烦热。
•夏天特别怕热。
•夏天不不怕热。
•寒热往来。
•⾼高热不不退。
•低热持续。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）汗出情况•平时易易汗出，活动后尤甚。
•平时不不出汗。
•睡时汗出。
•醒后汗出。
•但头汗出。
•⼿手⾜足⼼心汗出。
•半身汗出（哪半身，上下？左右？）•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（四）疼痛情况：A.疼痛的性质：•胀痛。
•刺刺痛。
•冷痛。
•灼痛。
•坐矮椅久了了左下腹隐痛。
•绞痛。
•重痛。
•空痛。
•酸痛。
•固定痛。
•⾛走窜痛。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________B.疼痛的部位：•头顶。
•头左侧。
•头右侧。
•前额部。
•头后部。
•胸⻣骨后痛。
•左肋肋痛。
•右肋肋痛。
•双肋肋痛。
•上腹部（左，中，右）。
•左下腹部（左，中，右）。
•腰（左，中，右，双）•四肢关节（注明哪⼀一个）。
•浑身痛请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （五）⿐鼻⼦子与呼吸•⿐鼻塞•流清涕•流浊涕•⿐鼻息热，烫•呼吸憋闷•喘请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （六）咳嗽•咳嗽剧烈烈•躺下咳的更更厉害•偶尔咳嗽•不不咳嗽•咳清痰，⽩白泡泡痰•咳⻩黄脓浊痰•咽咽中阻塞感•咽咽请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （七）浮肿•⾯面部浮肿•四肢浮肿•下肢浮肿•肿处按下不不会很快弹起•肿处按下很快弹起请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼋八）胃部感觉•胃痛•胃胀•反酸•打嗝•喜按•不不喜按•胃部感觉有跳动请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（九）腹部感觉•腹痛（按下会痛）•腹痛（按下不不痛）•腹痛（按下减轻）•腹胀•⼩小腹疼痛•⼩小腹隐痛•腹部软如棉花•腹部硬如⽊木板•⼩小腹感觉有跳动，有时跳动会上冲请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼗十）头部及眼睛•头晕⽬目眩•视物模糊•眼睛⼲干涩•眼睛疼痛请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼗十⼀一）近⼀一个⽉月体重变化•明显变重，增重超过5⽄斤•明显变轻，减重超过5⽄斤•⽆无明显变化（上下3⽄斤的范围）（⼗十⼆二）⾯面⾊色•发红•多油•发⻩黄•发黯•正常请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ 四、饮⻝⾷食、⼝口味情况（⼀一）饮⻝⾷食：•⻝⾷食欲⼀一般•⻝⾷食欲不不振•⻝⾷食欲较好•⻝⾷食欲旺盛•吃得多还容易易饿•想吃但吃不不下•喜清稀饮⻝⾷食•喜⼲干躁饮⻝⾷食•饮⻝⾷食喜甜•饮⻝⾷食喜咸•饮⻝⾷食喜酸•饮⻝⾷食喜辣•饮⻝⾷食喜温热•饮⻝⾷食喜冷、凉请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）⼝口味：•⼝口淡乏味•⼝口苦（晨起⼝口苦）（夜半⼝口苦）（全天⼝口苦）•⼝口甜•⼝口咸请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）⼝口渴：•⼝口渴饮⽔水较多•⼝口渴但不不欲饮⽔水•⼝口渴饮⽔水多⽽而不不解渴•⼝口渴饮⽔水多反⽽而更更渴•⼝口渴喜冷饮•⼝口渴喜热饮请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （四）⼝口感：•⼝口粘腻•⼝口⼲干•偶⽽而咽咽喉⼲干躁•咽咽喉⼲干躁明显•夜半时咽咽⼲干•嘴唇⼲干燥请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （五）呕吐•恶⼼心想吐•早上刷⽛牙有呕吐感•吐后渴•吐后不不渴五、⼆二便便情况(⼀一)⼤大便便：•⼤大便便每天⼀一次。
•⼤大便便每天⼆二次。
•⼤大便便每天⼆二次以上。
•⼤大便便⼆二天⼀一次。
•⼤大便便三天⼀一次。
•⼤大便便4---10天⼀一次。
•⼤大便便偏⼲干。
•⼤大便便稀溏或完⾕谷不不便便，排解迅速•⼤大便便排解正常•⼤大便便排解困难•⼤大便便排解粘腻、不不爽、下坠•⼤大便便时肛⻔门灼热，灼烧感•⼤大便便颜⾊色（⻩黄，⿊黑，⽩白，⻘青，便便⾎血）•腹泻•放屁多•放屁臭臭•⼤大便便很臭臭请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）⼩小便便：•⼩小便便清淡•⼩小便便⾊色⻩黄•⼩小便便不不畅•喝喝完⽔水后很快就想⼩小便便•⼩小便便淋淋漓不不尽，刚解完不不久⼜又想再解•⽆无夜起⼩小便便。
•夜起⼩小便便⼀一次•夜起⼩小便便⼆二次•夜起⼩小便便⼆二次以上•⼩小便便时涩痛或余沥不不尽•正常（⼀一天五到⼋八次）请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________六、睡眠情况：（⼀一）失眠：•病⼈人不不宜⼊入睡•睡后易易醒，醒后再难⼊入睡•醒后能迅速再次⼊入睡•时时惊醒•⽆无梦•少梦（偶⽽而做梦、醒后记不不清楚）•多梦（梦寐纷纭）•恶梦（有时会从梦中惊醒）•梦话•磨⽛牙•流⼝口⽔水•打呼噜请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________（⼆二）晨醒后：•精⼒力力充沛。
•早晨醒后意犹未尽还想多躺⼀一会⼉儿请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）嗜睡：•困倦易易睡•朦胧不不清醒•饭后神疲困倦易易睡请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （四）精神状态•精神疲倦•⽩白天犯困•午后犯困•饭后犯困请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ 七、劳逸，情志情况：（⼀一）劳逸：•身体消瘦。
•身体肥胖。
•容易易疲劳。
•困倦乏⼒力力。
•腰膝酸软。
•动则⽓气喘（上楼或跑步时）。
•平时不不爱活动。
•喜欢坐着或躺着。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）情志：•⾃自制⼒力力强，遇事理理智、冷静•⾃自制⼒力力差，遇事冲动、易易怒怒•性格外向，乐观开朗•性格内向，抑郁、多愁善感•爱叹息则舒。
请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （三）⼼心烦•是•否（四）健忘•是•否请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （五）情绪变化•易易怒怒•烦躁•抑郁•焦虑•易易受惊吓请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ ⼋八、⽉月经带下情况：（⼀一）⽉月经：•⽉月经时间每⽉月准时⽽而⾄至•⽉月经时间提前（7天以上）•⽉月经时间推后（7天以上）•⽉月经先后不不定•⽉月经量量正常•⽉月经量量偏少•⽉月经量量偏多•⽉月经淋淋漓不不尽，断断续续•⽉月经颜⾊色淡红•⽉月经颜⾊色鲜红•⽉月经颜⾊色污黯•⽉月经颜⾊色呈⿊黑⾊色•⽉月经有紫⿊黑⾊色块状物•⽉月经前3---5天胸肋肋胀痛•⽉月经前3---5天⼩小腹胀痛•⽉月经痛•⽉月经时⻓长请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ （⼆二）带下：•带下⾊色⽩白、量量多、质清稀、⽆无臭臭味•带下⾊色⻩黄、量量多、质粘稠、味臭臭秽•带下⾊色红粘稠或红⽩白相间、微有臭臭味请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ 九、⾆舌诊情况（⼀一）⾆舌体：•⾆舌体正常。
•⾆舌体瘦⼩小。
•⾆舌体胖⼤大或满⼝口有⻮齿痕（⼆二）⾆舌质：•⾆舌质正常。
•⾆舌质淡。
•⾆舌质红。
•⾆舌⻘青紫。
•⾆舌绛红。
•⾆舌尖红。
•⾆舌边尖红。
（三）⾆舌苔：•⾆舌苔薄•⾆舌苔厚•⽆无⾆舌苔•花剥苔•⾆舌苔⽩白•⾆舌苔⻩黄•⾆舌苔灰•⾆舌苔⿊黑•⾆舌苔⽔水滑•⾆舌苔⼲干燥•⾆舌苔腐腻请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________ ⼗十、发病规律律情况：（⼀一）病情⽆无规律律•是•否（⼆二）规律律情况•病情冬季加重•病情冬季减轻•病情夏季加重•病情夏季减轻。
•病情下午加重•病情夜晚加重•病情遇热加重•病情热冷加重•病情活动后加重•病情活动后减轻•病情休息后加重•病情休息后减轻•病情饮酒后加重•病情饮酒后减轻•病情与情绪有明显关系•其他规律律情况⾃自⾏行行写明请填写您具有的选项或者增加特别的描述：__________________。